Методы обследования пациента

Существуют следующие методы обследования: субъек­тивный, объективный и дополнительные методы обследо­вания для определения потребностей пациента в уходе.

1. Сбор необходимой информации:

а) общих сведений о пациенте (фамилия, имя, отче­ ство, возраст), субъективных данных: жалоб в на­ стоящее время как физиологических, психологи­ ческих, так и социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с из­ менением состояния здоровья или изменением тече­ ния заболевания;

б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе­ ние пациента в постели, состояние кожных покровов,

147

температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, ес­тественные отправления и другие данные; в) оценка психосоциальной ситуации, в которой нахо­дится пациент:

• оцениваются социально-экономические данные, оп­ ределяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, рели­ гия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т.д.;
• оценивается медицинской сестрой наблюдаемое по­ ведение, динамика эмоциональной сферы.

Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из стационара.

2. Анализ собранной информации. Целью анализа яв­ляется определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе (независим, ча­стично зависим, зависим от окружения, медицинских ра­ботников).

При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, на­выков опроса, наблюдения, оценки состояния, умения до­кументировать данные обследования пациента обследова­ние, как правило, является успешным.

II этап — сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое на­звание: постановка сестринских диагнозов. Анализ полу­ченной информации является основанием для формулиро­вания проблем пациента существующих (настоящих, яв­ных) или потенциальных (скрытых, которые могут по­явиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный ди­агноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухуд­шающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогаю­щих ей принимать ответственное решение, — выявление проблем пациента, или постановка сестринских диагно­зов. Процесс составления сестринского диагноза очень ва­жен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациен­та и причинами, их вызывающими.

Сестринский диагноз — это состояние здоровья паци­ента (нынешнее и потенциальное), установленное в резуль­тате проведенного сестринского обследования и требую­щее вмешательства со стороны сестры.

Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обу­словлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. На­пример:

1. Тревога, связанная с беспокойством пациента по по­ воду предстоящей операции.
2. Риск развития пролежней, обусловленный длитель­ ной иммобилизацией.

3. Нарушение функции опорожнения кишечника: за­ пор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.

Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999 г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) — это профессиональный информаци­онный инструмент, необходимый для стандартизации про­фессионального языка медсестер, создания единого ин­формационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кад­ров и т.д.

В контексте МКСП под сестринским диагнозом пони­мают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, пред­ставляющим объект сестринских вмешательств.

Недостатками этих документов являются сложность язы­ка, особенности культуры, неоднозначность понятий и другое.

III этап — определение целей сестринского вмешатель­ ства, т.е. определение вместе с пациентом желаемых ре­ зультатов ухода.

В некоторых моделях сестринского дела этот этап но­сит название планирование.

Под планированием надо понимать процесс формирова­ния целей (то есть желаемых результатов ухода) и планиро­вания сестринских вмешательств, необходимых для дости­жения этих целей. Планирование работы медсестры по удов­летворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.

IV этап — планирование объема сестринских вмеша­ тельств и реализация (выполнение) плаца сестринских

■ вмешательств (ухода).

В моделях, где планирование относится к третьему эта­пу, четвертым этапом является реализация плана. Планирование включает в себя:

1. Определение типов сестринских вмешательств.
2. Обсуждение с пациентом плана ухода.
3. Знакомство других с планом ухода. Реализация — это:

1. Выполнение плана ухода в установленные сроки.
2. Координация сестринских услуг в соответствии с со­ гласованным планом.
3. Координирование ухода с учетом любого предостав­ ляемого, но не запланированного ухода или запла­ нированного, но не предоставляемого ухода.

V этап — оценка результатов (итоговая оценка сест­ ринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

V этап — включает в себя:

1. Сравнение достигнутого результата с запланированным.
2. Оценку эффективности запланированного вмешатель­ ства.
3. Дальнейшую оценку и планирование, если желае­ мые результаты не достигнуты.
4. Критический анализ всех этапов сестринского про­ цесса и внесение необходимых поправок.

Информация, полученная при оценке результатов ухо­да, должна лечь в основу необходимых изменений, после­дующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Документация всех этапов сестринского процесса осу­ществляется в сестринской карте наблюдения за состоя­нием здоровья пациента и известна как сестринская исто­рия состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В на­стоящее время только разрабатывается сестринская доку­ментация.

 

Первый этап сестринского процесса-, субъективное сестринское обследование Сбор информации

Сбор информации очень важен и должен осуществлять­ся в соответствии с такой структурой, которая описывает­ся в модели сестринского дела, рекомендованной Европей­ским Региональным бюро ВОЗ для сестер, планирующих использовать сестринский процесс.

Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.

Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать разными способами и из различных источни­ков: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмот­ров, диагностических тестов. Организация информаци­онной базы начинается со сбора субъективной информа­ции путем опроса пациента, в процессе которого медсест­ра получает представление о физическом, психологиче­ском, социальном, эмоциональном, интеллектуальном и духовном состоянии пациента, его особенностях. Наблю­дая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская се­стра может определить, соответствует ли рассказ пациен­та о себе данным, полученным в результате наблюдения. В процессе сбора информации медсестра использует факто­ры, способствующие общению (обстановка, время беседы манера говорить и т.д.), которые помогут установить чув­ство доверия и конфиденциальные отношения. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный тера­певтический эффект.

Содержание субъективной информации:

• общие сведения о пациенте;
• расспрос пациента, информация о пациенте;
• жалобы пациента в настоящее время;
• история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнез;
• описание боли: локализация, характер, интенсив­ ность, длительность, реакция на боль, шкала боли.

3.3. Первый этап сестринского процесса.-объективное сестринское обследование

Медицинская сестра получает информацию с помощью органов чувств (зрения, слуха, обоняния, восприятия ка­санием), инструментальных и лабораторных методов ис­следования.

Содержание объективной информации:

■ осмотр пациента: общий — грудной клетки, тулови­ ща, живота, затем — детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечно­ сти, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волося­ ной покров;

• физические данные: рост, масса тела, отеки (локали­ зация);
• выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, тре­ вожное, спокойное, безразличное и другое;

ш состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие рас­стройства сознания — галлюцинации, бред, подавлен­ность, апатия, депрессия;

152

• положение пациента: активное, пассивное, вынужденное;
• состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расче­ сы, кровоподтеки (локализация), отечность или пастоз- ность, атрофия, бледность, гиперемия (покраснение), цианоз (синюыгаость), периферический цианоз (акроциа- ноз), желтушность (иктеричность), сухость, шелушение, пигментация и другое;
• костно-мышечная система: деформация скелета, суста­ вов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повы­ шен, понижен);
• температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);
• дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания (ритм, глубина, тип), тип (грудной, брюшной, смешан­ ный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхно­ стное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, рит­ мичное, углубленное), в норме (16—18 дыхательных дви­ жений в 1 мин, поверхностное, ритмичное);
• АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;
• пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики, брадикардия, та­ хикардия, аритмия, в норме;
• естественные отправления: мочевыделение (частота, ко­ личество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, моче­ приемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);
• органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);
• память: сохранена, нарушена;
• использование резервов: очки, линзы, слуховой аппа­ рат, съемные зубные протезы;
• сон: потребность спать днем;
• способность к передвижению: самостоятельно, при по­ мощи посторонних и другое;
• способность есть, пить: аппетит, нарушение процесса жевания, тошнота, рвота.

/5J

Оценка психосоциального состояния пациента:

• описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства;
• собираются социально-экономические данные;
• факторы риска;
• проводится оценка потребностей пациента, опреде­ ляются нарушенные потребности.

При проведении психологической беседы следует при­держиваться принципа уважения личности пациента, из­бегать каких-либо оценочных суждений, принимать паци­ента и его проблему такими, какие они есть, гарантиро­вать конфиденциальность полученной информации, тер­пеливо его выслушать.

Наблюдение за состоянием пациента

Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу.

Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на следующие моменты:

• состояние сознания;
• положение пациента в постели;
• выражение лица;
• цвет кожных покровов и видимых слизистых;
• состояние органов кровообращения и дыхания;
• функцию органов выделения, стул.

Состояние сознания

1. Ясное сознание — пациент отвечает на вопросы бы­ стро и конкретно.
2. Спутанное сознание — пациент отвечает на вопро­ сы правильно, но с опозданием.
3. Ступор — состояние оглушения, оцепенения; на воп­ росы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
4. Сопор — патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

154

1. Кома — полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувстви­ тельности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности.
2. Бред и галлюцинации — могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболе­ вания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспа­ ление легких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента. Различают;

а лицо Гиппократа — при перитоните («острый жи­вот»). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;

■ одутловатое лицо при заболеваниях почек и других болезнях — лицо отечное, бледное;

а лихорадочное лицо при высокой температуре — блеск глаз, гиперемия лица;

• митральный «румянец» — цианотичные щеки на бледном лице;
• пучеглазие, дрожание век — при гипертиреозе и

другом;

■ безучастность, страдание, тревога, страх, болезнен­ ное выражение лица и другое.

Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана доложить врачу.

123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: