Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Окончательный развернутый клинический диагноз

Диагноз основного заболевания: хронический рецидивирующий панкреатит, болевая форма, фаза обострения.

Сопутствующие заболевания: Поверхностный очаговый гастрит.

На основание жалоб больного на постоянные тупые боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту желчью, не приносящую облегчение, отсутствие аппетита.

На основание анамнеза заболевания: считает себя больным в течение 14 часов, когда около 8:00 05.03.2012г. после предшествующей погрешности в диете накануне, появились сильные боли в верхних отделах живота, тошнота,

многократная рвота желчью. Температура тела не повышалась. Больной болен в течение 3 лет, когда в первые появились сильные боли в верхней половине живота, тошнота, рвота желчью, желтушность кожных покровов, температура до 39ºС. БСМП был доставлен в МБУЗ КГБ им. Пирогова. Было проведено лечение операция по поводу панкреонекроза (2009г.). После проведенного лечения был выписан с улучшением, назначена ферментотерапия, диета. С 2010г периодически 2 раза в год поступает в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту. Больной связывает обострение заболевания с погрешностью в диете.

На основание результатов объективного исследования: при осмотре язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Керте - сомнительный.

На основании лабораторных исследований: ОАК: незначительный нейтрофилез, лимфопения. Биохимический анализ крови повышение α амилазы. Ультразвуковое исследование: Диффузные изменения поджелудочной железы. ФЭГДС: Поверхностный очаговый гастрит. Рубцовая деформация луковицы ДПК.

ЛЕЧЕНИЕ.

Консервативное лечение панкреатита должно быть комплексным и включать следующие компоненты:

1. Торможение панкреатической секреции.: а} абсолютный голод в течение 3-7 дней а иногда и больше; питание обеспечивают вливанием в' вену- белковых, солевых и углеводных растворов с добавлением витаминов; укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область. Для угнетения внешней функции поджелудочной железы можно применять бантин, бутилбромид, диамин и др.

2. Борьба с болью а) новокаиновая блокада. Хороший обезболивающий эффект оказывает поясничная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому или в любой другой модификации, обеспечивающей подведение теплового 0,25..% раствора новокаина в забрюшинное пространство. Новокаиновая терапия. Введение 0,25%. раствора новокаина в больших дозах, до 600-800 мл, медленно - 20-30 капель в 1 мин. Внутривенное вливание раствора новокаина оказывает и угнетающее влияние на функцию поджелудочной железы, так как, включая сосудистые рецепторы, в значительной степени нейтрализуют стимулирующее действие секретина.

2. Антиферментная терапия. Одной из самых важных задач является нейтрализация ферментов, устранение ферментативной терапии токсиемии дает хороший эффект оказывают внутривенные вливания ингибиторов.

В настоящее время используется контрикал, гордокс. Контрикал - суточная доза от 80000 до 120000 в физиологическом растворе. Вначале следует ввести одномоментно 10000-20000 ЕД препарата, а затем перейти на медленное капельное вливание контрикала. Гордокс вначале лечения вводится внутривенно медленно в большой дозе 500000 ЕД, а затем по 50000 ЕД в час в виде длительной капельной инфузии. В последующие дни после улучшения клинической картины и лабораторных данных постепенно уменьшают суточную дозу до 300000-500000 ЕД.

Антитрипсиновым действием обладает советский синтетический препарат пентоксил. Он угнетает развитие воспалительного отека и предупреждает образование некрозов, а также повышает иммунологическую реактивность организма. Препарат дается по 0,2 г 3-4 раза в день в течение 10-14 дней и редко вызывает побочные явления.

Противопоказанием к применению ингибиторов протеиназ являются тромбозы, эмболии, тромбофлебиты. Необходимо антиферментную терапию проводить под контролем коагулограммы.

4. Коррекция водно-электролитного баланса. Объем инфузионной терапии проводится под контролем определения ОЦК и ее компонентов, а введение жидкости - ЦВД, диуреза и содержания электролитов а).раствор Рингера.-Локка до 2000мл в сутки; б) 5% раствор глюкозы 1500 мл + инсулин из расчета 1 ЕД на 3 г сахара; в) 10 мл 10% раствора хлористого кальция на протяжении 5-6 суток болезни; г) сухая плазма или 10% альбумин 100 мл медленно, капельно, внутривенно.

5. Противовоспалительная терапия и борьба с хирургической. инфекцией. Проводимое комплексное лечение панкреатита является мощным фактором в борьбе с инфекцией. С начала заболевания в течение 3-4 дней необходимо назначение небольших доз антибиотиков тетрациклинового ряда (не более 1000000 ЕД в сутки пенициллина и стрептомицина). При признаках инфекции эти препараты назначаются в больших дозах (до 10-15 млн. ЕД пенициллина).

11. Диетотерапия при панкреатите разработана Г. Н. Акжигитовым и Е. В. Олейниковой (1971). Авторы назначали больным белково-углеводную диету. Диетотерапия проводилась в два периода. В первые дни после голодания назначался щадящий панкреатический стол (стол 1-п), который затем заменялся столом 2-п. Стол 1-п содержит 50 г белков, 25 г жиров и 200 г углеводов (1225 кал.). Стол 2-п состоит из 100 г белков, 50 г жиров и 400 г углеводов (2450 кал.).

Схема питания: голод 3-4 дня от начала заболевания, при этом разрешается пить боржоми. На 4-7-й день назначается стол 1-п при легком течении заболевания; на б -ой день при средней тяжести и тяжелом течении. Стол 2-п назначается на 8-11-й день при легком течении и на 11-20-й день при тяжелом течении заболевания.

Оперативное лечение Определение показаний к хирургическому лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой. Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают:

1) безуспешность консервативной.терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации;

2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболевание' органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным;

3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).

Больных оперируют с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Об остром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на большом сальнике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитывание корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и малотравматичным.

Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно - накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.

При некротическом панкреатите и гнойном расплавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.

При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного лимфатического протока.

1. Диета стол 0 на 3 дня, затем стол 1п

2. Режим III

3. Пузырь со льдом на область эпигастрия.

4. Rp: Sol. Spazgani 5,0

Dtd № 5

S. Вводить внутримышечно при болях.

5. Rp: Ringeri 400 ml

Dtd № 1

S. Вводить внутривенно капельно.

6. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml

Dtd № 2

S Вводить внутривенно капельно 800 мл.

7. Rp: Sol. Novocaini 0,25% 100ml

Dtd № 1

SВводить внутривенно капельно.

8. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed

Dtd № 10 in ampullis

S. Вводить внутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по

20000 Ед.

9. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml

Dtd № 10 in ampullis

S Вводить внутримышечно 3 раза в день.

10. Rp: Kreon 10000 № 50

D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.

ПРОГНОЗ.

Прогноз благоприятный при строгом соблюдении диеты, отказе от употребления алкоголя, адекватной терапии. Трудовой прогноз благоприятный. Временная утрата трудоспособности в период обострения. Работа больного не должна быть связана с тяжелым физическим трудом.

ДНЕВНИКИ.

Дата	Течение болезни	Назначение
07.03.2012 Т_утро=36,7 Т_веч=37,8 Пульс=75/мин АД=120/90	Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоты нет. Состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 75 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Чукриенко, Мерфи, Ортнера – отрицательные. Симптомы Керте, Губергрица – сомнительные. Симптом Раздольского – положительный. Стула не было. Газы отходят. Мочеиспускание свободное.	Диета стол 0 на 3 дня, Режим III Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводитьвнутримышечно при болях. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis S.Вводитьвнутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml Dtd № 10 in ampullis SВводить внутримышечно 3 раза в день. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.
09.03.2012 Т_утро=36,8 Т_веч=36,6 Пульс=72/мин АД=130/90	Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Состояние удовлетворительное. Сон хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 72 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, мягкий, умерено болезненный при пальпации в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте, Губергрица, Чукриенко, Мерфи, Ортнера – отрицательные. Симптом Раздольского – отрицательный. Стул был. Газы отходят. Мочеиспускание свободное.	Диета стол 1п Режим III Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводитьвнутримышечно при болях. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis S.Вводитьвнутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml Dtd № 10 in ampullis SВводить внутримышечно 3 раза в день. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды
10.03.2012 Т_утро=36,5 Т_веч=36,8 Пульс=71/мин АД=120/90	Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Состояние удовлетворительное. Сон хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 71 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, мягкий, умерено болезненный при пальпации в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте, Губергрица, Чукриенко, Мерфи, Ортнера – отрицательные. Симптом Раздольского – отрицательный. Стул был. Газы отходят. Мочеиспускание свободное.	Диета стол 1п Режим III Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводитьвнутримышечно при болях. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis S.Вводитьвнутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml Dtd № 10 in ampullis SВводить внутримышечно 3 раза в день. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды
12.03.2012 Т_утро=35,8 Т_веч=36,7 Пульс=74/мин АД=120/80	Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Состояние удовлетворительное. Сон хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 71 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, мягкий, умерено болезненный при пальпации в верхних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте, Губергрица, Чукриенко, Мерфи, Ортнера – отрицательные. Симптом Раздольского – отрицательный. Стул был. Газы отходят. Мочеиспускание свободное.	Диета стол 1п Режим III Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводитьвнутримышечно при болях. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis S.Вводитьвнутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml Dtd № 10 in ampullis SВводить внутримышечно 3 раза в день. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды

ЭПИКРИЗ.

Больной Мусихин В.А. 23.04.1975г. находился на лечение в 3-м хирургическом отделение с 05.03.2012г. по 12.03.2012г с диагнозом: хронический рецидивирующий панкреатит, болевая форма, фаза обострения.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянные тупые боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту желчью, не приносящую облегчение, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 14 часов, когда около 8:00 05.03.2012г. после предшествующей погрешности в диете накануне, появились сильные боли в верхних отделах живота, тошнота,

Объективно: При осмотре язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Симптомы Керте, Губергрица - сомнительные. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Чукриенко – отрицательные. Симптом Раздольского - положительный.

ОАК: 07.03.2012г.

Лейкоциты-8,9 * 10 9/л; Гемоглобин-135 г/л;СОЭ-7 мм/ч; П-2%; С-75%;Э-2%; Л-17%; М-3%

⇐ Предыдущая 1 23

Воспользуйтесь поиском по сайту: