 |
Профилактика первичная и вторичная
|
|
|
|
Больному рекомендована ежедневная ходьба в спокойном темпе, рациональное питание с ограничением животных жиров и соли и повышением употребления растительной клетчатки и полиненасыщенных жирных кислот. Кроме того, рекомендовано возможное устранение факторов эмоционального стресса и смена работы на менее активную.
Вторичная профилактика для данного больного включает отказ от курения, умеренную физическую активность, рациональное питание, а также прием назначенных лекарственных средств и диспансерное наблюдение. Рекомендована антибиотикопрофилактика в ситуациях, связанных с кратковременной бактериемией (стоматологические манипуляции, инфекции дыхательных путей и т.п.)
ПРОГНОЗ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, ЖИЗНИ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Прогноз для выздоровления – неблагоприятный, поскольку сердечная недостаточность без оперативного лечения порока будет неуклонно прогрессировать. Возможно улучшение качества жизни при приеме лекарственных препаратов и соблюдении рекомендаций по немедикаментозному лечению. Прогноз для трудоспособности – неблагоприятный, 3-я группа инвалидности.
ДНЕВНИК
| Число, месяц | Содержание дневника | Назначения |
| 22 сентября 2008 г. | Жалобы на одышку, возникающую при физической нагрузке (подъем на 1 этаж), Иногда – сердцебиение. Объективно: Состояние больного средней тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 22 дыхательных движения в минуту. Тоны сердца приглушенные, над аортой выслушивается грубый систолический шум, который лучше слышен в горизонтальном положении, и слабый диастолический шум в точке Боткина-Эрба. ЧСС - 95 уд/мин, AД - 160/105 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*10*9 см. Стул нормальный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1.5 л, выпил 1 л. | См. лечение. |
| 28 сентября 2008 г. | Жалобы на одышку при физической нагрузке. Пациент не отмечает эпизодов сердцебиения. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 20 дыхательных движений в минуту. Тоны сердца приглушенные, Над аортой выслушивается систолический шум и слабый диастолический шум в точке Боткина-Эрба. ЧСС - 90 уд/мин. AД - 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*10*9см. Стул нормальный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1.8 л, выпил 1,5 л. | См. лечение. |
| 1 октября 2008 г. | Жалобы на одышку при физической нагрузке, однако пациент отмечает уменьшение ее интенсивности. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 дыхательных движений в минуту. Тоны сердца приглушенные, над аортой - систолический шум и слабый диастолический шум в точке Боткина-Эрба. ЧСС - 85 уд/мин. AД - 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*10*9см. Стул нормальный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1.5л, выпил 1,2 л. | См. лечение. |
|
|
|
ЭПИКРИЗ
Черепко Александр Иванович, 1953 года рождения, проживающий по адресу: г.Минск, ул. Розы Люксембург 173/75, находился на лечении в ревматтологическом отделении №2 УЗ «2-ая городская клиническая больница» города Минска с 21.09.09г. по 02.10.09г.
Диагноз при поступлении: ХРБС, комбинированный митрально-аортальный порок, НIIA.
Результаты лабораторных и функциональных методов обследования:
ОАК от 22.09.09 Заключение: сгущение крови (повышен уровень гемоглобина, гематокрит), белая кровь без патологии.
ОАМ от 22.09.09 Заключение: без патологии.
Анализ крови на RW от 22.09.09 – отрицательный.
ОАК от 25.09.09 Заключение: тромбоцитопения, сгущение крови.
|
|
|
Коагулограмма от 14.05.08 Заключение: снижено протромбиновое время и МНО.
Биохимический анализ крови от 22.09.09. Общий билирубин - 76.5 мкмоль/л (конъюгир. 27.2, неконъюгир. 49.1), ГГТ – 152 U/L. Заключение: повышен уровень билирубина (как связанного, так и несвязанного), холестерина. Выраженное повышение уровня гаммаглютарилтрансферазы (в норме 5-61 U/L).
Биохимический анализ крови от 29.09.09. билирубин – 21.7 мкмоль/л, АСТ – 69 U/L, АЛТ – 170 U/L, ГГТ – 138 U/L. Заключение: выраженное повышение уровня печёночных ферментов, в особенности ГГТ (в 3 раза).
ЭхоКГ от 24.09.09. Заключение: Сочетанный аортальный порок без чёткого преобладания (умеренный аортальный стеноз, AVA=1,6 см2; АН II ст.). Постстенотическая дилатация аорты в восходящем отделе, гипертрофия миокарда левого желудочка с его диастолической дисфункцией по I типу. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена (ЛВ 65%).
ЭКГ от 22.09.09 Заключение: ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Признаки увеличения миокарда левого желудочка. Признаки ишемии миокарда переднее-боковой стенки левого желудочка.
УЗИ-исследование органов брюшной полости 30.09.09. Заключение: диффузные изменения поджелудочной железы и печени.
Клинический диагноз: Основной: хроническая ревматическая болезнь сердца,сочетанный порок аортального клапана без чёткого преобладания. Ишемическая болезнь сердца: АКС, риск 4, НIIA. Артериальная гипертензия, ст.2, риск 3.
Осложнения: аневризматическое расширение восходящего отдела аорты.
Сопутствующие: хронический гастродуоденит, хронический калькулёзный пиелонефрит.
Проведено лечение: Режим 3, Диета N 10а. Медикаментозные препараты: бисопролол 0.01 по 1 таб. 1р/д, эналаприл 0.02 по 1 таб. 1 р/д, верошпирон 0.025 по 1 таб. 1 р/д, карди кет 0.02 по 1 таб. 2 р/д, кардиомагнил 0.075 по 1 таб. 1 р/д, строфантин 0.025% в амп. по 1 мл с 10.0 мл 7.5% хлорида калия. Немедикаментозная терапия: лазеротерапия надвенно.
На фоне проведенного лечения улучшение состояния. Беспокоит одышка при привычной физической нагрузке (более 1 этажа по лестнице), сердцебиения нет. Боли в области сердца, головной боли, головокружения пациент не отмечает. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 дыхательных движений в минуту. Тоны сердца приглушенные, над аортой - систолический шум и слабый диастолический шум в точке Боткина-Эрба. ЧСС - 85 уд/мин. AД - 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*10*9см. Стул нормальный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1.5л, выпил 1,2 л. Выписывается с открытым больничным листом.
|
|
|
Рекомендации:
1. Наблюдение терапевта по месту жительства.
2. Диета с ограничением соли (не более 3 г/сутки) и тугоплавких жиров (в особенности свиного). Повысить количество свежих фруктов и овощей (капуста, свекла, яблоки), уменьшить калорийность суточного рациона. Отказаться от курения, не употреблять спиртные напитки.
3. Умеренные физические нагрузки (30-минутная утренняя и вечерняя прогулки). Обязательный контроль АД 2 раза в день или больше.
4. Принимать амбулаторно: эналаприл 20мг по 1 таблетке 1 раз в день, бисопролол 10 мг по 1 таб. 1 раз в день, спиронолактон 25 мг по 1 таб. 1 раз в день, аспирин 75 мг по 1 таб. 1 раз в день.
|
|
|
