 |
Обьективное исследование больного
|
|
|
|
Anamnesis morbi.
У больной с детства частые (3-4 раза в год) ангины и простудные заболевания. В конце 1969- начале 1970 года после перенесенного гриппа три месяца находилась в стационаре с жалобами на выраженную одышку в покое, колющие и ноющие боли в сердце. Был поставлен диагноз «ревматический митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия», после чего получила инвалидность II группы. В 1971 году отказалась от II группы инвалидности, в этом же году произведена тонзиллэктомия.
С 1970 по 1988 год состояние больной прогрессирующе ухудшалось. Частые ревматические атаки требовали частых госпитализаций по поводу повышения температуры, болей, отекания крупных суставов (коленных, бедренных, локтевых, плечевых).
В 1989 году после обращения больной в поликлинику по месту жительства (по поводу болей в эпигастральной области) и проведения соответствующих инструментальных методов исследования
(рентгенография и эндоскопическое исследование) диагносцирована язва 12 перстной кишки, возникшая на фоне приема аспирина.
В мае 1994года произведена комиссуротомия, после операции состояние ухудшилось: появилась мерцательная аритмия, повышение активности ревматизма (повышение температуры тела, боли в крупных суставах (коленных, бедренных, локтевых, плечевых)). Перенесла двусторонний междолевой плеврит, перикардит.
В начале 1985 года имело место нарушение мозгового кровообращения с временной частичной потерей памяти и зрения на правый глаз (через три недели зрение и память восстановились).
В 1985 году признана инвалидом II группы.
В 1987 году при проведении вентрикулографии установили, что при проведении комиссуротомии была порвана аортальная створка митрального клапана.
|
|
|
В апреле 1987 года произведена операция по ушиванию аортальной створки митрального клапана и открытая комиссуротомия. Через три месяца очередное повышение активности ревматизма (повышение температуры тела, боли в крупных суставах (коленных, бедренных, локтевых, плечевых)). Был поставлен диагноз - рестеноз
До 2008 года ежегодно наблюдалась в стационаре с жалобами на одышку в покое, боли у верхушки сердца, боли в крупных суставах (коленных, бедренных, локтевых, плечевых).
В феврале 2008 года произведено протезирование митрального клапана, после чего состояние улучшилось. До апреля 2010 года состояние больной было удовлетворительное. Вероятная причина последнего ухудшения состояния больной, приведшее к настоящей госпитализации и вынудившей обратится к врачу - очередное повышение активности ревматизма.
Anamnesis vitae.
Родилась в срок 25.04.1943 года, в Москве, возраст матери при рождении ребенка - 24 года (1919 г.р.), возраст отца - 27 лет (1916 г.р.). Состояние здоровья матери при рождении ребенка: имела порок сердца (со слов больной), состояние здоровья отца не известно.
Была 4 по счету ребенком в семье, вскармливалась молоком матери, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстниц. Ходить и говорить начала в возрасте соответствующем среднестатистическим нормам. Перенесла рахит. Учиться начала в возрасте 8 лет, училась легко. Окончила школу, затем получила высшее образование. Профессия – инженер-экономист.
С 13 лет менструации (длительность - 6 дней), нормального количества, безболезненные.
В 1988 году после операции по ушиванию створки митрального клапана возникло маточное кровотечение.
В 1989 году менструации закончились; течение климактерического периода - спокойное.
Было 2 беременности. Имеет сына и дочь.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.
Замужем с 22 лет. В настоящее время является вдовой.
|
|
|
Доход ниже прожиточного минимума. Общая жилплощадь - 21 м2, 2 этаж, лифт, центральное отопление, квартира сухая.
Характер питания: до 1969 года - нерегулярное питание всухомятку в столовой. С 1969 года соблюдает диету (5А - стол), регулярное питание 6 раз в день, питается дома.
Вредных привычек - злоупотребление чаем, кофе, алкоголем, табаком - не имеется.
Режим внерабочего времени: имела минимальное время для отдыха; ежегодно бывала в санатории. Занималась спортом (лыжи беговые, коньки, велосипед, гимнастика) регулярно до 21 года. В настоящее время занимается физкультурой на «диске-тарелке». Недостаточно времени пребывания на свежем воздухе.
Санитарная характеристика работы: в основном кабинетная, бумажная работа, преимущественно в сидячем положении, с редкими командировками и, следовательно, минимальным пребыванием на свежем воздухе.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
С детства (со слов больной - с5 лет) частые (3 - 4 раза в год) ангины и простудные заболевания.
Перенесла скарлатину.
В конце 1969 - начале 1970 года обнаружили митральный порок сердца.
В 1971 году произведена тонзиллэктомия.
В 1979 году обнаружена язва 12 перстной кишки.
В 1979 году обнаружен дивертикул верхнего отдела пищевода и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
В 1982 году произошло нарушение мозгового кровообращения.
В 1984 году произведена комиссуротомия.
В 1985 перенесла двусторонний междолевой плеврит.
В 1987 году (27 апреля) произведена операция по ушиванию аортальной створки митрального клапана.
В 1990 году обнаружена язва желудка.
С 1998 года у больной хронический холецистит.
В 2008 году (2 июня) произведено протезирование митрального клапана.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Непереносимость аспирина (обострение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки), строфантина, бруцеллина, пенициллина и препараты стероидной группы (отек и покраснение лица, рук, отек Квинке), крапивница при употреблении копченостей.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.
У бабушки по линии матери была бронхиальная астма. Мать страдала от порока сердца, а в пожилом возрасте - от гангрены нижних конечностей (со слов больной), а старший брат – от трофической язвы желудка. У сестер митральные пороки сердца, также они больны ревматизмом.
|
|
|
ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
- Настоящее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение больного активное.
Выражение лица спокойное.
Телосложение нормостеническое: переднезадний размер грудной клетки меньше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, угол между телом грудины и рукояткой выражен хорошо, эпигастральный угол около 90 градусов, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В грудном отделе позвоночника небольшой правосторонний сколиоз.
Рост 162 см
Вес 68 кг
- Кожные покровы
Окраска кожных покровов желтоватая
Участков патологической пигментации и депигментации не выявлено.
Окраска слизистых нормальная.
Кожные покровы чистые, сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, сосудистых звездочек, шелушения нет.
Влажность кожных покровов нормальная. Потливость умеренная
Эластичность кожи понижена.
Волосяной покров развит нормально, выпадения волос не отмечается
Тип оволосения женский.
Отмечается повышенная ломкость ногтей, их исчерченность.
- Подкожная клетчатка
Степень развития подкожной клетчатки умеренная, толщина кожной складки на животе в области пупка 2 см, развитие подкожно-жирового слоя равномерное.
Общих отеков, местных отеков (на лице, пояснице, на ногах), асцита не выявлено.
- Лимфатическая система
| Лимфатические узлы | Результаты пальпации |
| Околоушные | Не пальпируются |
| Подчелюстные | Пальпируются, незначительно увеличены, эластической консистенции, безболезненны, подвижны, с кожей не спаяны. |
| Шейные | Не пальпируются |
| Яремные | Не пальпируются |
| Надключичные | Не пальпируются |
| Подмышечные | Не пальпируются |
| Локтевые | Не пальпируются |
| Паховые | Не пальпируются |
- Мышечная система
Жалоб нет.
Мышечная система умеренно развита.
Болезненности при ощупывании не выявляется.
Тонус нормальный.
Гипертрофии, атрофии мышц не определяется.
|
|
|
- Костная система
Жалуется на боли в спине при холодной погоде, или эмоциональной нагрузке.
Небольшой сколиоз грудного отдела.
| Кости | Результаты исследования |
| Кости черепа | Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют |
| Позвонки | Искривления, утолщения, узуры отсутствуют, болезненность при ощупывании и поколачивании в грудном, поясничном и крестцовом отделах. |
| Грудная клетка | Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют |
| Кости таза | Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют |
| Кости верхних конечностей | Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют |
| Кости нижних конечностей | Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют |
- Суставы
Жалуется на боли в тазобедренных и коленных суставах при влажной, сырой и холодной погоде, а также в горизонтальном положении и при напряжении.
| Сустав | Результаты исследования |
| Плечевой | Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация безболезненна.. Кожа над суставом не гиперемирована, диаметр справа-41см, слева 42см |
| Локтевой | Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставом не гиперемирована, диаметр справа 24см, слева 24см |
| Лучезапястный | Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, Пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставом не гиперемирована, Симптома «плавник моржа» нет. Диаметр справа 15см, слева 15см |
| Суставы кисти | Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация суставов безболезенна. Кожа над суставами не гиперемирована. Узелки Гебердена и узелки Бушара в области межфаланговых суставов отсутствуют. Симптома «гусиной шеи» нет. |
| Тазобедренный | Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения ограничены (артрогенная контрактура), бывают болезненны, наблюдается хруст, пальпация сустава болезненна. Кожа над суставом гиперемирована |
| Коленный | Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения ограничены (артрогенная контрактура), болезненны, наблюдается хруст, пальпация сустава болезненна, симптом «баллотирования надколенника» отрицательный. Кожа над суставом гиперемирована, диаметр справа 36см, слева 36см |
| Голеностопный | Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставом не гиперемирована, диаметр справа 24см, слева 24см |
| Суставы стопы | Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставами не гиперемирована. |
| Крестцово-подвздошное сочленение | Симптомы Кушелевского отрицательные. Симптом Макарова отрицательный. |
| Суставы позвоночника | Симптом «подбородок-грудина» - расстояние между грудиной и подбородком при наклоне головы вперед 0 см Симптом «Отта» - расстояние то 1 грудного позвонка до точки на 30 см вниз при наклоне увеличилось на 5 см Симптом «Томайера» - при наклоне вперед больная может достать кончиками пальцев пол Симптом «Шобера» - расстояние от 5 поясничного позвонка до точки на 5 см выше при наклоне увеличилось на 5 см |
Симптом «плавник моржа» - отклонение кисти во внешнюю сторону и сгибательные контрактуры пястно-фаланговых суставов.
|
|
|
Симптом «лебединой шеи» - проксимальный межфаланговый сустав переразогнут, а дистальный межфаланговый сустав того же пальца согнут.
Симптом «баллотирования надколенника» -указывает на наличие в суставе жидкости - выпота или крови.
Симптом «выдвижного ящика» -основной симптом при в диагностике полных разрывов или отрывов крестообразных связок коленного сустава. Больной должен расслабить мышцы бедра и согнуть колено до прямого угла. При разрыве передней крестообразной связки голень легко можно выдвинуть кпереди по отношению к бедру (положительный симптом), а при разрыве задних крестообразных связок - голень “выдвигается” кзади (положительный симптом заднего выдвижного ящика).
Симптом Кушелевского I -Больной лежит на спине на твердом основании. Врач кладет руки на гребни подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспалительных изменений в крестцово-подвздошных суставах возникает боль в области крестца.
Симптом Кушелевского II - Больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее. При наличии воспалительных изменений в крестцово-подвздошных суставах возникает боль в области крестца.
Симптом Кушелевского III - Больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой опирается на этот коленный сустав, а другой - надавливает на противоположную подвздошную кость. При наличии воспалительных изменений в крестцово-подвздошного сустава в нем возникает боль. Аналогично проверяют другой крестцово-подвздошный сустав.
Симптом Макарова I - При поколачивании диагностическим молоточком в области крестцово-подвздошного сустава, в нем возникает боль.
Симптом Макарова II - Больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше голеностопных суставов, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги. При наличии сакроилеита появляются боли в крестцово-подвздошной области.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Жалобы
Удушье. Приступы удушья больная связывает с нервными стрессами. Приступы сильные, непродолжительные, купируются эуфиллином. Во время приступа больная принимает вынужденное положение сидя согнувшись вперед и оперевшись локтями об колени.
Одышка. Экспираторная. Иногда возникает при физической нагрузке.
Кашель. Возникает после приступов удушья. Непродолжительный, с трудноотделяемой мокротой.
Мокрота. Зеленовато-желтого цвета, слизистого характера, тягучей консистенции
|
|
|
