Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Окончательный развернутый клинический диагноз




Диагноз основного заболевания: хронический рецидивирующий панкреатит, болевая форма, фаза обострения.

Сопутствующие заболевания: Поверхностный очаговый гастрит.

На основание жалоб больного на постоянные тупые боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту желчью, не приносящую облегчение, отсутствие аппетита.

На основание анамнеза заболевания: считает себя больным в течение 14 часов, когда около 8:00 05.03.2012г. после предшествующей погрешности в диете накануне, появились сильные боли в верхних отделах живота, тошнота,

многократная рвота желчью. Температура тела не повышалась. Больной болен в течение 3 лет, когда в первые появились сильные боли в верхней половине живота, тошнота, рвота желчью, желтушность кожных покровов, температура до 39ºС. БСМП был доставлен в МБУЗ КГБ им. Пирогова. Было проведено лечение операция по поводу панкреонекроза (2009г.). После проведенного лечения был выписан с улучшением, назначена ферментотерапия, диета. С 2010г периодически 2 раза в год поступает в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту. Больной связывает обострение заболевания с погрешностью в диете.

 

На основание результатов объективного исследования: при осмотре язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Керте - сомнительный.

На основании лабораторных исследований: ОАК: незначительный нейтрофилез, лимфопения. Биохимический анализ крови повышение α амилазы. Ультразвуковое исследование: Диффузные изменения поджелудочной железы. ФЭГДС: Поверхностный очаговый гастрит. Рубцовая деформация луковицы ДПК.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

Консервативное лечение панкреатита должно быть комплексным и включать следующие компоненты:

1. Торможение панкреатической секреции.: а} абсолютный голод в течение 3-7 дней а иногда и больше; питание обеспечивают вливанием в' вену- белковых, солевых и углеводных рас­творов с добавлением витаминов; укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область. Для угнетения внешней функции поджелудочной железы можно применять бантин, бутилбромид, диамин и др.

 

2. Борьба с болью а) новокаиновая блокада. Хороший обез­боливающий эффект оказывает поясничная новокаиновая бло­када по А. В. Вишневскому или в любой другой модификации, обеспечивающей подведение теплового 0,25..% раствора ново­каина в забрюшинное пространство. Новокаиновая терапия. Введение 0,25%. рас­твора новокаина в больших дозах, до 600-800 мл, медленно - 20-30 капель в 1 мин. Внутривенное вливание раствора ново­каина оказывает и угнетающее влияние на функцию поджелу­дочной железы, так как, включая сосудистые рецепторы, в зна­чительной степени нейтрализуют стимулирующее действие сек­ретина.

2. Антиферментная терапия. Одной из самых важных задач является нейтрализация ферментов, устранение ферментативной терапии токсиемии дает хороший эффект оказывают внутривенные вливания ингибиторов.

В настоящее время исполь­зуется контрикал, гордокс. Контрикал - суточная доза от 80000 до 120000 в физиологическом растворе. Вначале следует ввести одномоментно 10000-20000 ЕД препарата, а затем пе­рейти на медленное капельное вливание контрикала. Гордокс вначале лечения вводится внутривенно медленно в большой дозе 500000 ЕД, а затем по 50000 ЕД в час в виде длительной ка­пельной инфузии. В последующие дни после улучшения клини­ческой картины и лабораторных данных постепенно уменьшают суточную дозу до 300000-500000 ЕД.

Антитрипсиновым действием обладает советский синтетиче­ский препарат пентоксил. Он угнетает развитие воспалительного отека и предупреждает образование некрозов, а также повы­шает иммунологическую реактивность организма. Препарат дается по 0,2 г 3-4 раза в день в течение 10-14 дней и редко вызывает побочные явления.

Противопоказанием к применению ингибиторов протеиназ являются тромбозы, эмболии, тромбофлебиты. Необходимо антиферментную терапию проводить под контролем коагулограммы.

4. Коррекция водно-электролитного баланса. Объем инфузионной терапии проводится под контролем определения ОЦК и ее компонентов, а введение жидкости - ЦВД, диуреза и со­держания электролитов а).раствор Рингера.-Локка до 2000мл в сутки; б) 5% раствор глюкозы 1500 мл + инсулин из расчета 1 ЕД на 3 г сахара; в) 10 мл 10% раствора хлористого кальция на протяжении 5-6 суток болезни; г) сухая плазма или 10% альбумин 100 мл медленно, капельно, вну­тривенно.

 

5. Противовоспалительная терапия и борьба с хирургической. инфекцией. Проводимое комплексное лечение панкреа­тита является мощным фактором в борьбе с инфекцией. С на­чала заболевания в течение 3-4 дней необходимо назначение небольших доз антибиотиков тетрациклинового ряда (не более 1000000 ЕД в сутки пенициллина и стрептомицина). При при­знаках инфекции эти препараты назначаются в больших дозах (до 10-15 млн. ЕД пенициллина).

11. Диетотерапия при панкреатите разработана Г. Н. Акжигитовым и Е. В. Олейниковой (1971). Авторы на­значали больным белково-углеводную диету. Диетотерапия про­водилась в два периода. В первые дни после голодания назна­чался щадящий панкреатический стол (стол 1-п), который затем заменялся столом 2-п. Стол 1-п содержит 50 г белков, 25 г жи­ров и 200 г углеводов (1225 кал.). Стол 2-п состоит из 100 г белков, 50 г жиров и 400 г углеводов (2450 кал.).

Схема питания: голод 3-4 дня от начала заболева­ния, при этом разрешается пить боржоми. На 4-7-й день на­значается стол 1-п при легком течении заболевания; на б -ой день при средней тяжести и тяжелом течении. Стол 2-п на­значается на 8-11-й день при легком течении и на 11-20-й день при тяжелом течении заболевания.

Оперативное лечение Определение показаний к хирургиче­скому лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой. Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают:

1) безуспешность консервативной.терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации;

2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболева­ние' органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным;

3) случаи, когда острый пан­креатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).

Больных оперируют с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюш­ной полости. Об остром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на большом саль­нике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитыва­ние корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее под­тверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешатель­ство должно быть минимальным по объему и малотравматичным.

Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно - накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.

При некротическом панкреатите и гнойном расплавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двой­ным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоян­ной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.

При остром панкреатите, осложненном деструктивным хо­лециститом, производят холецистэктомию с наружным дрениро­ванием холедоха для разгрузки его и вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желту­хой, показано дренирование грудного лимфатического протока.

 

1. Диета стол 0 на 3 дня, затем стол 1п

2. Режим III

3. Пузырь со льдом на область эпигастрия.

4. Rp: Sol. Spazgani 5,0

Dtd № 5

S. Вводить внутримышечно при болях.

5. Rp: Ringeri 400 ml

Dtd № 1

S. Вводить внутривенно капельно.

6. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml

Dtd № 2

S Вводить внутривенно капельно 800 мл.

7. Rp: Sol. Novocaini 0,25% 100ml

Dtd № 1

SВводить внутривенно капельно.

8. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed

Dtd № 10 in ampullis

S. Вводить внутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по

20000 Ед.

9. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml

Dtd № 10 in ampullis

S Вводить внутримышечно 3 раза в день.

10. Rp: Kreon 10000 № 50

D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.

 

ПРОГНОЗ.

Прогноз благоприятный при строгом соблюдении диеты, отказе от употребления алкоголя, адекватной терапии. Трудовой прогноз благоприятный. Временная утрата трудоспособности в период обострения. Работа больного не должна быть связана с тяжелым физическим трудом.

 

 

ДНЕВНИКИ.

 

Дата Течение болезни Назначение
07.03.2012 Тутро=36,7 Твеч=37,8 Пульс=75/мин АД=120/90 Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоты нет. Состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 75 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Чукриенко, Мерфи, Ортнера – отрицательные. Симптомы Керте, Губергрица – сомнительные. Симптом Раздольского – положительный. Стула не было. Газы отходят. Мочеиспускание свободное.   Диета стол 0 на 3 дня, Режим III Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводитьвнутримышечно при болях. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis S.Вводитьвнутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml Dtd № 10 in ampullis SВводить внутримышечно 3 раза в день. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.    
09.03.2012 Тутро=36,8 Твеч=36,6 Пульс=72/мин АД=130/90 Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Состояние удовлетворительное. Сон хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 72 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, мягкий, умерено болезненный при пальпации в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте, Губергрица, Чукриенко, Мерфи, Ортнера – отрицательные. Симптом Раздольского – отрицательный. Стул был. Газы отходят. Мочеиспускание свободное.     Диета стол 1п Режим III Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводитьвнутримышечно при болях. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis S.Вводитьвнутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml Dtd № 10 in ampullis SВводить внутримышечно 3 раза в день. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды
10.03.2012 Тутро=36,5 Твеч=36,8 Пульс=71/мин АД=120/90 Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Состояние удовлетворительное. Сон хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 71 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, мягкий, умерено болезненный при пальпации в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте, Губергрица, Чукриенко, Мерфи, Ортнера – отрицательные. Симптом Раздольского – отрицательный. Стул был. Газы отходят. Мочеиспускание свободное.     Диета стол 1п Режим III Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводитьвнутримышечно при болях. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis S.Вводитьвнутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml Dtd № 10 in ampullis SВводить внутримышечно 3 раза в день. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды
12.03.2012 Тутро=35,8 Твеч=36,7 Пульс=74/мин АД=120/80 Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Состояние удовлетворительное. Сон хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 71 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, мягкий, умерено болезненный при пальпации в верхних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте, Губергрица, Чукриенко, Мерфи, Ортнера – отрицательные. Симптом Раздольского – отрицательный. Стул был. Газы отходят. Мочеиспускание свободное.     Диета стол 1п Режим III Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводитьвнутримышечно при болях. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis S.Вводитьвнутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml Dtd № 10 in ampullis SВводить внутримышечно 3 раза в день. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды
 

 

 

ЭПИКРИЗ.

Больной Мусихин В.А. 23.04.1975г. находился на лечение в 3-м хирургическом отделение с 05.03.2012г. по 12.03.2012г с диагнозом: хронический рецидивирующий панкреатит, болевая форма, фаза обострения.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянные тупые боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту желчью, не приносящую облегчение, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 14 часов, когда около 8:00 05.03.2012г. после предшествующей погрешности в диете накануне, появились сильные боли в верхних отделах живота, тошнота,

многократная рвота желчью. Температура тела не повышалась. Больной болен в течение 3 лет, когда в первые появились сильные боли в верхней половине живота, тошнота, рвота желчью, желтушность кожных покровов, температура до 39ºС. БСМП был доставлен в МБУЗ КГБ им. Пирогова. Было проведено лечение операция по поводу панкреонекроза (2009г.). После проведенного лечения был выписан с улучшением, назначена ферментотерапия, диета. С 2010г периодически 2 раза в год поступает в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту. Больной связывает обострение заболевания с погрешностью в диете.

Объективно: При осмотре язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Симптомы Керте, Губергрица - сомнительные. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Чукриенко – отрицательные. Симптом Раздольского - положительный.

ОАК: 07.03.2012г.

Лейкоциты-8,9 * 10 9/л; Гемоглобин-135 г/л;СОЭ-7 мм/ч; П-2%; С-75%;Э-2%; Л-17%; М-3%

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...