Острые нарушения мезентериального кровообращения. Патогенез, клиника, течение. Стадии болезни.

Классификация острых нарушений мезентериального кровообращения

Виды нарушений:

I. Окклюзионные:

1) Эмболии.

2) Тромбоз артерий.

3) Тромбоз вен.

4) Прикрытие устий артерий атеросклеротическими бляшками, способствующими тромбозу этих артерий.

5) Окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты.

6) Сдавление (прорастание) сосудов опухолями.

7) Перевязка сосудов.

II. Неокклюзионные:

1) С неполной окклюзией артерий.

2) Ангиоспастические.

3) Связанные с нарушением центральной гемодинамики.

Стадии заболевания:

1) Стадия ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе).

2) Стадия инфаркта кишечника.

3) Стадия перитонита.

Течение болезни:

1) С компенсацией мезентериального кровотока.

2) С субкомпенсацией мезентериального кровотока.

3)С декомпенсацией мезентериального кровотока (быстро прогрессирующее течение, медленно прогрессирующее течение).

При нарушениях мезентериального кровотока с последующей компенсацией наступает полное восстановление всех функ­ций кишечника без каких-либо последствий. Выздоровление больных наступает спонтанно или под воздействием консервативной терапии.

Нарушения мезентериального кровотока с последующей субкомпенсацией вызывает ряд других заболеваний кишечника, связанных с недостаточным кровоснабжением: брюшную жабу, язвы кишечника, энтериты и колиты (нередко также язвенные). В последующем у больных могут возникать раз личные осложнения: кровотечение, перфорация, флегмона кишечной стенки, стеноз кишки.

При нарушениях с декомпенсацией мезентериального кровообращения формируется инфаркт кишечника на значительном протяжении, заканчивающийся при отсутствии лечения смертью больных. Выделяют окклюзионные виды нарушений мезентериального кровотока и неокклюзионные.

Острые нарушения мезентериального кровообращения возникают как осложнение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм и ревматические пороки сердца, эндартериит, узелковый периартериит), заболеваний печени и селезенки (цирроз, спленомегалия), крови (эритремия, лейкозы), злокачественных новообразований идр.

Самой частой причиной закупорки брыжеечных артерий является эмболия. Источниками эмболии обычно бывают сердце и аорта (пристеночный тромбоз при пороках сердца, инфаркте миокарда, аневризме сердца или аорты, атеросклерозе аорты). Тромбоз брыжеечных артерий развивается вследствие поражения стенки сосуда (атеросклероз, эндартериит, васкулиты) на фоне гиперкоагуляции крови и замедленного кровотока. Окклюзия вен наступает в результате флеботромбоза при портальной гилертензии или тромбофлебита, причиной которой бывают воспалительные заболевания брюшной полости (аппендицит, холецистит, абсцессы, лимфаденит брыжеечных узлов). При смешанном виде нарушения брыжеечного кровотока поражаются артерии и вены, причем окклюзия одного из сосудов развивается обычно вторично или острой закупорке одного сосуда предшествует хроническая окклюзия другого.

Неокклюзионный вид нарушения мезентериального кровообращения возникает на уровне микроциркуляторного русла кишечной стенки. Первостепенное значение при этом имеют ангиоспазм, парез сосудов и падение перфузионного давления. Перфузионное давление падает или в результате гипотонии, или наличия атеросклеротической бляшки, расположенной в устье сосуда. Неокклюзионный вид нарушения мезентериального кровообращения может возникать при острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности (шок, кровотече­ние, пороки сердца с декомпенсацией, инфаркт миокарда и др.). Играют роль инфекционно-аллергические факторы, повышенная вязкость в крови.

Следует подчеркнуть, что окклюзионные и неокклюзионные механизмы нарушения мезентериального кровообращения обычно комбинируются. Так, например, эмболия сопровождается вначале ангиоспазмом не только нижележащих, но и расположенных выше эмбола артериальных стволов. При неокклю-зионном виде нарушения мезентериального кровообращения с течением времени развиваются вторичные тромбозы сосудов.

Имея много общего в клиническом течении, различные виды острых нарушений кровообращения имеют и свои особенности, знание которых не только облегчает диагностику, но и определяет метод лечения.

Описание симптоматики заболевания значительно облегчается, если связать ее с последовательностью развития патологических изменений в кишечной стенке и брюшной полости.

Анализ клинико-морфологических сопоставлений позволяет выделить при острых нарушениях мезентериального кровообращения три стадии заболевания: 1) стадия ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе); 2) стадия инфаркта; 3) стадия перитонита. Первая стадия является обратимой, вторая и третья — необратимыми.

В подавляющем большинстве случаев острые нарушения мезентериального кровообращения приводят к инфаркту кишечника.

Инфаркт — это некроз тканей (для кишечника более узкое понятие — гангрена). Термин «инфаркт» подчеркивает лишь то, что первопричиной некроза является сосудистый фактор. С точки зрения морфологических изменений инфаркт кишечника бывает артериальный (анемический, геморрагический, смешанный) и венозный (геморрагический). При формировании артериального инфаркта вначале вследствие нарушения притока крови и выраженного ангио-спазма в кишечной стенке почти полностью прекращается кровоток. В этот период кишка становится бледной, спазмированной (анемический инфаркт). Токсические вещества почти не поступают в общий кровоток, хотя примерно уже через час начинают развиваться деструктивные изменения и накапливаться продукты неполного метаболизма тканей. Затем кровоток частично восстанавливается, так как ангиоспазм сменяется расширением коллатералей. Вследствие повреждающего действия гипоксии с притоком крови усиливается тромбоз, возникают разрывы сосудов, стенки сосудов становятся проницаемыми для плазмы и форменных элементов крови, начинается процесс пропотевания. Стенка кишки пропитывается кровью, приобретая красный цвет (геморрагический инфаркт). Кровь проникает в просвет кишки, в брюшную полость. В брюшной полости появляется геморрагический выпот. Процесс пропотевания заканчивается после полного тромбирования сосудов.

Параллельно идет деструкция тканей кишечной стенки. Деструктивные изменения вначале бывают заметны со стороны слизистой оболочки (некроз, язвы), затем наступает распад тканей (прободение).

Интоксикация начинает развиваться с момента возобновления циркуляции и формирования геморрагического инфаркта кишечника, усугубляясь с появлением перитонита. Полная ишемия кишечной стенки, продолжающаяся более 3 ч, заканчивается омертвением тканей даже после восстановления циркуляции оперативным путем.

Формирование венозного инфаркта кишечника отличается от артериального. Процесс пропотевания начинается с момента возникновения окклюзии. Кишечная, стенка и брыжейка значительно отекают, кишка становится малиново-красного цвета. Гипоксия кишечной стенки выражена в меньшей степени, поэтому интоксикация в первые часы и даже дни заболевания не бывает такой сильной, как при артериальном инфаркте. При венозном инфаркте кишечника преобладают нарушения, связанные с гиповолемией и обезвоживанием.

Локализация и протяженность инфаркта кишечника обусловлена многими факторами, главными из которых являются вид нарушенного кровотока, вид брыжеечного сосуда, уровень окклюзии, коллатеральные пути компенсации кровотока.

Кровоснабжение тонкой и правой половины толстой кишки осуществляется из верхней брыжеечной артерии, кровоснабжение левой половины толстой кишки — из нижней брыжеечной артерии. Кровоотток происходит по верхней и нижней брыжеечным венам.

Окклюзия нижней брыжеечной артерии или вены редко приводит к инфаркту левой половины толстой кишки, так как эта сосудистая зола имеет мощные коллатеральные пути притока и оттока. При эмболиях нижней брыжеечной артерии, как правило, наступает компенсация кровотока. При тромбозах нижней брыжеечной артерии (или прикрытии устья восходящим тромбозом аорты) инфарцирование ограничивается обычно сигмовидной ободочной кишкой.

При окклюзиях верхней брыжеечной артерии зона поражения в значительной степени зависит от уровня закупорки. При локализации окклюзии (эмболия, тромбоз) в верхнем сегменте артерии развивается инфаркт всей тонкой и правой половины толстой кишки. Если закупорка расположена ниже, в среднем или нижнем сегментах, то инфарцирование захватывает подвздошную и слепую или только подвздошную кишку. При эмболиях чаще поражается тонкая кишка, при тромбозах — тонкая и толстая. При окклюзиях ветвей брыжеечной артерии инфаркты образуются на ограниченных участках тонкой или толстой кишки.

Тромбоз воротной и верхней брыжеечной вен сопровождается некрозом лишь тонкого кишечиика.

При неокклюзионном виде нарушения мезентериального кровообращения чаще поражается только подвздошная кишка.

КЛИНИКА

Клиническая картина в значительной степени обусловлена стадией заболевания. Стадия ишемия (обратимая) характеризуется рефлекторными и гемодинамическими нарушениями. В стадии инфаркта присоединяются интоксикация и локальные проявления со стороны брюшной полости. В стадии перитонита наряду с резко выраженной интоксикацией появляются перитонеальные симптомы.

Острое нарушение мезентериального кровообращения в большинстве случаев начинается внезапно. Продромальные явления могут наблюдаться исключительно при артериальном тромбозе (примерно у 1/3 больных). За 1—2 месяца (реже больший срок) периодически начинают появляться боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул. Приступы связаны с приемом пищи, особенно с перееданием. Причиной продромальных явлений (брюшная жаба) обычно бывает сужение устья артерии на почве атеросклероза и тромбоза.

Венозный тромбоз у некоторых больных развивается более медленно — в течение 2—5 дней. Заболевание начинается с неопределенных болей в животе, незначительного повышения температуры тела, которая обусловливается тромбофлебитом воротной или брыжеечной вены.

Стадия ишемии характеризуется приступом резких, чаще постоянного характера болей в животе. Появляются тошнота и рвота. Более чем у половины больных наблюдается 1—2 раза жидкий стул, который возникает вследствие спазма кишечных петель. Только у 1/4 больных сразу же наступает задержка стула и газов.

Очень показательно поведение больных. Вследствие нестерпимых болей больные кричат, просят оказать им помощь, не находят себе места, подтягивают ноги к животу, принимают коленно-локтевое положение.

При осмотре обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов. У больных с декомпенсированными пороками сердца усиливается цианоз кожных покровов. При высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии повышается артериальное давление на 60—80 мм >рт. ст. (симптом Блинова). Пульс бывает замедленным. Язык остается влажным, живот — мягким и совершенно безболезненным. Число лейкоцитов по­вышается до 10-10⁹—12-10⁹/л.

В стадии инфаркта боли несколько уменьшаются, в связи с чем поведение больных становится более спокойным. Появляется легкая эйфория, проявляющаяся в неадекватном поведении больных и обусловленная интоксикацией. Артериальное давление нормализуется, пульс же, наоборот, учащается. Периодически возникает рвота. Более чем у половины больных развивается понос. В этой стадии может появляться кровь в кале, рвотных массах. Язык становится сухим. Живот несколько увеличивается в объеме за счет вздутия и появления выпо­та, но продолжает оставаться мягким. Мышечное напряжение и симптом Щеткина — Блюмберга отсутствуют. Число лейкоцитов повышается до 20-10⁹/л, иногда до 40-10⁹—50-10⁹/л.

Если в стадии ишемии боли чаще локализуются в эпигастральной области или носят разлитой характер по всему животу, то в стадии инфаркта боли перемещаются в нижний этаж брюшной полости и связаны преимущественно с пораженным участком кишечника. В соответствии с зонами инфаркта кишечника появляется очень важный симптом — локальная болезненность при пальпации живота.

В стадии инфаркта появляется патогномоничный для заболевания симптом Мондора, который заключается в том, что гори пальпации становится возможным определить инфарцированную кишку в виде плотноватого образования без четких границ. К сожалению, симптом Мондора встречается нечасто.

В стадии перитонита состояние больных резко ухудшается в связи с усилением интоксикации, обезвоживания, нарушения электролитного баланса, ацидоза тканей. Больные становятся адинамичными, у некоторых больных появляется бред.

Особенностью перитонита при острых нарушениях мезентериального кровообращения является более позднее по сравнению с гнойными перитонитами появление симптома мышечного напряжения и симптома Щеткина — Блюмберга. Перитонит, как правило, начинает развиваться снизу. У некоторых больных продолжается понос, нередко с примесью крови. У значительного числа больных понос сменяется парезом, задержкой стула и газов.

При постановке диагноза в стадии перитонита необходимо обращать внимание на пепельно-серый цвет кожных покровов сухость языка, частый нитевидный пульс — до 120—140 ударов в минуту, снижение уровня артериального давления. Лейкоцитоз остается высоким, нарастает палочкоядерный сдвиг влево

Течение артериального инфаркта кишечника заканчивается через 1—2 сут смертью больных. Смерть наступает от интоксикации и перитонита. При венозном инфаркте течение более длительное: 5-6 дней и более. При неокклюзионном виде нарушения мезентериального кровообращения больные погибают чаще без явлений перитонита на фоне основного заболевания.

⇐ Предыдущая63646566676869707172Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: