 |
Глава 2. Практическая часть
|
|
|
|
История болезни
Сведения о больном (паспортная часть):
Ф.И.О.: Иващенко Мария Александровна
Возраст: 24 г.
Место работы: ГБУЗ ГКБ №11
Место регистрации: г. Новосибирск
Социальное положение: замужем
Клинический диагноз: Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.
Жалобы: на периодические тянущие боли в нижней части живота.
Акушерский анамнез
23 марта 2015 года почувствовала первое шевеление плода (20 недель беременности). Беременность до настоящего времени протекала без особенностей; женскую консультацию посещала в установленные сроки, субъективно жалоб не предъявляла, объективно отклонений от нормы врачами женской консультации выявлено не было, прибавки в весе соответствовали норме, уровень артериального давления стабилен, в пределах нормы.
За время наблюдения в женской консультации беременная была проконсультирована следующими специалистами: 15.01.15: терапевт- патология не выявлена; стоматолог - санирована; отоларинголог – без патологии; окулист - без патологии.
Регулярный менструальный цикл установился в течение 6 месяцев. Длительность менструального цикла 28 дней. Длительность менструации 5 дней. Менструации безболезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 19 лет вне брака. Применяла барьерный метод контрацепции.
Гинекологические заболевания: отрицает
Пациентке предстоят I роды от I беременности.
Группа крови беременной: В (II), Rh (+).
Состоит в первом браке (зарегистрирован в 2014 году).
Возраст мужа 25 лет, здоров. Вредных привычек нет. Работает частным предпринимателем, профессиональные вредности отрицает.
Группа крови мужа: A (II), Rh (+)
|
|
|
Первый день последней менструации – 3 ноября 2014 г. Дата первичного обращения в женскую консультацию 12 января 2015 года, срок беременности 10 недель. Женскую консультацию посещала регулярно. Настоящая беременность I, роды I.
Анамнез жизни
Родилась вторым ребенком в семье. На момент родов матери было 23 года; беременность и роды прошли без осложнений, в срок, как и предыдущие. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.
В школу пошла с 7 лет. Работает медицинской сестрой. Профессиональных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия считает достаточными; живет в благоустроенном доме с мужем.
Вредные привычки: не курит; алкоголь и наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания:
а) Перенесенные заболевания: ОРВИ, краснуха, ангина.
б) Травма таза и конечностей отрицает
в) Перенесенные операции – тонзилэктомия в детском возрасте.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярию, венерические болезни больная отрицает. Кровь не переливалась.
Аллергия на продукты питания не отмечены.
Наследственность: не отягощена.
Дифференциальный диагноз
Жалобы пациентки на периодические тянущие боли в низу живота позволяют заподозрить ряд состояний, которые могут быть как осложнением в течение беременности, так и сопутствующей экстрагенитальной патологией.
Данная субъективная симптоматика при установленном сроке беременности 28 недель может указывать на угрожающие преждевременные роды, в данном случае периодические тянущие, ноющие боли, ощущения в нижней части живота являются результатом повышенной сократительной деятельности матки, что подтверждается при бимануальном исследовании – матка легко возбудима при пальпации, зрелость шейки матки по Бишопу составляет 2 балла (не зрелая). Вероятнее всего при проведении механогистерографии объективно были бы подтверждены повышенный тонус и возбудимость матки.
|
|
|
В связи с выше описанной позицией необходимо дифференцировать угрожающие роды от начинающихся. При начинающихся преждевременных родах будет наблюдаться изменение болевого синдрома – характерны схваткообразные боли внизу живота, их регулярный характер, что может быть подтверждено при проведении механогистерографии. В данном случае по характеру болевого синдрома и отсутствию характерных изменений шейки матки данную патологию можно исключить.
Необходима дифференциальная диагностика также с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, при которой возможно наличие боли в животе, гипертонуса матки, а кровотечение может быть скрытым. Боль в животе при этом обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины; выражена сильно, возможна иррадиация в лонный симфиз, бедро. Гипертонус также обусловлен имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки при внутреннем кровотечении. Наличие ретроплацентарной гематомы можно установить с помощью УЗИ. Степень кровотечения зависит от места, площади отслойки и гемостатических свойств крови – возможны изменения гемодинамики (снижение АД, тахикардия), снижение гематокрита, дискоагуляторные изменения (как предвестники ДВС-синдрома). В данном случае по характеру болевого синдрома, отсутствия признаков наружного или внутреннего кровотечения данную патологию можно исключить.
Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией также необходим: Острый аппендицит характеризуется преимущественной локализацией боли в эпигастральной области, а затем спустя 2-4 часа перемещением непосредственно в область локализации отростка, следует помнить, что при увеличении в объеме беременной матки локализация аппендикса также будет изменятся, в сроке 28 недель, он будет локализоваться уже в области правого фланга живота. Кроме того возможна однократная рвота; высокая лихорадка и общая интоксикация организма, при физикальном исследовании болезненность при поверхностной пальпации в правой подвздошной области, правом фланге живота, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского. У данной пациентке, за исключением болевого синдрома, отсутствуют симптомы острого аппендицита, поэтому в данном случае этот диагноз можно исключить.
|
|
|
Локализация боли внизу живота характерна и для острого цистита. Но боли при остром цистите усиливаются в конце акта мочеиспускания, нередко имеют режущий характер. Моча при этом может быть мутная, нередко наблюдается примесь крови в моче. Характерным для цистита является частые болезненные позывы к мочеиспусканию. Данная пациентка характерных жалоб не предъявляет, в анализах мочи патологии не выявлено, что позволяет исключить данный диагноз.
На основании проведённой дифференциальной диагностики можно сделать вывод, что в данной ситуации наиболее целесообразно поставить диагноз - угрожающие преждевременные роды, подтверждённый жалобами, данными анамнеза, данными объективного исследования.
Клинический диагноз
Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.
Диагноз беременность поставлен на основании наличия достоверных признаков беременности:
1) определение частей плода, при пальпации;
2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации
3) выявление живого плода, соответствующего сроку гестации при УЗИ.
28 недель беременности выставлены по:
· первому дню последней менструации: 3 ноября 2014 года. Со дня последних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 18.05.2015. составляет 28 недель.
· первой явке в женскую консультацию: дата первого обращения в женскую консультацию 12 января 2015 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших после данного обращения) = 28 недель.
· высоте стояния дна матки – дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.
· первому шевелению плода: 23 марта 2015 год, что соответствует 20 неделям беременности, т. к. у первородящих, обычно, первое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших после первого шевеления плода) = 28 недель.
|
|
|
· По данным УЗИ (от 26.01.15 г.): Беременность 12 нед.
· Срок беременности на 18.05.15г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ) + 16 (число недель прошедших после данного УЗИ) = 28 недель.
Заключение
По результатам данной работы сделаны выводы, о том что преждевременные роды являются медико-социальной проблемой, так как заболеваемость охватывает весь мир. Наиболее распространёнными факторами риска развития преждевременных родов являются как социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и клинические причины. Также преждевременные роды являются более травматичными для матери и ребенка, чем роды в срок, а осложнения после них возникают на много чаще. Роды могут быть как стремительными, так и сопровождаться слабостью родовой деятельности. Так как для рождения недоношенного ребенка не требуется полное раскрытия шейки матки. Вследствие быстрого прохождения по родовому каналу или сопровождением слабостью родовой деятельности, возможны родовые травмы, гипоксия у плода и разрыв мягких тканей у матери. Процент инфекционных осложнений после ПР, таких как эндометрит (воспаление матки) и нагноение швов, намного выше, чем после родов в срок. Крайне редко могут возникать сепсис (генерализованная инфекция) и перитонит (воспаление брюшины).
Поэтому важно донести до будущей беременной, что нужно вовремя встать на учет в женскую консультацию и своевременно проходить обследования в ранние сроки и это позволит уменьшить количество преждевременных родов.
Список литературы
1. Сидельникова В. М., Антонов А. Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. – М.: ГЭОТАР-медиа. 2006. – 448 с.
2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с.
3. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750с.
4. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.); Практика. М. 1999 г.
5. Руководство по практическим занятиям по акушерству под редакцией профессора В.Е. Радзинского. Издательская группа «ГЕОТАР - Медиа»- 2007г.
6. Русский медицинский журнал, том 11 № 1 (173), 2003г., с.3-6.
7. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности.— М.: Медицина, 1986г. Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 318 от 4 декабря 1992 г.
|
|
|
8. Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. (Перевод с англ. под редакцией Э. Энкин); С-Петербург, 1999 г.
9. Roader L.Bick, James Madden, Karen B.Heller, Ali Toofaniam- Medscape women’s health 3(3),1998. Перевод статьи выполнен врачами центра иммунологии и репродукции Охтырской Т.А.
10. «Преждевременные роды. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика» методические рекомендации, М., 1984.
11. В. М. Сидельникова. «Невынашивание беременности». М., «Медицина», 1986.
Приложения
Приложение №1
Список сокращений, используемых в тексте:
РФ - Российская Федерация
АД - артериальное давление
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ЦНС - центральная нервная система
ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек
ПС - перинатальная смертность
ИЦН - истмико - цервикальная недостаточность
УЗИ - ультразвуковое исследование
КТГ - кардиотокография
СМП - скорая медицинская помощь
РДС - респиратоный дистресс - синдром
ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
Приложение №2
Рис.1. Первый прием Леопольда Левицкого
Рис.2. Второй прием Леопольда Левицкого
Приложение №3
Рис.3. Третий прием Леопольда Левицкого
Рис.4. четвертый прием Леопольда Левицкого
Приложение №4
Рис.5. Период раскрытия, изгнания, последовый
Приложение №5
Объективные данные
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное, температура тела 36,6 С,
сознание ясное, положение активное, телосложение правильное. До беременности рост 155 см, вес 45.5 кг, ИМТ = 18.94 кг/м2,на момент госпитализации вес - 51.1 кг, ИМТ = 21.27 кг/м2. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренно влажные, тургор в норме. Высыпания отсутствуют. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек – бледно-розовый, высыпаний нет. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Тип оволосения – по женскому типу.
Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки в пределах нормы. Толщина кожной складки в области пупка – около 1,5 см. Отеки отсутствуют.
Состояние лимфатических узлов: подчелюстные – эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью; видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.
Молочные железы сформированы правильно, деформация сосков отсутствует.
Костно-мышечная система
Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника, суставов отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Органы дыхания
При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 16 в мин., дыхание ритмичное.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный легочный, одинаковой силы. Экскурсия легких - 4 см по средней подмышечной линии. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. Правое лёгкое: нижняя граница по окологрудинной линии - VI межреберье, по срединно-ключичной - VI ребро, по передней подмышечной - VII ребро, по средней подмышечной - VIII ребро, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка. Левое лёгкое: нижняя граница по передней подмышечной - VII ребро, по средней подмышечной - VIII межреберье, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка.
При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Органы кровообращения
Осмотр и пальпация сердечной области: область сердца без патологии. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, локализованный, умеренной высоты, силы, резистентности.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При перкуссии сердца:
Границы относительной тупости сердца:
верхняя – на уровне III ребра;
правая - в IV межреберье у правого края грудины;
левая - в V межреберье на 1,5 кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины.
Левая – на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Верхняя – на уровне IV ребра.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 уд/мин, акцентирования, сердечных шумов нет.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 78 уд/мин. АД на правой руке 110/70 мм рт.ст., на левой - 110/65 мм рт.ст., САД = (АДсист..+ 2´АДдиаст.)/3 = 83.3 мм рт. ст.; при пробе с поворотом по сравнению с исходными значениями АД увеличилось до 115/75 мм рт. ст., что является вариантом нормы. Периферические вены не изменены.
Максимальные цифры АД составляют 120/85 мм рт. ст.
Состояние шейных вен: набухание шейных вен, пульсация вен не наблюдаются.
Органы пищеварения
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Живот увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделям беременности.
При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, патологических изменений нет. При перкуссии: над поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.
Органы мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное. Гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют. Почки не пальпируются, симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств
В пространстве и времени ориентирована. Режим сна и бодрствования не нарушен. Сухожильные рефлексы сохранены. Обоняние и вкус в норме. Подвижность глазных яблок, величина и форма зрачков соответствуют норме. Реакция зрачков на свет сохранена. Со стороны слуха и вестибулярного аппарата патологии не выявлено. Мимическая мускулатура функционирует нормально. Движения языка осуществляются в полном объеме.
Эндокринная система
При осмотре - оволосение по женскому типу; кожа чистая, умеренной влажности; телосложение нормостеническое, черты лица и форма черепа соответствуют полу и возрасту; зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая; патологический блеск глаз, экзофтальм отсутствуют.
Щитовидная железа не увеличена. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет.
Оценка молочных желез по Таннеру.
V стадия (стадия зрелости) - сосок выступает над поверхностью молочной железы. Ареола образует единый контур с телом молочной железы.
Живот округлой формы, симметричен, равномерно увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделям беременности.
Высота стояния дна матки - 24 см, окружность живота – 81 см., рубцы беременности отсутствуют, пупок выпячен.
Размеры матки соответствуют сроку гестации. Матка возбудима при пальпации.
Наружное акушерское исследование при помощи приемов Леопольда-Левицкого.
Первый прием Леопольда: Проводится с целью определения высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в её дне (косвенно можно определить предлежащую часть плода).
Высота стояния дна матки – 24 см над уровнем лона, располагается на 2 пальца выше пупка; в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, выпуклая округлая часть – скорее всего ягодицы плода (Приложение №2, рис.1.).
Второй прием Леопольда: Проводится с целью определения позиции и вида плода: положение - продольное (продольная ось плода совпадает с продольной осью матки).
Позиция – вторая (спинка плода в виде равномерной площадки, обращена к правой боковой поверхности матки). На левой боковой поверхности определяются пальпаторно мелкие части плода в виде небольших выступов, меняющих положение). Вид – задний (отклонение плода к передней стенке матки), (приложение №2, рис.2.).
Третий прием Леопольда: проводится с целью определения характера предлежащей части и отношения её к плоскости входа в малый таз. Прощупывается головка плода в виде плотной шаровидной части, имеющей четкие контуры (головное предлежание). Головка находится над входом в малый таз. Симптом баллотирования положителен (приложение №3, рис.3.).
Четвертый прием Леопольда: проводится с целью определения положения предлежащей части плода по отношению к плоскостям малого таза. Пальцы обеих рук сходятся друг с другом (приложение №3, рис.4.).
Результат: при проведении 4-х приёмов пальпации Леопольда – Левицкого можно сделать следующий вывод:
предлежание плода – головное.
положение плода – продольное.
позиция плода – вторая.
Вывод: по данной обменной карте, при наружной пельвиометрии размеры таза соответствуют норме, роды через естественные родовые пути возможны.
Подсчет срока беременности
По первому дню последних месячных: 3.11.14 г. – дата первого дня последних месячных, значит срок беременности на 18.05.15 г. составляет 28 нед.
По дню первой явке в женскую консультацию: первая явка 12.01.15 г., выставлена беременность 10 нед. Срок беременности = 10 + 18 = 28 нед.
По данным УЗИ (от 26.01.15 г.): Беременность 12 нед.; Рассчитываем срок беременности: 12+16=28 нед.
По первому шевелению плода: (чаще соответствует 20 нед. беременности у первородящей; первое шевеление плода почувствовала 23.03.15 г.) расчет срока беременности по дате первого шевеления плода: 20+8=28 нед.
По высоте стояния дна матки: дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.
Предполагаемая дата родов
Физиологичные роды протекают в сроки 37 – 42 недели; при ниже перечисленных методах расчета предполагаемой даты родов берется срок 40 недель, как универсальный срок родов, хотя и в любой срок от 37 до 42 недель, включительно, роды будут считаться физиологичными.
По первому дню последних месячных: по Негеле: 3 ноября–3 мес.+7 дн.= 10 августа 2015 г.
По дню первой явки в женскую консультацию: 12.01.15 г. при первой явке в женскую консультацию был выставлен срок беременности 10 нед.: 12 января+30 нед. = 13 августа 2015 г.
По данным УЗИ: при первом УЗ–исследовании (26.01.15 г.) написано заключение – беременность 12 нед., предполагаемый срок родов: 22 июля+28 нед. = 13 августа 2015 г.
По данным второго УЗИ от 13 апрля 2015 года: написано заключение – беременность 23 нед., предполагаемый срок родов: 7 октября+17 нед. = 13 августа 2015 г.
По первому шевелению плода, которое беременная почувствовала 23.03.15 г., соответствующее 20 нед. беременности: 16 сентября+20 нед. = 13 августа 2015 г.
По высоте стояния дна матки (на 18.05.15): высота стояния дна матки соответствует 28 нед., предполагаемая дата родов – 13 августа 2015 г.
Приложение №6
Анкетирование
1) Ваш возраст.
___________________
Регистрирован ли брак?
a. Да;
b. Нет;
c. Живу гражданским браком.
2) Желанная беременность?
a. Да;
b. Нет.
3) Начало менструации?
____________________
4) Характер менструаций?
a. Болезненные
b. Безболезненные
c. Регулярные
d. Нерегулярные
e. Обильные
f. Скудные
5) С какого возраста вы начали жить половой жизнью?
___________________
6) Предыдущие беременности, и чем они закончились?
____________________________________________________________________________________________________________________________________
7) Каким методом контрацепции вы пользовались от данной беременности?
a. Гормональные препараты;
b. Презерватив;
c. Внутриматочная спираль;
d. Естественный.
8) Состоите ли вы в интимных отношениях на момент беременности?
a. Да;
b. Нет.
9) Сопутствующие заболевания?
____________________________________________________________________________________________________________________________________
10) Вы ощущаете себя мамой?
a. Да;
b. Нет.
|
|
|
