 |
Эмпирическая терапия. Эмпирическая терапия БГМ в зависимости от возраста пациента и неблагоприятного преморбидного фона. В дебюте заболевания схожая симптоматика (нарушение сознания, лихорадка, судороги, менингеальные симптомы) и данные ЦСЖ (смешанный пле
|
|
|
|
Эмпирическая терапия
ñ Больным с БГМ эмпирическая антибактериальная терапия должна быть начата не позднее, чем через час после поступления в стационар {GGP}.
ñ Если у больного есть противопоказания к немедленному проведению СМП, эмпирическая терапия должна быть начата сразу после забора образца крови для бактериологического исследования (посев, ПЦР) {GGP}.
ñ Если состояние больного стабильно, отсутствуют противопоказания к проведению СМП и ликвор м. б. получен в течение часа с момента поступления больного в стационар, то антибактериальная терапия начинается после проведения СМП и цитоскопического исследования мазков ЦСЖ, окрашенных по Грамму {D}.
При назначении эмпирической терапии учитываются: возраст пациента, состояние и условия, предшествующие заболеванию (травмы, пороки развития, нейрохирургические вмешательства, ЛОР-патология, кохлеарная имплантация, иммунодефицитные состояния) (Таблица 8); прививочный анамнез — наличие вакцинации от менингококка, пневмококка, гемофильной палочки, эпидемиологические данные — наличие контактов с инфекционными больными, пребывание в странах с высоким уровнем заболеваемости БГМ (Африка, Аравийский п-в), региональные особенности, возбудителей, вызывающих БГМ
Таблица 8.
Эмпирическая терапия БГМ в зависимости от возраста пациента и неблагоприятного преморбидного фона
| возраст | Основные возбудители | Антибиотики | Примечания | ||
| 0 – 1 мес | S. agalatiae, E. coli, L. monocytogenes, Грам «-» бактерии | ампициллин +аминогликозид (гентамицин) или цефотаксим {В; 2++} | |||
| 1 до 3 мес | L. monocytogenes, Грам «+» бактерии S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis | Цефотаксим +ампициллин {В; 2++} | *при подозрении на пневмококковую этиологию + ванкомицин М. б. цефтриаксон вместо цефотаксима при отсутствии желтухи, гипербилирубинемии, печеночной недостаточности, гипоальбуминемии. | ||
| 3 мес — 18лет | S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis | ЦС III поколения цефотаксим или цефтриаксон {B; 2+} | при подозрении на пневмококковую этиологию при наличии в регионе штаммов, резистентных к цефалоспоринам, + ванкомицин или рифампицин | ||
| Перелом основания черепа | S. pneumoniae, H. influenzae, β -гемолитич. стрептококки | ЦС III поколения цефтриаксон или цефотаксим) + ванкомицин {C; 2+} | |||
| Проникающая травма головы; нейрохирургические вмешательства | S. aureus, coagulase-negative staphylococci, аэробные Грам «-» бактерии (вкл. P. aeruginosa) | Ванкомицин + цефепим или цефтазидим или меронем {C; 2+} | |||
| ЦСЖ-шунт | S. aureus, coagulase-negative staphylococci, аэробные Грам «-» бактерии (вкл. P. aeruginosa), P. acnes | Ванкомицин + цефепим или цефтазидим или меронем {C; 2+} | При инфекции ЦНС, связанной с церебральным шунтом, он должен быть по возможности удален и повторно установлен только после санации ЦСЖ. | ||
|
В дебюте заболевания схожая симптоматика (нарушение сознания, лихорадка, судороги, менингеальные симптомы) и данные ЦСЖ (смешанный плеоцитоз) не позволяют исключить вирусный энцефалит {D}.
Во всех сомнительных случаях, до результатов окончательного этиологического обследования одновременно с антибактериальной терапией должен назначаться ацикловир внутривенно в разовой дозе 15-20 мг/кг у детей до 3-х мес; 10-20 мг/кг у детей от 3мес до 12 лет (каждые 8 час) и 10 мг/кг у детей старше 12 лет и подростков {D}. | |||||
После проведения лабораторных исследований, уточнения этиологии БГМ, при необходимости проводится коррекция антибактериальной терапии.
Таблица 9.
Антибактериальная терапия при установленном возбудителе
| Возбудитель | Препараты 1-го ряда | Альтернативная терапия | Примечания |
| N. meningitidi s | Цефотаксим цефтриаксон пенициллин ампициллин | Меронем, хлорамфеникол | при развитии септического шока, полиорганной недостаточности, предпочтение отдается цефалоспоринам, учитывая высокую частоту вторичных бактериальных осложнений. |
| S. pneumoniae | Цефотаксим при MIC< 0, 5 мг/л -200 мг/кг/сут; при MIC> 0, 5 мг/л — 300мг/кг/сут или цефтриаксон | Цефепим меронем хлорамфеникол. | При циркуляции в регионе штаммов, устойчивых к пенициллину: ЦС III поколения + ванкомицин либо рифампицин |
| Haemophilus influenzae b типа | Ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол | цефепим или хлорамфеникол или меронем | |
| Streptococci с/г B | Цефотаксим | ||
| Str. agalactie | Ампициллин или бензилпенициллин + аминогликозиды | ЦС III поколения | |
| E. coli и др. Энтеробактерии | Цефотаксин или цефтриаксон | меропенем или ампициллин* | *в зависимости от результатов тестов чувствительности к антибиотикам |
| Pseudomonas aeruginoza | Цефепим или цефтазидим | меронем | при необходимости добавляют аминогликозиды |
| Listeria monocytogene | Амоксициллин или ампициллин + гентамицин первые 7 дней | меропенем | |
| S. aureus | Оксациллин - метициллин чувствителтные штаммы. | ванкомицин метициллин резистентные штаммы | |
| S. epidermidis | Ванкомицин | При необходимости м. б. добавлен рифампицин | |
| Enterococcus spesies | Ампициллин + гентамицин | Ванкомицин + гентамицин |
|
|
|
|
|
|
