 |
Сердечно-сосудистая система.
|
|
|
|
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
Фамилия, имя, отчество: Мусихин Владимир Александрович
Возраст: 23.04.1975г.(36 лет)
Профессия: инженер-геодезист
Образование: высшее
Семейное положение: женат
Народность: русский
Адрес больного: г. Оренбург, 2 Авиагородок, д.5/1, кв.1
Дата и час поступления в стационар: 05.03.2012г. 22:03
Диагноз направившего учреждения: Острый панкреатит?
Диагноз при поступлении: Острый панкреатит?
Клинический диагноз основного заболевания: хронический рецидивирующий
панкреатит, болевая форма, фаза обострения.
Сопутствующие заболевания: Поверхностный очаговый гастрит.
Дата и название операции:
Послеоперационные осложнения:
Дата выписки: 12.032012г.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
1. Жалобы больного при поступлении на сильные боли в верхних отделах
живота, тошноту, многократную рвоту желчью.
Жалобы на постоянные тупые боли в верхних отделах живота, тошноту,
многократную рвоту желчью, не приносящую облегчение, отсутствие
аппетита.
2. Анамнез болезни: считает себя больным в течение 14 часов, когда около
8:00 05.03.2012г. после предшествующей погрешности в диете накануне,
появились сильные боли в верхних отделах живота, тошнота, многократная
рвота желчью. Температура тела не повышалась. За медицинской помощью
не обращался. Самостоятельно не лечился. В связи с сохранением болей в
верхних отделах живота вызвал БСМП.
Оказана медицинская помощь:
нитроминт 1 доза под язык, метоклопромид 2 мл в/м, ЭКГ, беседа,
доставлен в МБУЗ «ГКБ СМП №1».Госпитализирован в 3-е
хирургическое отделение.
Больной болен в течение 3 лет, когда в первые появились сильные боли
|
|
|
в верхней половине живота, тошнота, рвота желчью, желтушность кожных
покровов, температура до 39ºС. БСМП был доставлен в МБУЗ КГБ им.
Пирогова. Было проведено лечение операция по поводу панкреонекроза
(2009г.). После проведенного лечения был выписан с улучшением,
назначена ферментотерапия, диета.С 2010г периодически 2 раза в год
поступает в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в
верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту. Больной связывает
обострение заболевания с погрешностью в диете.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в г.Оренбурге. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Женат, имеет 2 детей. Условия труда, быта, материальные и жилищные удовлетворительные. Травм не было. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (2006г.), ОРЗ, грипп.
Туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. Операции – 2009г. по поводу панкреонекроза, в 2011г – по поводу спаечной кишечной непроходимости. Питается регулярно, соблюдает диету. Курит с 17 лет (1,5 пачки в день). Лекарственной непереносимости не отмечает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было.
ОБЩИЕ ДАННЫЕ.
Общее состояние средней степени тяжести. Положение в постели вынужденное. Температура тела 36,8ºС. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 165 см, вес 72 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Видимые слизистые обычной окраски, влажные, блестящие. Лимфатические узлы (шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
|
|
|
Жалоб со стороны опорно-двигательной системы нет. Мышечная система развита хорошо, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет. Костная система без видимых деформаций. Суставы. При осмотре деформаций не выявлено. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения не ограничены.
Пульс на магистральных сосудах конечностей (лучевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, дорсальной артерии стопы) с обеих сторон симметричный, удовлетворительного наполнения, напряжен. Варикозное расширение поверхностных вен не выявлено. При пальпации вены безболезненные.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Жалоб со стороны дыхательной системы нет.
Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту - 18. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Грудная клетка цилиндрической формы, деформаций западений нет. Под и надключичные ямки не выбухают, имеют правильную форму.
Пальпация грудной клетки: безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: - при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа –6см, слева – 6см.
Нижние границы легких
| Топографические Линии | Правое Легкое | Левое Легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VIIребро | VII |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX |
| Лопаточная | X ребро | X |
| Околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность легочных краев
|
|
|
справа 4-6-4 см
слева 6-4 см
Аускультация легких: - при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное жесткое. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипов нет. Шума трения плевры, крепитации не обнаруживается.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет.
Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен. ЧСС 78 ударов в минуту. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. на правой руке, на левой 130/80 мм.рт.ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 2 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | в 3 межреберье у левого края грудины |
| левая | на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
| правая | у левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | у левого края грудины на 4 ребре |
| левая | на 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ритмичные. Шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Проба Мартине не проводилась.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Жалобы на постоянные тупые боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту желчью, не приносящую облегчение, отсутствие аппетита.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах обычный. Ротовая полость санирована. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Зев розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
|
|
|
Живот нормальной формы, симметричен. Участвует в акте дыхания. Видимой на глаз патологической перистальтики не отмечается. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы. Стул в норме, запоры и диспепсические расстройства отрицает. Газы отходят.
Поверхностная пальпация живота. При поверхностной (ориентировочной) пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Чукриенко, Мерфи, Ортнера – отрицательные. Симптомы Керте, Губергрица – сомнительные. Пальпация в области желудка безболезненная, шума плеска не выявлено. Пальпация слепой и сигмовидной кишки: пальпируется в виде безболезненных подвижных тяжей, эластической консистенции, с ровными контурами. Шума плеска нет.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Раздольского – положительный. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.
При аускультации живота – выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Перкуссия печени:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии – V межреберье, по правой по правой среднеключичной линии – VI ребро, передней подмышечной линии – VII ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.
Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги.
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по левой окологрудинной линии – 9см.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
- первый прямой размер (l. media clavicularis) – 9 см.
- второй прямой размер (l. mediana anterior) – 8 cм.
- косой размер – 7 см.
Желчный пузырь - не пальпируется.
Селезенка:
Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, - линии; задний – за пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки – 10 см, поперечника – 5 см.
|
|
|
Исследование прямой кишки не проводилось.
|
|
|
