Сердечно-сосудистая система

Ая кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой – проф. Макаревич А. Э.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Черепко Александр Иванович

Клинический диагноз:

Основной: ХРБС: сочетанный порок аортального клапана без чёткого преобладания. Ишемическая болезнь сердца: АКС, НIIA. Артериальная гипертензия, ст.2, риск 3.

Осложнения: Аневризматическое расширение восходящего отдела аорты.

Сопутствующий: Хронический гастродуоденит. Хронический калькулёзный пиелонефрит.

 

 

Куратор: Кульбеда Дмитрий Сергеевич, 407 группа, лечебный факультет

Преподаватель: к.м.н., доц. Михневич Э.А.

Время курации: 25.09.09-02.10.09

 

 

Минск 2009

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

Ф.И.О.больного: Черепко Александр Иванович

Возраст: родился 12. 08. 1953г., 56 лет

Семейное положение: женат

Место работы, профессия: государственное предприятие "Горавтомост", дорожный рабочий

Адрес: г.Минск, ул. Розы Люксембург 173/75

Дата поступления в клинику: 21.09.09

Дата выписки: 02.10.09

Число проведенных в клинике койко-дней: 12

Исход болезни: улучшение

Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: ХРБС, сочетанный порок аортального клапана с преобладанием стеноза; аневризматическое расширение восходящего отдела аорты; ИБС,АКС, риск 4, НIIA.

Диагноз при поступлении: ХРБС, комбинированный митрально-аортальный порок, НIIA.

Клинический диагноз:

Основной: хроническая ревматическая болезнь сердца,сочетанный порок аортального клапана без чёткого преобладания. Ишемическая болезнь сердца: АКС, риск 4, НIIA. Артериальная гипертензия, ст.2, риск 3.

Осложнения: аневризматическое расширение восходящего отдела аорты

Сопутствующий: хронический гастродуоденит, хронический калькулёзный пиелонефрит.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Пациент при поступлении предъявлял жалобы на боль в области сердца, одышку, сердцебиение, головокружение, головную боль и слабость, быструю утомляемость.

· Боль в области сердца периодическая, колюще–ноющая, иногда тупая. Возникает как при физической нагрузке, так и в покое, иррадиирует в левое плечо. Болевой приступ длится 2-3 минуты, купируется валидолом.

· Одышка инспираторная, возникает при привычной физической нагрузке (подъём по лестнице выше 1го этажа), сочетается с сердцебиением.

· Головная боль, головокружение и слабость провоцируются большими физическими нагрузками и эмоциональным напряжением.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Anamnesis morbi

 

Считает себя больным с 2003 года, когда однажды утром встал с постели и почувствовал сильнейшее головокружение, слабость. Пациент обратился в районную поликлинику, затем был направлен в стационар, где выставили диагноз хроническая ревматическая болезнь сердца. Причины настоящего заболевания не знает, каких-либо симптомов инфекции верхних дыхательных путей в предшествующий заболеванию период не отмечает, ангины в детском или подростковом возрасте не помнит.

В 2004 году на МРЭК пациент получил инвалидность 3-й группы. После этого каждый год проходит полное обследование для подтверждения инвалидности.

Последние 2 года пациент отмечает нарастание степени выраженности одышки, учащение приступов боли в области сердца и головокружений. После выставления диагноза ХРБС пациент нерегулярно принимал Ренитек (эналаприл) в дозе 5мг/сутки, Индап (индапамид) 2,5 мг/сутки и Корвитол (метопролол)50 мг/сутки.

В ревматологическое отделение 2й городской клинической больницы поступил по направлению из поликлиники №15 для планового обследования.

Результаты проведенных лабораторно-инструментальных исследований до поступления в стационар:

· ОАК 17.09.09

Эритроциты – 4.96*10¹²/л

Гемоглобин – 168 г/л

Лейкоциты – 9,0*10⁹/л

Тромбоциты – 204*10⁹/л

СОЭ – 5 мм/час

 

· ОАМ 17.09.09

Цвет – светло-желтый

Реакция – кислая

Плотность – 1013

Прозрачность – прозрачная

Белок – нет

Сахар – нет

 

· Биохимический анализ крови 17.09.09

Билирубин – 13,8 мкмоль/л

АСТ – 70 U/L

АЛТ – 75 U/L

Холестерин – 6,8 моль/л

Глюкоза – 8,0 ммоль/л

Креатинин - 76 мкмоль/л

Мочевина – 3,3 ммоль/л

 

· ЭКГ 17.09.09 Нормосистолия, синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС.

 

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Anamnesis vitae

Физическое и интеллектуальное развитие. Черепко Александр Иванович родился 12.08.1953 г. у здоровых родителей, в срок, третьим ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и интеллектуальном развитии не отставал от сверстников. Окончил школу (11 классов), служил в армии. Вредные привычки: курит в течение 40 лет по 1 пачке сигарет в день, не злоупотребляет алкоголем. Перенесенные заболевания: хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь. Туберкулезом, вирусным гепатитом, сахарным диабетом не болел. Ревматических атак не помнит. Переливаний крови и операций не было.

Материально-бытовые условия. Проживает в квартире с женой и семьёй дочери (дочь, муж и их ребёнок). Питание 3 раза в день, достаточное. Режим рабочего времени напряжённый, встаёт рано и домой часто возвращается поздно.

Профессиональный анамнез, профвредности. Работает дорожным рабочим на ГП "Горавтомост", несмотря на ограниченный до 16.00 рабочий день (по группе инвалидности), часто задерживается до 19.00 и позже. Труд тяжёлый, нередко связан с переносом тяжестей и статическими нагрузками. Работает около автомобильных дорог, где повышен уровень шума и загрязнённости воздуха.

Экспертно-трудовой анамнез: за последний год 1 раз находится на больничном листе. Имеет 3ю группу инвалидности в связи с заболеванием.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций немедленного типа на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу, укусы насекомых нет.

Наследственный анамнез. Сходных заболеваний у ближайших родственников не помнит. Наследственных заболеваний в семье нет.

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общее состояние пациента удовлетворительное.

Сознание ясное, положение активное.

Нормостенический конституциональный тип, осанка правильная, походка обычная. Питание пациента нормальное, ИМТ=25 (рост 165кг, вес 68см). Подкожная жировая клетчатка развита нормально, толщина кожной складки у рёберной дуги 2см и 2,5 см около пупка.

Кожа чистая, нормальной влажности и тургора. Отмечается умеренный акроцианоз кистей. Высыпаний и рубцов нет. Видимые слизистые и конъюнктива розового цвета, отеков нет. Оволосение по мужскому типу, форма ногтей нормальная, ногти гладкие и неисчерчённые.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

 

Опорно-двигательный аппарат

Мышцы развиты хорошо на симметричных участках тела, тонус мышц нормальный, сила достаточная.

В конфигурации скелета и черепа деформаций не выявлено. Суставы без деформаций, кожа над ними не изменена. Объем активных и пассив­ных движений полный, пальпация безболезненна.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет, болезненности у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей нет. Голос нормальный.

Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, без западений и выпячиваний, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Ритм правильный, равномерный. Одышки и дистанционных хрипов в покое не наблюдается.

При пальпации болевых точек не обнаружено. Голосовое дрожание на обеих полови­нах на симметричных участках одинаково. Грудная клетка эластичная и безболезненная.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочной.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди составляет 4см справа и слева. Сзади верхушки лёгких справа и слева находятся на уровне 7го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига 5 см справа и слева.

 

Нижняя граница легких по линиям перкуссии:

линия перкуссии	справа	слева
l.medioclavicularis l.axillaris medius l.scapularis	6 ребро 8 ребро 10 ребро	- 8 ребро 10 ребро

 

Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям суммарно:

линия перкуссии	справа	слева
l.medioclavicularis l.axillaris media l.scapularis	5 см 6 см 6 см	- 6 см 6 см

Аускультация лёгких.

Бронхиальное дыхание выслушивается в межлопаточном прост­ранстве между 2-4 грудными позвонками. Над остальными легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Дыхательные шумы отсутствуют.

 

Сердечно-сосудистая система

При осмотре верхушечного толчка и других пульсаций не видно. Сердечного горба нет. Характерных для аортальных пороков симптомов де Мюссе, Квинке, Дюрозье, Ландольфи, двойного тона Траубе, "пляски каротид" не выявлено.

При пальпация области сердца сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок локализован в 6-м межреберье на 3 см кнаружи от среднеключичной линии, он разлитой, но низкий, слабый и мягкий (нерезистентный). Систолического дрожания над основанием сердца во 2-м межреберьи справа не выявлено. Зоны гипералгезии в области сердца не выявляются.

При перкуссии сердца определены границы относительной сердечной тупости:

- правая граница на 1,5см кнаружи от правого края грудины в 4м межреберье;

- левая граница на 3см кнаружи от левой среднеключичной линии в 6м межреберье;

- верхняя граница на 3м ребре на 1 см от левого края грудины.

 

Суммарный поперечный размер относительной тупости сердца у пациента составляет 17 см (4см справа и 13см слева). Поперечный размер сердца увеличен за счёт гипертрофии левого желудочка и смещения его вниз и влево.

Конфигурация сердца аортальная, её границы по отношению к передней срединной линии следующие:

межреберье	справа	слева
	3.5 -	-

Ширина сосудистого пучка во 2м межреберье составляет 7см. Сосудистый пучок расширен за счёт дилатации восходящего отдела аорты.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая - в 4-м межреберье по левому краю грудины;

- левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;

- верхняя - по верхнему краю 4-го ребра по левой окологрудинной линии.

При аускультации сердца выявляется приглушенность I и II тонов на верхушке, II тон на основании сердца ослаблен и расщеплён. Выслушивается грубый, скребущий голосистолический шум с эпицентром во 2м межреберье справа (но хорошо слышен и на верхушке) и иррадиацией на сонные артерии, дугу аорты и в межлопаточное пространство. Этот шум лучше слышен в горизонтальном положении или при повороте пациента на правый бок. Убывающий диастолический шум лучше выслушивается слева в точке Боткина-Эрба в вертикальном положении и при задержке дыхания в фазе выдоха. Диастолический шум хорошо слышен при наклоне вперёд и усиливается при изометрической нагрузке, проводится по направлению к верхушке сердца.

 

Пульс на лучевой артерии ритмичный, одинаковый на обеих руках, без дефицита (ЧСС=95/мин), частотой 95 ударов в минуту.

Артериальное давление в момент осмотра 160/105 мм.рт.ст.

 

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, язык слегка обложен белым налетом, миндалины гипертрофированы. Отсутствует часть верхних зубов, часть - поражена кариозным процессом.

Живот правильной конфигурации. Тонус мышц брюшной стенки снижен, расхождения мышц и грыжевых выпячиваний нет. Подкожная венозная сеть не видна, пупок не выбухает.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы поражения желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки отсутствуют.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

- сигмовидная кишка локализована в левой подвздошной области, на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с верхнепередней остью подвздошной кости. Диаметр 2 см, безболезненная, цилиндрическая, малоподвижная, гладкая, без урчания;

- слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого, подвижного на 2-3см, безболезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3см в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей linea spinoumbilicalis;

- нижняя граница желудка была определена методом «шороха» на 4 см выше пупка;

- поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка, диаметр 2 см, смещается вверх и вниз на 1см, безболезненна;

- восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Стул нормальный.

Печень

Перкуссия: Размеры печени по Курлову: по linea medioclavicularis dextra - 11 см, по linea mediana anterior - 10 см, по левой реберной дуге - 9 см. Перкуторно верхняя граница по правой среднеключичной линии определяется на уровне VI ребра.

При пальпации нижний край печени выступает из-под рёберной дуги по среднеключичной линии на 3 см. Край острый, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точки его проекции безболезненны.

Селезенка

Размеры селезёнки при перкуссии: поперечник - 5 см, длинник - 7 см (по Х ребру).

Не пальпируется.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются и в горизонтальном, и в вертикальном положении. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. При пальпации по ходу мо­четочника боли нет. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 6 раз в сутки. Диу­рез - около 1,5 л.

Щитовидная железа

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Ширина глазных щелей в пределах нормы. Симптомы Грефе и Мебиуса отрицательные. Тремор пальцев рук отсутствует.

Нервная система

Эмоциональное состояние нормальное, нарушений сна и памяти не отмечает. Из­менений походки нет. Дермографизм нестойкий, гипергидроза нет. При исследовании рецепторной сферы установлено, что обоняние, зрение, слух сохранены. Симптом раздражения оболочек мозга (Кернига) отсутствует.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок аортального клапана. Ишемическая болезнь сердца: АКС, риск 4, НIIA. Артериальная гипертензия, ст.2, риск 3. Хронический гастродуоденит, хронический калькулёзный пиелонефрит.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

· Общий анализ мочи

· Общий анализ крови

· биохимический анализ крови

· коагулограмма

· анализ крови на RW

· ЭхоКГ

· ЭКГ

· УЗИ органов брюшной полости

123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: