 |
Раздел 4. Расчет налоговой базы и налога на доходы физического лица
|
|
|
|
от долевого участия в деятельности организации (дивиденды)
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
|N | Показатели |Январь|Февраль|Март|Апрель| Май |Июнь|Июль|Август|Сентябрь|Октябрь|Ноябрь|Декабрь|Итого|
|——|—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
|1 |Ставка по которой| | | | | | | | | | | | | |
| |был уплачен налог| | | | | | | | | | | | | |
| |на прибыль (до-| | | | | | | | | | | | | |
| |ход) организации,| | | | | | | | | | | | | |
| |распределенной в| | | | | | | | | | | | | |
| |виде дивидендов * | | | | | | | | | | | | | |
|——|—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
|2 |Сумма дивидендов,| | | | | | | | | | | | | |
| |распределенная в| | | | | | | | | | | | | |
| |пользу физическо-| | | | | | | | | | | | | |
| |го лица - налого-| | | | | | | | | | | | | |
| |плательщика | | | | | | | | | | | | | |
|——|—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
|3 |Сумма налога на| | | | | | | | | | | | | |
| |доход физического| | | | | | | | | | | | | |
| |лица: исчисленная| | | | | | | | | | | | | |
| |по ставке 30%| | | | | | | | | | | | | |
| |(стр.2 х 30)/100 | | | | | | | | | | | | | |
|——|—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
|
|
|
|4 |принимаемая к за-| | | | | | | | | | | | | |
| |чету * (стр.2 х| | | | | | | | | | | | | |
| |стр.1) / 100 | | | | | | | | | | | | | |
|——|—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
|5 |удержанная | | | | | | | | | | | | | |
|——|—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
|6 |Долг по налогу за| | | | | | | | | | | | | |
| |налогоплательщи- | | | | | | | | | | | | | |
| |ком | | | | | | | | | | | | | |
|——|—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
|7 |Долг по налогу за| | | | | | | | | | | | | |
| |налоговым агентом| | | | | | | | | | | | | |
|——|—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
|8 |Сумма налога, пе-| | | | | | | | | | | | | |
| |реданная на взыс-| | | | | | | | | | | | | |
| |кание в налоговый| | | | | | | | | | | | | |
| |орган | | | | | | | | | | | | | |
|——|—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
|9 |Возвращена нало-| | | | | | | | | | | | | |
| |говым агентом из-| | | | | | | | | | | | | |
| |лишне удержанная| | | | | | | | | | | | | |
| |сумма налога | | | | | | | | | | | | | |
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————
* - для налоговых резидентов
Раздел 5. Расчет налога с доходов, облагаемых по ставке 35%
|
|
|
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
|N | Наименование |Январь|Февраль|Март|Апрель| Май |Июнь| Июль |Август|Сентябрь|Октябрь|Ноябрь|Декабрь| Итого |
| | (код) дохода | | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|1 |Сумма выигрышей| | | | | | | | | | | | | |
| |и призов в це-| | | | | | | | | | | | | |
| |лях рекламы | | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|2 |Выигрыши от ло-| | | | | | | | | | | | | |
| |терей, тотали-| | | | | | | | | | | | | |
| |заторов и дру-| | | | | | | | | | | | | |
| |гих основанных| | | | | | | | | | | | | |
| |на риске игр | | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|3 |Сумма разницы| | | | | | | | | | | | | |
| |страховой вып-| | | | | | | | | | | | | |
| |латы по догово-| | | | | | | | | | | | | |
| |рам доброволь-| | | | | | | | | | | | | |
| |ного страхова-| | | | | | | | | | | | | |
| |ния | | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|4 |Налогооблагае- | | | | | | | | | | | | | |
| |мый процент по| | | | | | | | | | | | | |
| |вкладам в бан-| | | | | | | | | | | | | |
| |ках | | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|5 |Материальная | | | | | | |1273,97| | | | | |1273,97|
| |выгода по заем-| | | | | | | | | | | | | |
| |ным средствам| | | | | | | | | | | | | |
| |(2610) | | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|
|
|
|6 |Вычет, предус-| | | | | | | | | | | | | |
| |мотренный п.28| | | | | | | | | | | | | |
| |ст.217 по выиг-| | | | | | | | | | | | | |
| |рышам и призам| | | | | | | | | | | | | |
| |в целях рекламы| | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|7 |Налоговая база| | | | | | |1273,97| | | | | |1273,97|
| |(стр.1 - стр.6)| | | | | | | | | | | | | |
| |+ стр.2 + стр.3| | | | | | | | | | | | | |
| |+ стр.4 + стр.5| | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|8 |Сумма налога| | | | | | | 446 | | | | | | 446 |
| |исчисленная | | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|9 |Сумма налога| | | | | | | | 446 | | | | | 446 |
| |удержанная | | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|10|Долг по налогу| | | | | | | 446 | | | | | | |
| |за налогоплате-| | | | | | | | | | | | | |
| |льщиком | | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|11|Долг по налогу| | | | | | | | | | | | | |
| |за налоговым| | | | | | | | | | | | | |
| |агентом | | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|12|Сумма налога,| | | | | | | | | | | | | |
| |переданная на| | | | | | | | | | | | | |
| |взыскание в на-| | | | | | | | | | | | | |
|
|
|
| |логовый орган | | | | | | | | | | | | | |
|——|———————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|———————|——————|————————|———————|——————|———————|———————|
|13|Возвращена на-| | | | | | | | | | | | | |
| |логовым агентом| | | | | | | | | | | | | |
| |излишне удержа-| | | | | | | | | | | | | |
| |нная сумма на-| | | | | | | | | | | | | |
| |лога | | | | | | | | | | | | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Раздел 6. Общая сумма налога по итогам налогового периода
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
| Показатели | Общая сумма налога |
| |—————————————————————————————————————————————————————————|
| |Исчис-|Удер- |Долг по налогу |Переда-|По перерасчету за|
| |ленная|жанная|—————————————————|но на|предшествующий |
| | | |За нало-|За нало-|взыска- налоговый период |
| | | |гопла- |говым |ние в|—————————————————|
| | | |тельщи- |агентом |налого-|возвра-|Зачтено в|
| | | |ком | |вый ор-|щено |счет на- |
| | | | | |ган | |логовых |
| | | | | | | |обяза- |
| | | | | | | |тельств |
| | | | | | | |отчетного|
| | | | | | | |года |
|—————————————|——————|——————|————————|————————|———————|———————|—————————|
|По ставке 13%| 20579| 18629| 1950 | | | | |
|—————————————|——————|——————|————————|————————|———————|———————|—————————|
|По ставке 30%| | | | | | | |
|—————————————|——————|——————|————————|————————|———————|———————|—————————|
|По ставке 35%| 446| 446| | | | | |
|—————————————|——————|——————|————————|————————|———————|———————|—————————|
|Итого | 21025| 19075| 1950 | | | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
Раздел 7. Сведения о выплатах, произведенных физическому лицу
От продажи имущества, принадлежащего ему на праве собственности
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
|Наименование|Январь|Февраль| Март |Апрель| Май |Июнь|Июль|Август|Сентябрь|Октябрь|Ноябрь|Декабрь|Итого|
|
|
|
|(код) дохода| | | | | | | | | | | | | |
|————————————|——————|———————|——————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| | | | | | | | | | | | | | |
|————————————|——————|———————|——————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| | | | | | | | | | | | | | |
|————————————|——————|———————|——————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| | | | | | | | | | | | | | |
|————————————|——————|———————|——————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| | | | | | | | | | | | | | |
|————————————|——————|———————|——————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| | | | | | | | | | | | | | |
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Раздел 8. Сведения о доходах, по которым в соответствии
С законодательством субъекта Российской Федерации предоставляется
налоговая льгота
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| Наименование (код) |Январь|Февраль|Март|Апрель| Май |Июнь|Июль|Август|Сентябрь|Октябрь|Ноябрь|Декабрь|Итого|
| дохода | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| |Материальная по-| | | | | | | | | | | 3500 | |3500 |
| |мощь (2760) | | | | | | | | | | | | | |
| 1 |—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| | | | | | | | | | | | | | | |
| |—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| | | | | | | | | | | | | | | |
| |—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| | | | | | | | | | | | | | | |
| |—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|———|—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| 2 |Сумма (код) выче-| | | | | | | | | | | 2000 | |2000 |
| |та (503) | | | | | | | | | | | | | |
|———|—————————————————|——————|———————|————|——————|—————|————|————|——————|————————|———————|——————|———————|—————|
| 3 |Налоговая база| | | | | | | | | | | 1500 | |1500 |
| |(стр.1 - стр.2) | | | | | | | | | | | | | |
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Результаты перерасчета налога за ___________________ год
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| |Общая сумма|Общая сумма,|Общая сумма|Сумма ис-|Сумма |Долг по нало-|Долг по нало-|Сумма нало-|
| |доходов, |налоговых вы-|доходов, |численно-|удержан-|гу за налого-|гу за налого-|га, передан-|
| |включаемых |четов, исклю-|включаемых в|го налога|ного на-|вым агентом|плательщиком |ная на взыс-|
| |в налоговую|чаемых из на-|налоговую ба-| |лога |перед налого-| |кание в на-|
| |базу |логовой базы |зу и уменьше-| | |плательщиком | |логовый ор-|
| | | |нных на нало-| | | | |ган |
| | | |говые вычеты | | | | | |
|———————————|———————————|—————————————|—————————————|—————————|————————|—————————————|—————————————|————————————|
|Отражено в| | | | | | | | |
|налоговой | | | | | | | | |
|карточке за| | | | | | | | |
|______ год | | | | | | | | |
|———————————|———————————|—————————————|—————————————|—————————|————————|—————————————|—————————————|————————————|
|Результаты | | | | | | | | |
|перерасчета| | | | | | | | |
|налога за| | | | | | | | |
|______ год | | | | | | | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Сведения о представлении справок:
а) налоговому органу о доходах: N справки ____________ дата ________
б) налогоплательщику о доходах: N справки ____________ дата ________
в) налоговому органу о сумме задолженности переданной на взыскание:
N справки (письма) _______________________ дата _________________________
Правильность заполнения налоговой карточки проверена:
____________ _______________ ______________________________ _____________
(дата) (должность) (Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись)
Приложение N 4
—————— ———————
Справка о доходах физического лица за 2001 год N | | В ИМНС | (код) | форма 2-НДФЛ
————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————
| 1 |1.1. ИНН/КПП - для налогов ИНН - для налоговых агентов -|1.2 Контактный телефон|
| |организаций | |
| | ИНН - для налоговых агентов индивидуальных предпри-| |
| |нимателей | |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Данные |1.3. Наименование организации/Фамилия, имя, отчество индивидуального предприни-|
|о нало-|мателя АО "Восток" |
|говом |———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|агенте |1.4. ИНН |1.5. Статус | 1 |
|(источ-| |(1 - резидент 2 - нере-| |
|нике | |зидент) | |
|дохода)|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|и физи-|1.6. Фамилия, имя, отчество Иванов Владимир Васильевич |
|ческом |———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|лице - |1.7. Код вида| |1.8. Серия, номер документа|1.9. |число|месяц |год |
|получа-|документа, | | |Дата | | | |
|теле |удостоверяюще-| | |рождения| | | |
|дохода |го личность * | | | | | | |
| |———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| |1.10. Адрес по-|Код |Индекс|Код |Район |
| |стоянного места|страны*| |региона*| |
| |жительства | | | | |
| | ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |Город |Населенный пункт |
| | |———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |Улица |Дом |Корпус |Квартира |
|———————|———|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Доходы,| | 2.1.| Код |Сумма дохода| Код |Сумма| | Код |Сумма | Код |Сумма |
|учиты- | 2 |Дохо-|дохода * | |вычета*|выче-| |дохода*|дохода|вычета*|вычета |
|ваемые | |ды по| | | |та | | | | | |
|при оп-|———|видам|————————|————————————|———————|—————| |———————|——————|———————|————————|
|ределе-|13%| | 2000 |153928,57 | | | | 2760 | 3500 | 503 | 2000 |
|нии на-| | |————————|————————————|———————|—————| |———————|——————|———————|————————|
|логовой| | | 2300 |3571,73 | | | | | | | |
|базы, | | | | | | | | | | | |
|облага-| |—————|———————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|емой | | 2.2.| Январь | Февраль | Март | Апрель | Май | Июнь |
|налогом| |Дохо-| | 7500 | 15000 | 15000 | 15000 | 15000 |
|по ста-| |ды по|——————————|—————————————|——————————|——————————|—————————|————————————|
|вке | |меся-| Июль | Август | Сентябрь | Октябрь | Ноябрь | Декабрь |
| | |цам | 15000 | 15000 | 15000 | 15000 | 16500 | 15000 |
| | |———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |2.2.1 Доходы| Январь | Февраль | Март | Апрель | Май | Июнь |
| | |по месяцам |—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|——————————|
| | |по коду до-| Июль | Август | Сентябрь | Октябрь | Ноябрь | Декабрь |
| | |хода ** 2760 | | | | | 3500 | |
| | | | | | | | | |
| | |——————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| | | 2.3. | Код |Сумма | Код | Сумма | | Код | Сумма | Код |Сумма |
| | |Стан- |вычета * |вычета|вычета*| вычета | |вычета*| вычета |вычета* |вычета|
| | |дартн. |———————|——————|———————|————————| |———————|————————|————————|——————|
| | |вычеты | 101 | 300 | 103 | 400 | | | | | |
| | |——————————————————————————————————————————|————————————————|———————————————|
| | |2.4. Исполне-|2.4.1. Общая|2.4.2. Облагае-|2.4.3. Сумма на-|2.4.4. Сумма |
| | |ние налоговых|сумма дохода|мая сумма дохо-|лога исчисленная|налога удержан-|
| | |обязательств |159000 |да 158300 |20579 |ная 18629 |
| |———|—————————————|————————————|———————————————|————————————————|———————————————|
| | 3 |3.1. Дивиден-|3.1.1. Общая|3.1.2. Сумма |3.1.3. Сумма на-|3.1.4. Сумма |
| | |ды |сумма дохода|налога, приня-|лога исчисленная|налога удержан-|
| | | | |тая к зачету | |ная |
| |———|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————|
| |30%|3.2. Доходы не-|Код дохода| Сумма |Код дохода| Сумма |Код вычета| Сумма |
| | |нерезидентов | | дохода | | дохода | | вычета |
| | |———————————————————————————————————————————————————————|———————————————————|
| | |3.2.1. Исполнение-|3.2.1.1. Общая|3.2.1.2. Сумма налога|13.2.1.3. Сумма на-|
| | |налоговых обяза-|сумма дохода |начисленная |лога удержанная |
| | |тельств | | | |
| |———|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | 4 |4.1. |Код |Сумма |Код | Сумма | | Код | Сумма | Код | Сумма |
| | |Дохо-|дохода*|дохода |дохода * | дохода | | дохода | дохода | вычета |вычета |
| |———|ды по|———————|———————|———————|————————| |——————————————————————————————————|
| |35%|видам|2610 |1273,97| | | | |
| | | | | | | | | |
| | |———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| | |4.2. Исполнение на-|4.2.1. Общая|4.2.2. Облагае-|4.2.3. Сумма|4.2.4. Сумма|
| | |логовых обязательств|сумма дохода|мая сумма дохо-|налога исчи-|налога удер-|
| | | |1273,97 |да 1273,97 |сленная 446 |жанная 446 |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|5 |5.1. Общая сумма налога| 21025 |5.2. Общая сумма налога| |
| |исчисленная | |удержанная 19075 | |
|———————|———————————————————————|—————————|———————————————————————|—————————————————————|
|Общая |5.3. Сумма возврата на-| |5.4. Сумма, зачтенная| |
|сумма |логов по перерасчету| |при уплате налога за| |
|налога |с доходов прошлых лет | |2001 г., по перерасчету| |
|по ито-| | |с доходов прошлых лет | |
|гам на-|———————————————————————|—————————|———————————————————————|—————————————————————|
|логово-|5.5. Долг по налогу за| 1950 |5.6. Долг по налогу за| |
|го пе-|налогоплательщиком | |налоговым агентом | |
|риода |———————————————————————|—————————|—————————————————————————————————————————————|
| |5.7. Сумма налога, пе-| | |
| |реданная на взыскание| | |
| |в налоговый орган | | |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Главный бухгалтер (подпись) | Ф.И.О. |Дата сос-|число|месяц| год |
|(не выходить за пределы поля)| |тавления | | | |
| |—————————————————————————————————————————————————————————
| М.П. | Примечания. * - Реквизиты, отмеченные знаком * выбираются
| (ставить точно в круг) |из соответствующих справочников.
| | ** - Подпункт 2.2.1 заполняется в том случае,
| |если выплачен только один из видов доходов, которые в
| |соответствии с п.28 ст.217 НК РФ частично не подлежат
| |налогообложению. Если таких доходов два или более, то
| |заполняется Раздел 2 листа 2 Справки
—————————————————————————————
Внимание! Справка о доходах заполняется машинописным текстом. Исправления не допускаются.
Лист 2
————————— —————
Справка о доходах физического лица за | |в ИМНС| | Форма 2-НДФЛ
за 2001 год N | | |(код)|
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| 1. |ИНН / КПП - для налоговых агентов - организаций | |
| |ИНН - для налоговых агентов - индивидуальных предпринимателей | |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 2 |Код дохода| | | | | | |
|——————| \ | | | | | | |
|Доходы|Месяц | | | | | | |
|по ме-|——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
|сяцам |Январь | | | | | | |
| |——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
| |Февраль | | | | | | |
| |——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
| |Март | | | | | | |
| |——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
| |Апрель | | | | | | |
| |——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
| |Май | | | | | | |
| |——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
| |Июнь | | | | | | |
| |——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
| |Июль | | | | | | |
| |——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
| |Август | | | | | | |
| |——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
| |Сентябрь | | | | | | |
| |——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
| |Октябрь | | | | | | |
| |——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
| |Ноябрь | | | | | | |
| |——————————|—————————|——————————|——————————|—————————|—————————|—————————|
| |Декабрь | | | | | | |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 3 |Доход, по которому в соответствии|Код дохода * | Сумма | Код | Сумма |
| |с законодательством субъекта РФ|2760 | дохода | вычета*| вычета |
| |предоставляется льгота | | 3500 | 503 | 2000 |
|——————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 4 |Доходы, полученные от про-|Код |Сумма | Код |Сумма |Код | Сумма |
| |дажи имущества |дохода*|дохода|дохода*|дохода|дохода*| дохода|
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
|Главный бухгалтер (подпись) | Ф.И.О. |Дата |число |месяц | год |
|(не выходить за пределы поля)| |соста-| | | |
| | |вления| | | |
| |—————————————————————————————————————————————————
| М.П. |
| (ставить точно в круг) |
—————————————————————————————
Агафонова М.Н
|
|
|
