 |
Этиология и патогенез преждевременных родов.
|
|
|
|
Введение
Преждевременные роды по определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 недель беременности (154–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). В РФ согласно приказу МЗ РФ № 318 от 1992 г. преждевременные роды — роды, произошедшие на сроке от 28 до 37 недель беременности (196–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). Регистрации в органах ЗАГСА подлежат все новорождённые, родившиеся живыми или мёртвыми с массой тела 1000 г и более (в случае неизвестной массы тела при рождении, регистрации подлежат новорождённые с длиной тела 35 см и более), включая новорождённых с массой тела менее 1000 г в случае многоплодных родов. Самопроизвольное прерывание беременности на сроке от 22 до 27 недель беременности в РФ выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам. Все новорождённые, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, подлежат в органах ЗАГСа регистрации в случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток). Это обусловливает различия в статистических данных российских и зарубежных авторов. С точки зрения перинатологии целесообразно классифицировать новорождённых в зависимости от массы тела при рождении: новорождённые, родившиеся с массой тела до 2400 г, считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г — с очень низкой; до 1000 г — с экстремально низкой. Такое разделение связано с различиями в отношении перинатального прогноза у разных групп новорождённых. У детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, достоверно чаще развиваются стойкие нарушения ЦНС, неврологические расстройства, нарушения зрения, слуха, дисфункциональные нарушения дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системы. Частота преждевременных родов составляет 6–10% от всех родов, различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 недель беременности (5–7% от всех случаев преждевременных родов), в период с 29 до 34 недель беременности (33–42%), в период от 34 до 37 недель беременности (50–60%). В 25–38% случаев преждевременным родам предшествует ПРПО. Высокая частота перинатальной заболеваемости и ПС (от 30 до 70%) при преждевременных родах обусловлена низкой массой тела новорождённого, его незрелостью и сопутствующим внутриутробным инфицированием плода.
|
|
|
Целью данной работы является изучение частоты и основных характеристик преждевременных родов, и их влияние на перинатальные исходы.
Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Обосновать актуальность выбранной темы, её ценность и значение;
2. Изучить историю этапов эволюции методов лечения преждевременных родов;
3. Показать роль современных медицинских технологий в диагностике, лечение, профилактике преждевременных родов;
4. Показать важность роли фельдшера при оказание первой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Классификация родов
Преждевременными считаются роды, наступившие в период с 22 до 37 недель беременности. В результате чего рождаются недоношенные дети. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, масса их тела в пределах от 500 до 2400 г, рост от 19-20 до 44 см.
Продолжительность родов составляет:
ü у первородящих 12-15 ч;
ü у повторнородящих 9-10 ч.
Роды складываются из 3 периодов:
1-период раскрытия, 2-период изгнания, 3-последовый период.
1.1.1. Период раскрытия
Первый период начинается с момента начала регулярных схваток до полного (9-10 см) раскрытия маточного зева. Существую наружные признаки, подтверждающие полное раскрытие маточного зева:
|
|
|
· Схватки принимают потужной характер;
· Дно матки достигает мечевидного отростка (признак Роговина);
· Пограничное (контракционное) кольцо, которое находится на границе тела матки и нижнего сегмента, отстоит на 5 поперечных пальцев (10 см) вверх от лонного сочленения;
· Головка находится в полости малого таза (достигается при исследовании по методу Пискачека) или на тазовом дне.
Первый период самый продолжительный: у первородящих 10-13 часов, у повторно родящих 6-9 часов (Приложение №4, рис.5.).
1.1.2. Период изгнания
Второй период родов от момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. У первородящих продолжительность периода изгнания 30-40 мин, у повторнородящих 15-20 мин (Приложение №4, рис.5).
1.1.3. Последовый период
Третий период – от момента рождения плода до рождения последа (плаценты, пуповины, оболочек). Продолжительность последового периода составляет у первородящих 5-10 мин. Максимальная продолжительность последового периода не более 20 мин, дальнейшее течение его, даже при отсутствия кровотечения, считается патологическим и требует ручного отделения и выделение последа (Приложение №5, рис.5.).
После родов последовый период. Различают ранний (до 2 часов) и поздний (до 6 недель или 42 дней) послеодовый период
Кровотечение в последовом периоде при физиологическом течение родов составляет в среднем 150-300 мл. Допустимой считается кровопотеря не более 0,5%.
Этиология и патогенез преждевременных родов.
Для преждевременных родов характерна многофакторность причин, вызывающих прерывание беременности. Среди факторов, вызывающих прерывание беременности, условно можно выделить три группы причин:
1.2.1. Материнский фактор
· истмико-цервикальная недостаточность, которая ведёт к нарушению запирательной функции перешейка и шейки матки. Развивается на фоне гормональных нарушений (функциональная) или повреждения истмического отдела вследствие травматических родов, искусственного аборта, глубоких разрывов шейки матки (органическая);
· пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка, и т. д.);
· экстрагенитальные заболевания матери (пороки сердца в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, нефриты, заболевания крови, сахарный диабет и т. д.);
|
|
|
· инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, краснуха и т. д.).
1.2.2. Плодный фактор
· многоплодие, так как матка имеет свой предел расширения;
· многоводие;
· 20% женщин с тазовым предлежанием заканчивают роды раньше срока;
· предлежание плаценты (в 5 раз чаще возникают преждевременные роды);
· отслойка плаценты (в 4 раза чаще возникают преждевременные роды);
· внутриутробное инфицирование плода.
1.2.3. Сочетание факторов
· поздний гестоз;
· резус-конфликт;
· аномалии прикрепления плаценты;
· преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты;
· неправильное положение плода;
· перерастяжение матки при многоводии, многоплодии;
· возраст (моложе 18 и старше 30 лет).
Причины на ранних сроках это, как правило, различные воспаления и инфекционные заболевания. Любое воспаление в полости матки поражает мышечные ткани и мешает им растягиваться. А ведь по мере роста и развития малыша, матка должна постоянно растягиваться. Если к этому возникают какие-либо препятствия, матка старается скинуть плод, и начинаются преждевременные роды. Это одна из причин, по которой врачи так настоятельно рекомендуют сдавать анализы на инфекционные заболевания еще до зачатия. В идеальном варианте, инфекции должны быть пролечены до беременности. Впрочем, если вы не сделали этого заранее, то самое время сделать это в начале беременности.
В любом случае, на протяжении всей беременности нужно проверяться на инфекционные заболевания. Чем раньше будет обнаружено заболевание, и начато лечение, тем больше шансов сохранить беременность.
Преждевременные роды 26, 28, 30 недель и позже чаще всего начинаются из-за патологии шейки матки, которая называется истмико-церквиальной недостаточностью. При этой патологии шейка матки слишком слаба, чтобы удержать постепенно увеличивающийся плод. В итоге под его давлением она начинает раскрываться, что и провоцирует начало преждевременных родов.
|
|
|
Крайне редко ИЦН является врожденной. Чаще всего данная патология становится прямым следствием абортов и выкидышей, после которых приходится выскребать полость матки, или других искусственных вмешательств в эту область, когда приходится при помощи специальных инструментов расширять шейку матки.
Отсюда следует, что у женщин после аборта, особенно, если он был сделан в первую беременность, после выкидышей и сложных гинекологических заболеваний, риск преждевременных родов увеличивается.
Впрочем, иногда причина ИЦН кроется в избыточном количестве мужских половых гормонов в организме женщины, которые вырабатываются в надпочечниках матери, а начиная с определенного срока и в организме ребенка.
Инфекционные заболевания и патологии матки – это лишь самые распространение причины преждевременных родов. Есть и другие. Так, многоплодная или многоводная беременность, в ходе которой происходит чрезмерное растяжение матки, также может закончиться родами раньше срока.
Нельзя забывать и о патологиях развития матки. Инфантилизм, седловидная или двурогая матка тоже могут стать причинами преждевременных родов. К преждевременным родам не редко приводят и различные эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет или нарушения в работе щитовидной железы.
Кроме того, замечено, что риск преждевременных родов выше у женщин из неблагополучных семей, имеет влияние и тяжелый труд, постоянные стрессы, курение, алкоголь, наркотики.
Если в прошлом у женщины уже были преждевременные роды, в последующих беременностях вероятность повторения ситуации увеличивается.
Такие особенности очень неблагоприятно влияют на исход родов, поскольку полная зрелость легких плода не достигается. Это не позволяет дыхательной системе новорожденного полноценно функционировать. В некоторых случаях ускорить созревание легких можно медикаментозно.
Причин вызывающих преждевременные роды в период 28 – 33-ью неделю, может быть гораздо больше. Однако, хотя на этот момент легкие плода также не достигли полной зрелости, этот процесс эффективно поддается медикаментозному ускорению. При еще больших сроках преждевременных родов прогноз на благоприятный исход улучшается.
1.2.4. Патогенез
Патогенез преждевременных родов до конца не изучен, однако известно, что они наступают вследствие патологических процессов, либо идиопатической ранней активации родовой деятельности. Для объяснения механизма начала родов предложены следующие теории:
· уровень прогестерона снижается, а эстрогена повышается, в результате чего увеличивается выработка окситоцина, который и стимулирует маточные сокращения.
|
|
|
· децидуальная активация – изучена мало и не доказана.
В большинстве случаев точно установить механизм не удается. Принято считать, что только взаимодействие множественных факторов риска способно индуцировать переход матки из состояния покоя к началу сократительной деятельности
Клиническая картина
Наиболее частый признак преждевременных родов – это напряжение живота. В зависимости от срока беременности он может проявляться по-разному. В первые месяцы – это тянущие боли в области живота и поясницы, в последние – чувство окаменения живота, сопровождающееся болезненными ощущениями в области поясницы. Чтобы избежать гипердиагностики, необходимо отдифференцировать боль от растяжения брюшных мышц, боль в кишечнике и проявления остеохондроза или мочекаменной болезни от признаков преждевременных родов.
Второй по частоте, но более опасный признак – это водянистые выделения из влагалища. Сигнализируют о том, что имеет место спонтанный разрыв плодных оболочек и подтекают околоплодные воды, а с каждым часом растет риск инфекционных осложнений. Осложняет 40% преждевременных родов и значительно увеличивает число осложнений и количество младенческих смертей. Иногда женщины путают усилившиеся влагалищные выделения и неудержание мочи с подтеканием околоплодных вод. Поэтому также нужна специфическая диагностика не только для своевременной диагностики, но и во избежание лишних врачебных вмешательств.
Кровянистые выделения из влагалища пугают женщин больше всего, и они могут быть как признаком преждевременных родов, так и патология эрозии шейки матки или появиться в период ожидаемой менструации.
Признаками, указывающими на начало преждевременных родов, являются:
тяжесть и тянущая боль в нижней части живота,
выделение из влагалища слизистой или прозрачной жидкости,
наличие схваткообразных болей в пояснице и нижней части живота,
ощущение движений плода.
При наличии данных признаков у беременной, ее следует немедленно госпитализировать в роддом для дальнейшего решения вопроса о течение беременности.
По клиническому течению различают: угрожающие, начавшиеся преждевременные роды.
1.3.1. Угрожающие - для угрожающих преждевременных родов характерно наличие схваткообразных болей в пояснице и нижней части живота. Повышен тонус матки, что может быть подтверждено инструментальными исследованиями. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена (у повторнородящих пропускает кончик пальца), наружный зев матки закрыт. Нередко отмечается подтекание вод, повышенная двигательная активность плода;
1.3.2 Начавшиеся - при начавшихся преждевременных родах обычно имеются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании отмечаются изменения со стороны шейки матки – укорочение, нередко сглаженность, преждевременное излитие околоплодных вод, регулярной родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки (до 2 – 4 см), что говорит о необратимости начавшегося процесса.
Почти в 40% случаев преждевременные роды начинаются с преждевременного излитая околоплодных вод. Около 35% преждевременных родов протекает быстро или стремительно.
По сравнению со своевременными родами преждевременные характеризуются увеличением скорости открытия шейки матки, уменьшением длительности активной фазы родов (период от момента открытия шейки матки на 3—4 см до окончания родов) и монотонностью ритма схваток. При быстрых родах уменьшается также длительность интервалов между схватками, увеличиваются интенсивность, продолжительность и болезненность схваток.
В случае же начавшихся преждевременных родов, у пациентки наблюдаются:
· несвоевременность излития околоплодных вод;
· нарушения родовой деятельности (слабая, чрезмерно сильная, дискоординационная);
· увеличение или уменьшение времени родов;
· кровотечения (в одном случаи - в связи с фетоплацентарной недостаточностью, в других – задержка частей плаценты);
· воспалительные осложнения;
· гипоксия плода.
Диагностика
Диагностика преждевременных родов не представляет трудности и основывается на жалобах беременной, данных общего осмотра и влагалищного исследования. При подозрении на преждевременные роды уточнение диагноза требует привлечения параклинических служб.
1.4.1 Анамнез
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие вышеперечисленных факторов риска преждевременных родов, на особенности течения и исход предыдущих беременностей, если таковые были. У повторнородящих уточнить срок предыдущих родов, массу плода, особенности течения родов и послеродового периода. Для выработки правильной лечебной и диагностической тактики необходимо точно определить срок беременности. В случаях гинекологических оперативных вмешательств, в особенности лапароскопическим методом, следует максимально подробно выяснить объём вмешательства. В случае оперативных вмешательств на матке (удаление миоматозных узлов, коагуляция очагов эндометриоза) в диагнозе следует отразить наличие рубца на матке.
1.4.2. Физикальное исследование
При общем осмотре измеряют температуру тела, АД, частоту и характер пульса беременной. Снижение АД, тахикардия при сниженном наполнении пульса свидетельствует о сопутствующей отслойке плаценты. Повышение температуры, тахикардия и другие признаки синдрома системного воспалительного ответа отмечаются при явлениях хорионамнионита. При осмотре беременной отмечают повышенную возбудимость или тонус матки при угрожающих преждевременных родах и регулярные схватки при начинающихся или начавшихся родах. В латентную фазу схватки нерегулярные, с интервалом в 5–10 мин.
При подозрении на сопутствующую отслойку плаценты осмотр шейки матки в зеркалах производят только тёплыми зеркалами, обязательно при развернутой операционной. По показаниям проводят УЗИ.
Во время влагалищного исследования при угрожающих преждевременных родах определяется сформированная шейка матки длиной более 1,5–2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повторнородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища. При осуществлении динамического контроля ввиду индивидуальных особенностей шейки матки у каждой пациентки целесообразно проведение исследований одним специалистом. При наличии динамики в виде размягчения, укорочения шейки матки, раскрытия цервикального канала речь идёт об начинающихся преждевременных родах.
Для диагностики преждевременных разрывах плодных оболочек следует обратить внимание на характер влагалищных выделений, при незакрытом цервикальном канале определить наличие или отсутствие плодного пузыря и плодных оболочек. При осмотре в зеркалах проводят «пробу кашлевого толчка» — шейку матки обнажают в зеркалах и беременную просят произвести кашлевые движения. Подтекание жидкости из цервикального канала свидетельствует о преждевременном разрыве плодных оболочек.
1.4.3. Лабораторные исследования
Лабораторную диагностику проводят с целью определения этиологии угрозы преждевременных родов. При подозрении на инфекционную этиологию производят посев из цервикального канала с обязательным определением чувствительности к антибиотикам, при подозрении на вирусную инфекцию проводят качественную полимеразную цепную реакцию. В случаях привычного не вынашивания беременности, рецидивирующей отслойке плаценты проводят исследование гемостаза крови с определением маркёров антифосфолипидным синдром.
В условиях специализированной клиники возможно выявление маркёров ранних проявлений внутриутробной инфекции: плазменного фибронектина, IL-6 в слизи цервикального канала. Прогнозирование наступления преждевременных родов с помощью иммунных тестов моноклональных АТ имеет невысокую прогностическую ценность, по сравнению с данными объективного исследования, и вследствие высокой стоимости применимо только в области коммерческой медицины.
У беременных с неотягощённым анамнезом, при быстром купировании симптоматики угрозы преждевременных родов и при удовлетворительном состоянии плода не рекомендуется проводить дополнительную диагностику.
Лабораторная диагностика имеет наибольшую значимость в случае подозрения на преждевременный разрыв плодных оболочек. Мазок на определение элементов ОВ и амниотест, основанный на определении плацентарного a1-микроглобулина в отделяемом из влагалища, — распространённые лабораторные исследования. Существует тест, основанный на определении в отделяемом из цервикального канала протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста.
1.4.4. Инструментальные методы исследования
Основной задачей ультразвукового исследования (УЗИ) является точное определение гестационного срока и массы плода, выявление задержки развития плода — необходимо для правильной выработки акушерской тактики. УЗИ позволяет определить динамику изменений в шейке матки (особенно внутреннего зева), что позволяет уменьшить число влагалищных исследований, соответственно снизить инфекционный риск для беременной.
При ПРПО проводят ультрозвуковой контроль индекса АЖ для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. В случае выраженного тонуса матки необходимо проводить УЗИ с целью исключения отслойки плаценты. При длительно протекающей угрозе преждевременных родов целесообразно проводить КТГ или допплерометрию для контроля за состоянием плода.
1.4.5. Дифференциальная диагностика
Для врача акушера не представляет сложности постановка диагноза угрожающих или начавшихся преждевременных родов. Однако врачу акушеру следует помнить, что угроза преждевременных родов может быть вторичной, вызванной, например, болевым синдромом.
Дифференциальная диагностика проводится с острым пиелонефритом или почечной коликой, вызванной нарушением оттока мочи преимущественно из правой почки.
Симптом латентной фазы преждевременных родов — тошнота — может быть вызван пищевой токсикоинфекцией, проявлением дискенезии желчевыводящих путей, подострым панкреатитом.
Тянущие боли в животе из-за тонуса матки могут маскировать боль, вызванную острым аппендицитом.
При сопутствующей миоме матки боль может вызываться нарушением питания в узле.
При наличии рубца на матке угроза преждевременных родов может быть вызвана его несостоятельностью.
Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике несостоятельности рубца вызывают рубцы на матке после электрокоагуляции при лапароскопических операциях. При расположении рубца по задней стенке его сложно визуализировать при УЗИ. Разрывы матки при данном расположении рубца могут иметь стёртую клинику и проявляться признаками внутрибрюшного кровотечения.
При подозрении на хирургическую или другую экстра генитальную патологию необходимо провести консультирование беременной соответствующим специалистом. Если подозрение появляется на до госпитальном этапе, беременную госпитализируют в родильный дом при многопрофильной больнице.
Показания к консультации других специалистов
Помощь врачей других специальностей требуется при сопутствующей патологии или для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо привлечение неонатолога и реаниматолога для решения вопроса о тактике ведения родов (Приложение №5).
Профилактика
Регулярное медицинское наблюдение беременной женщины позволяет вовремя диагностировать угрозу преждевременных родов и провести необходимое лечение.
Профилактика сводится к наблюдению за беременной, своевременно выделению групп риска по преждевременным родам, диагностированию и лечению возникающих нарушений (инфекции, истмико-цервикальной недостаточности и т.д.)
1.5.1. Первичная профилактика
Первичная профилактика проводится до наступления текущей беременности.
Эффективно:
· ограничение внутриматочных манипуляций (кюретаж, аборты);
· информирование женщин о высокой степени риска преждевременных родах при искусственном оплодотворении.
· ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза.
Неэффективно:
v назначение поливитаминов до наступления и в первые два месяца беременности.
1.5.2. Вторичная профилактика
Вторичная профилактика проводится в период беременности
Эффективно:
v внедрение антиникотиновых программ среди беременных;
v назначение вагинального прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе.
Неэффективно:
v назначение кальция во время беременности;
v назначения белково-энергетических пищевых добавок в период беременности;
v обильное питье для восстановления кровоснабжение плаценты;
v назначение антиоксидантов-витаминов C и E.
Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска преждевременных родов:
Швы на шейку матки. Считается неэффективным наложение швов при короткой шейки матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска преждевременных родов.
При длине шейки матки 15 мм и менее при дополнительном интравагинальном введение прогестерона частота преждевременных родов уменьшается.
Согласно данным Кохрейновского обзора, наложение швов на шейку матки снижает частоту преждевременных родов у женщин высокого риска без статистически значимого снижения частоты перинатальной смертности или неонатальной заболеваемости. Решение от наложения швов должно быть «персонализировано» в зависимости от клинической ситуации, профессиональной подготовки врача и выбора пациентки.
При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов.
|
|
|
