 |
Ветви связанной с нервом AICAs
|
|
|
|
Проходя через CPA (мостомозжечковый угол), связанные с нервом стволы дают четыре ветви (Рис. 2.12-2.14): I) лабиринтная (внутренняя слуховая) артерия, которая входит во внутренний слуховой канал и достигает внутреннего уха; 2) возвратные перфорирующие артерии, которые идут медиально от места их образования, снабжая ствол; 3) поддугообразные артерии, которые проходят через поддугообразную ямку, чтобы достигнуть поддугообразного канала; и 4) мозжечковоподдугообразные артерии, которые закончиваются, посылая одну ветвь к поддугообразному каналу и одну к мозжечку.
Лабиринтная (внутренняя слуховая) артерия
Эти артерии - одна или большее количество ветвей AICA, которые входят во внутренний слуховой канал и посылают ветви к кости и твердой внутреннего слухового канала, к нервам в пределах канала, и заканчиваются, давая вестибулярные, слуховые, и вестибулокохлеарные артерии, которые снабжают органы внутреннего уха. (Рис. 2.12-2.14) (34).
Лабиринтные артерии почти всегда являются результатом AICA или одной из её ветвей, хотя несколько, как сообщали, являлись результатом основной артерии. В одном изучении, целых 17 % являлись результатом основной артерии (40, 51,56). Мы полагаем, что это несоответствие объясняется различиями в определении внутренней слуховой артерии и AICA, используемого в различных изучениях. В этом изучении и таковых Adachi и Fisch, ствол образования на основной артерии артерии, посылающей ветвь к внутреннему слуховому каналу назывался AICA, если она посылала ветви, хотя бы маленькие, и к мозжечку. Участок образования внутренней слуховой артерии был определен как место, где ветвь к внутреннему слуховому каналу явилась результатом ствола AICA, посылающей ветви к мозжечку (1,13). С другой стороны, Nager и Сандерленд назвали ствол, являющийся результатом основной артерии лабиринтной артерией скорее чем AICA, если ветвь, входящая в проход, была больше чем ветвь, достигающая мозжечка (40, 51). Adachi и Fisch, которые не находили одиночную внутреннюю слуховую артерию, которая явилась результатом основной артерии, были всегда способны найти мозжечковую ветвь, хотя маленькую, на сосуде, входящем в проход (1, 13). Mazzoni сообщил, что внутренняя слуховая артерия явилась результатом PICA в нескольких случаях (36), находка, не подтвержденная в нашем изучении или в других изучениях, упомянутых выше. В нашем изучении, была одна внутренняя слуховая артерия в 30 % CPAs, два в 54 %, три в 14 %, и четыре в 2 %.
|
|
|
Из 94 внутренних слуховых артерий, найденных в нашем изучении, в 50 CPAs, 72 (77 %), исходили из премеатального сегмента, 20 (21 %) от меатального сегмента, и 2 (2 %) от постмеатального сегмента (34). Они возникли проксимально к поддугообразной петле в каждом CPA, в котором последняя петля имела место. 54 процента происходили из одиночной AICA, 23 % от двойной или тройной AICA, и 23 % от возвратной перфорирующей артерии. Mazzoni и Hansen также отметили, что внутренняя слуховая артерия может являться результатом возвратной перфорантной артерии, поддугообразной, или мозжечковоподдугообразной артерий (37).
Внутренние слуховые артерии разделены на две приблизительно равного размера группы, основанные на их отношениях к проходу. Одна группа происходит медиально к проходу, а другая возникает в проходе или в пределах слухового канала. Те, которые возникают медиально к проходу обычно идут кпереди, передненижне, или ниже к нервам. Fisch отметил, что внутренние слуховые артерии часто вступали в канал, пересекая передненижнюю грань прохода (13). Те, которые возникают в проходе или в пределах канала обычно идут ниже или передненижне к нервам.
|
|
|
РИСУНОК 2.13. A, отношения AICA в правом CPA ретросигмовидным подходом. AICA проходит латерально между лицевыми и вестибулокохлеарными нервами и поворачивает медиально, чтобы идти по средним мозжечковым ножкам и мостомозжечковой фиссуре. Большая верхняя каменистая вена с многократными притоками, включая мостотройничные и поперечные мостовые вены и вену мостомозжечковой фиссуры, проходит позади тройничного нерва. Клочок скрывает переход лицевых и вестибулокохлеарных нервов со стволом. B, клочок и сосудистое сплетение, которое высовывается из отверстия Luschka, были подняты, чтобы выставить переход лицевых и вестибулокохлеарных нервов со стволом, где лицевой нерв замечен ниже вестибулокохлеарного нерва. Ветвь AICA даёт начало и поддугообразным и лабиринтным артериям. C, диссектор поднимает вестибулокохлеарный нерв, чтобы более ясно определить переход лицевого нерва со стволом. Переход лицевого нерва со стволом поднят, чтобы выставить вестибулокохлеарный нерв. D задняя меатальная стена был удалена, чтобы выставить твердую мозговую оболочку прохода. f, меатальная твердая был открыта, и вестибулокохлеарный нерв перемещен вниз, чтобы выставить лицевой нерв, идущий вперед и вверх в пределах прохода. Промежуточный нерв, который возникает на передней поверхности вестибулокохлеарного нерва и проходит латерально, чтобы присоединиться к лицевому нерву, составлен из нескольких корешков, как правило. F, плоскость раскола между верхними и нижними вестибулярными нервами была развита. Слуховой нерв расположен кпередни и ниже вестибулярноого нерва. A.f artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Cer. Pon., cerebellopontine; Chor., choroid; CN, cranial nerve; Coch.r cochlear; Fiss., fissure; Flocc., flocculus; Inf., inferior; Intermed., intermedius; Labyr., labyrinthine; N.f nerve; Nerv., nervus; Pet, petrosal; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; /Vex., plexus; Pon., pontine; S.C.A., superior cerebellar artery; Subarc., subarcuate; Sup., superior; Trans., transverse; Trig., trigeminal; V., vein; Vest, vestibular.
РИСУНОК 2.14. Диаграмма показывает отношения связанных с нервом артерий к нервам в мостомозжечковом угле. Нервы ориентируются как показано в центральной диаграмме правой стороны ствола. Тройничный нерв выходит из моста. Лицевые и вестибулокохлеарные нервы и нерв промежуточный ориентируются как показано. Термины выше, передневерхние, и так далее, относятся к отношениям артерий к нервам. Число артерий и артериальных сегментов, найденных в 50 CPAs внесен в список согласно их местоположению в отношениях к нервам. Наиболее общие местоположения были премеатальный сегмент, передненижние; меатальный сегмент, нижний; постмеатальный сегмент, задненижняя; внутреннее слуховая артерия, нижнее и передненижнее; возвратная перфорирующая артерия, нижнее и передненижнее, выше и между; и поддугообразная артерия, заднее, задневерхнее. (From, Martin RG, Grant JL, Peace DA, Theiss C, Rhoton AL Jr: Microsurgical relationships of the anterior inferior cerebellar artery and the facial-vestibulocochlear nerve complex. Neurosurgery 6:483-507, 1980 [34].) c, course; I.A.A., internal auditory artery; Mea., meatal; o., origin; R.P.A., recurrent perforating artery; S.A., subarcuate artery; Seg., segment.
|
|
|
Возвратные перфорирующие артерии
Эти перфорирующие артерии являются ветвями связанных с нервом сосудов и часто из места их образования идут к проходу, иногда изгибаясь в проход перед взятием возвратного направления по лицевым и вестибулокохлеарным нервам, чтобы достигнуть ствола (Рис. 2.5 и 2.24). Они посылают ветви этим нервам и стволу, окружающей зону входа этих нервов. Они также посылают ветви, в порядке убывания, к средним мозжечковым ножкам и смежной части моста, к мосту вокруг зоны входа тройничного нерва, сосудистое сплетение CPA, верхнелатеральным отделам продолговатого мозга, и языкоглоточным и блуждающим нервам. Возвратные перфорирующие артерии дают четверть внутренних слуховых артерий и 10 % поддугообразных артерий.
В нашем изучении, возвратные перфорирующие артерии были в 41 (82 %) CPAs; одна была в 37 CPAs (74 %), две в 3 (6 %), и три в 1 (2 %) (34). Больше всего явилось результатом премеатального сегмента, но они также явились результатом меатальной петли и постмеатального сегмента. Была отмеченная изменчивость в их отношениях к лицевым и вестибулокохлеарным нервам.
Наиболее часто они были нижне, передненижне или кпереди, или между нервами и шли медиально между или выше или ниже нервов (2.14 рис.).
Поддугообразная артерия
Поддугообразная артерия обычно происходит медиально к проходу, проникает через твердую оболочку поддугообразной ямки, и входит в поддугообразный канал (2.13 Рис. и 2.24). В нескольких случаях она происходит во внутреннем слуховом канале. Поддугообразные артерии, происходящие в слуховом канале берут одно из двух направлений, чтобы достигнуть поддугообразного канала; некоторые берут возвратное направление через проход, чтобы достигнуть поддугообразной ямки, а другие проникали через меатальную стену, чтобы достигнуть поддугообразного канала. Артерия снабжает каменистую часть височной кости в области полукружных каналов (43). Поддугообразный канал признан как потенциальный путь распространения заразных болезней от сосцевидной области до оболочек и верхнего каменистого синуса (40). AICA -прилежит к твердой оболочке поддугообразной ямки на участке образования поддугообразной артерии в нескольких CPAs. В нашем изучении, поддугообразная артерияприсутствовала в 36 (72 %) из 50 CPAs; 13 (26 %), происходили из премеатального сегмента, 2 (4 %) из меатального сегмента, и 21 (42 %) из постмеатального сегмента (34). В тех случаях, когда она существовала, там был только одна поддугообразная артерия. Наиболее часто она образовывалась сзади и шла сзади и вверху от нервов, чтобы достигнуть поддугообразной ямки. Те, которые возникали кпереди, ниже, или передненижне к лицевому нерву пересекались ниже с лицевым и вестибулокохлеарным нервами, чтобы достигнуть поддугообразной ямки (2.14 рис.).
|
|
|
Nager отметил, что поддугообразная артерия упомянута редко в описаниях артерий в этой области (40). Это - вероятно, потому что артерия и ее связь с костью были разрушены, когда мозг был удален из черепа. Nager нашел, что её наиболее частый участок образования был лабиринтная артерия чаще, чем AICA, различие, объясненное различием в определениях AICA и внутренней слуховой артерии упомянутое выше (40). Он сообщил, что поддугообразная артерия может также иметь двойное образование; одна ветвь может входить в поддугообразный канал, проникая через поддугообразную ямку, и другой может проникать через стену внутреннего слухового канала, чтобы достигнуть поддугообразного канала.
Мозжечковоподдугообразная артерия
Мозжечковоподдугообразная артерия - маленькая ветвь AICA, которая посылает одну ветвь поддугообразной ямке и другую к мозжечку, как сообщено Mazzoni (37). Она обычно происходит проксимальнее меатальной петли, проходит нижне лицевых и вестибулокохлеарных нервов перед поворотом вверх и латерально, чтобы достигнуть поддугообразной ямки. В ямке, она даёт поддугообразную артерию и поворачивает медиально, чтобы снабдить мозжечок. Мозжечковоподдугообразная артерия имела место в четырех из CPAs, который мы исследовали (34). Артерия происходит передненижне или ниже нервов, входящих в проход. Мозжечковая ветвь заканчивается на клочке и на смежной мозжечковой коре ниже клочка.
|
|
|
Корковые ветви
Наиболее часто AICA снабжает большую часть каменистой поверхности, но корковая область снабжения весьма вариабельная (2.11 рис.). Она может изменяться от маленькой области на клочке и смежной части каменистой поверхности, до снабжения всей каменистой поверхности и смежной части тенториальной и подзатылочной поверхностей. После пересечения нервов, ростральный ствол обычно идет выше клочка, распределяясь на верхней губе мостомозжечковой фиссуры, а каудальный ствол идет каудально к клочку, снабжая нижнюю часть каменистой поверхности. Если PICA отсутствует, каудальный ствол может снабжать почти все ипсилатеральное подзатылочную поверхность полушария и червь. Наложение SCA на верхнюю часть каменистой поверхности и PICA на латеральную часть подзатылочной поверхности - не необычно.
ОБСУЖДЕНИЕ
Окклюзия AICA заканчивается синдромами, в основном связанными с размягчением латеральных частей ствола и мозжечковых ножек, скорее чем с вовлечением мозжечкового полушария, включая параличи лицевых и вестибулокохлеарных нервов, вызванных вовлечением нервов и их ядер; головокружение, тошнота, рвота, и нистагм обусловленные повреждениями вестибулярных ядер и их связей с ядрами блуждающих нервов; ипсилатеральная потеря болевой и температурной чувствительности на лице и роговичная гипестезия, вызванные прерыванием спинального трактата и ядер тройничного нерва; синдром Горнера, вызванный прерыванием нисходящих волокон расширяющих зрачки в латеральной части моста и продолговатом мозге; мозжечковая атаксия и асинергия, приписанная повреждению в мозжечковых ножках; и неполная потеря болевой и температурной чувствительности на контралатеральной половине тела (отсутствие полной контралатеральной гипалгезии вызвано крайне латеральным и задним положением повреждения, которое сохраняет часть латерального спиноталамического тракта) (2, 3). Все синдромы, вызванные ее окклюзией - не идентичны, из-за изменчивости AICA. Признаки обычно внезапны в начале и не сопровождаются потерей сознания (2). Наиболее характерный признак - головокружение, часто связанное с тошнотой и рвотой, сопровождаемой лицевым параличом, глухотой, потерей чувствительности и мозжечковыми нарушениями. Их отсутствие - признаки вовлечения кортикоспинального тракта и медиальной петли, которые имеют притоки по средней линии из позвоночных и основной артерий.
Восстановление и выживание многих пациентов после намеренной интраоперационной окклюзии AICA приписываются адекватности коллатерального кровообращения от другой мозжечковой артерии (34). Размер области инфаркта после окклюзии AICA обратно пропорционально связан с размером PICA и SCA и к размеру анастомозов с этими артериями. Если PICA необычно маленькая, а AICA большая, коллатеральное кровообращение, вероятно, будет недостаточным, создавая неблагоприятную и опасную ситуацию в случае AICA окклюзии. Артериальный спазм, вызванный механическим раздражением, вызванный мозговым ретрактором, используемым в течение удаления опухоли, может делать коллатеральное кровоснабжение менее эффективным.
Оперативное значение
AICA наиболее часто подвергается во время операций по поводу опухолей мостомозжечкового угла. Аневризмы, вовлекающие AICA редки и если не расположены в месте образования, наиболее вероятно расположены в или около внутреннего акустического прохода (25, 31). Смещение и управление связанных с нервом артерий при акустических невриномах рассмотрены более детально в главе по мостомозжечковому углу. Артериовенозные мальформации расположенные инфратенториально, встречаются реже, по сравнению с таковыми в супратенториальных отделах, и не нечасто вовлекают другие мозжечковые артерии, в дополнение к AICA и стволу, что увеличивает риск лечения (9, 39, 44). Компрессия лицевых и вестибулокохлеарных нервов извилистыми артериями постулируется возможной причиной дисфункции этих нервов, концепция, которая рассмотрена в главе четыре про мостомозжечковый угол (18, 19, 34).
AICA может достигаться латеральной подзатылочным (ретросигмовидным), доступом через среднюю ямку, транслабиринтным или комбинированным супра-инфратенториальным пресигмовидным доступом. Подзатылочный доступ превосходен для повреждений, вовлекающих меатальные и постмеатальные сегменты AICA, латеральной части среднего и нижнего ствола ниже тройничного нерва, и области около внутреннего акустического прохода. Подвисочный подход через среднюю ямку, с разделением тенториума и возможно объединенный с медиальной петрозэктомией, может быть отобран для повреждений, в которых AICA имеет высокое образование, или также вовлекает SCA и основные артерии и медиальны к тройничному нерву. В подходе через СЧЯ к внутреннему проходу, только короткий сегмент артерии, расположенной около прохода доступен и только если артерия изгибается в проход. Транслабиринтный подход выставляет AICA на коротком расстоянии проксимально и дистально от внутреннего акустического прохода и по передней части каменистой поверхности. Супра-инфратенториальные пресигмовидные подходы с различными градусами резекции полукружных каналов, предверия, и слуховой части могут быть отобраны для повреждений, расположенных глубоко перед стволом, особенно те, которые расположены около места образования AICA. Место образования AICA может быть выставлено в передних подходах непосредственно через скат, только если образование - около средней линии, но не тогда, когда образование - от извилистой основной артерии, что изгибается латерально в мостомозжечковый угол, латеральный к медиальному аспекту кавернозного синуса и каменистости, которые ограничивают латеральную степень передних доступов премостовой цистерны.
|
|
|
