 |
Методы введения преждевременных родов
|
|
|
|
Пролонгирование беременности до сроков, при которых достигаются все признаки морфофункциональной зрелости плода.
Показания к госпитализации
Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами, ПРПО с 22 нед беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома, а не в гинекологический стационар.
Госпитализация в предродовую палату или отдельный бокс родильного отделения на время острого токолиза показана:
· при выраженной угрозе преждевременных родов;
· при укороченной до 1 см или сглаженной шейке матки;
· при регулярных схватках;
· при данных анамнеза об имевших место преждевременных родах.
После купирования явлений угрозы беременная переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения. При наличии признаков хорионамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома.
Немедикаментозное лечение
При угрозе преждевременных родов показан постельный режим, физический, эмоциональный и половой покой.
Физиотерапевтические методы — электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение угрозы преждевременных родов комплексное, включает в себя:
v токолитическую терапию;
v профилактику РДС плода (в случаях необходимости);
v седативную и симптоматическую терапию.
Токолитическая терапия. При начинающихся или начавшихся преждевременных родах с целью подавления сократительной деятельности матки сначала проводится массивный (острый) токолиз, характеризующийся высокой скоростью введения препарата, в дальнейшем продолжают введение с более низкой скоростью для поддержания токолитического эффекта (поддерживающий токолиз). Для лечения острого токолиза применяют селективные b2- адреномиметики и магния сульфат.
|
|
|
Из селективных b2-адреномиметиков применяют фенотерол, гексопреналин и сальбутамол. Приём b2- адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приёмом блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг, нифедипин по 10 мг).
Способ введения и дозы:
Гексопреналин (гинипрал©) применяют для проведения острого токолиза. Доза при в/в капельном введении — 100 мкг на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают с 0,3 мкг/мин (20– 25 капель в минуту), при необходимости можно начать лечение с медленного в/в струйного введения 10 мкг. Для поддерживающего токолиза скорость 0,075 мкг/мин (10–15 капель в минуту) в течение 4–12 часов. Суточная доза — до 430 мкг (превышение возможно только в исключительных случаях). Расчёт скорости введения (дозы): для обеспечения скорости введения 0,3 мкг/мин могут быть использованы следующие соотношения количества препарата и скорости введения: 25 мкг — 30 кап/мин; 50 мкг — 60 кап/мин; 75 мкг — 90 кап/мин; 100 мкг — 120 кап/мин;
Фенотерол применяют для проведения острого токолиза, вводят в/в капельно. Раствор разводят в 5% растворе глюкозы, 0,9% растворе натрия хлорида. Введение препарата начинают с 5–8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора — 15–20 капель в минуту в течение 4–12 часов (по данным производителя, в течение короткого периода (2–3 мин) допускается максимальное введение препарата — 0,5–3 мкг/мин). После подавления сократительной деятельности матки переходят на поддерживающую скорость введения — 1–2 мкг/мин;
Сальбутамол применяют для проведения острого токолиза: 10 мг (4 ампулы) на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. В качестве поддерживающего токолиза — в/в капельно, 2,5–5 мг растворяют в 500 мл раствора. Скорость в/в капельного введения (20–40 кап/мин) зависит от интенсивности сократительной деятельности матки и от переносимости препарата.
|
|
|
В случае положительного эффекта за 15–20 мин до окончания введения препарата начинают пероральное применение препарата. Через 2–3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8–10 дней. В случае необходимости назначают пероральный приём b2- адреномиметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов.
Побочные эффекты при применении b2-адреномиметиков:
§ гипотония;
§ сердцебиение;
§ потливость;
§ тремор;
§ беспокойство;
§ головокружение;
§ головная боль;
§ тошнота;
§ рвота;
§ гипергликемия;
§ аритмия;
§ ишемия миокарда;
§ отёк лёгких.
Появление выраженных побочных эффектов служит показанием к отмене терапии b2-адреномиметиками.
Противопоказания для лечения b2-адреномиметиками:
§ гиперчувствительность;
§ тиреотоксикоз;
§ феохромоцитома;
§ мерцательная тахиаритмия;
§ миокардит;
§ ишемическая болезнь сердца;
§ синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта;
§ артериальная или лёгочная гипертензия;
§ гипокалиемия;
§ печёночная или почечная недостаточность;
§ закрытоугольная глаукома;
§ ПОНРП;
§ некоррегируемые нарушения углеводного обмена.
С целью подавления сократительной деятельности матки в сочетании с b2-адреномиметиками применяют блокаторы кальциевых каналов — верапамил (блокатор кальциевых каналов первого поколения, производное дифенилалкиламина). По эффективности антагонисты кальция практически не уступают b2-адреномиметикам. Для токолитического эффекта принимают по 40–80 мг 4–6 раз в день, за 20–30 минут до приёма b2-адреномиметиков.
Побочные эффекты:
Брадикардия, выраженное снижение АД, коллапс, головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, тремор кистей и пальцев рук, затруднение глотания, тошнота, запор, отёчность, повышение аппетита, повышение активности «печёночных» трансаминаз.
|
|
|
Противопоказания для применения антагонистов кальция:
Гиперчувствительность, артериальная гипотензия, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта или синдром Лауна–Ганонга–Левина.
Магния сульфат 25% раствор для в/в введения через инфузомат (предпочтительнее) или растворяют в 400 мл или 500 мл 5% раствора глюкозы. Для проведения острого токолиза скорость введения 5–6 г/час, т.е. не менее 20 мг 25% раствора, поддерживающая скорость 3 г/час. Максимальная суточная доза — 40 г/сут. Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и снижение диуреза до 30 мл в час — показание для отмены препарата.
Магнезиальная терапия проводится в случаях, когда имеются противопоказания к терапии b2-адреномиметиками, в случае невозможности исключения отслойки плаценты.
Противопоказания к магнезиальной терапии:
§ гиперчувствительность;
§ артериальная гипотензия;
§ угнетение дыхательного центра;
§ выраженная брадикардия;
§ АВ-блокада;
§ тяжёлая ХПН.
Профилактическая терапия РДС новорождённого. Всем беременным при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов, в случае ПРПО в сроке беременности от 25 до 34 нед производится обязательная профилактика РДС новорождённого глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта лёгких плода.
Сурфактант — гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая в больших альвеолах, покрывает их, способствует открытию и препятствует их коллапсу при вдохе.
Под влиянием глюкокортикоидов, введённых беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание лёгких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта. При сроке беременности более 34 нед профилактика РДС не показана.
Рекомендуемые схемы приёма.
Дексаметазон в/м 4 мг 5 инъекций, с интервалом введения 6 часов, курсовая доза — 20 мг или в/м по 6 мг 4 инъекции с интервалом введения 12 ч, курсовая доза — 24 мг. Пероральное назначение дексаметазона по 2 мг (4 таблетки) 4 приёма в первый день (суточная доза 8 мг), по 2 мг 3 приёма во второй день (суточная доза 6 мг), по 2 мг 2 приёма в третий день (суточная доза 4 мг). В настоящее время в странах с высокоразвитой неонатальной службой профилактика РДС глюкокортикоидами не проводится.
|
|
|
Бетаметазон в/м по 12 мг, 2 раза в день, с интервалом введения 24 ч, курсовая доза — 24 мг. В европейских странах используют однократное введение 12 мг препарата.
Оптимальная длительность экспозиции глюкокортикоидов 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед и отсутствии признаков зрелости лёгких плода.
Противопоказания к применению глюкокортикоидов:
§ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
§ недостаточность кровообращения III стадии;
§ эндокардит;
§ почечная недостаточность;
§ активная форма туберкулёза;
§ тяжёлые формы СД;
§ остеопороз;
§ тяжёлая форма нефропатии;
§ острая инфекция или обострение хронической;
§ синдром Кушинга;
§ порфирия.
Седативная терапия. В качестве седативных препаратов применяют:
v оксазепам по 0,01 2–3 раза в день;
v диазепам по 0,015 1–2 раза в день.
Симптоматическая терапия спазмолитиками в качестве монотерапии в настоящее время практически не используется.
В комплексной терапии применяют раствор дротаверина 2,0 мл в/м, раствор папаверина гидрохлорида 2% 2,0 в/м.
Для ингибирования синтеза простагландинсинтетазы применяют в порядке скорой помощи нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — индометацин в свечах по 50–100 мг, 1–2 раза, с 14 до 32 нед беременности. Длительному применению препятствуют описанные побочные эффекты — кровоизлияния в надпочечники плода.
|
|
|
