 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
АЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой - профессор Г. Г. Кондратенко
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КОСТЮКОВА ТАТЬЯНА ЛЕОНИДОВНА
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЙ: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.
ОСЛОЖНЕНИЯ: -
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Артериальная гипертензия I степени, риск 2.
Куратор: студентка 4 курса 435 группы
Лечебного факультета
Дыдо Екатерина Леонидовна
Преподаватель: ассистент Неверов Павел
Сергеевич
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия: Костюкова
Имя: Татьяна
Отчество: Леонидовна
Возраст: 53 года
Пол: женский
Образование: среднее специальное
Профессия: контролер
Место работы: ОАО Универсам Петровский
Постоянное место жительства: г. Минск, ул. Бачило 2-20; дом. тел. 249-64-59
Семейное положение: замужем
Дата поступления в хирургический стационар: 21.02.13
Диагноз при направлении: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии
Клинический диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Жалобы больного
Больная жалуется на периодическую боль в правом подреберье, чувство горечи во рту, раздражительность, бессонницу по ночам.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2008 г., когда при плановом медицинском обследовании были выявлены камни желчного пузыря. Жалоб в тот период не предъявляла. Боли в правом подреберье, тошнота впервые появились в 2010 г после обильного употребления жирной пищи. Лечилась амбулаторно (получала но-шпу). Последнее обострение приходится на 13 января 2013 г., когда появилась сильная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку, неоднократная рвота. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в приемный покой 10 ГКБ г. Минска, где ей была оказана первая помощь, и больная была направлена на стационарное лечение в отделение экстренной хирургии 10-ой ГКБ с диагнозом острый холецистит. Из-за повышения уровня печеночных ферментов АлАТ и АсАТ операция не была проведена, больную выписали с назначением диеты, исключающей жирную пищу, и препарата Урсосана по 4 капсулы внутрь перед сном. Больная прошла курс лечения и 21.02.13 была направлена поликлиникой № 36 на стационарное лечение в ГКБ № 10. Назначена операция по поводу лапараскопической холецистэктомии на 22.02.13.
|
|
|
История жизни больного
Родилась 27.05.1959 г. первым ребенком у здоровых родителей, доношенным. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. В 1976 г. окончила среднюю школу, а в 1979 - колледж. Работает контролером в ОАО Универсам Петровский. Имеет двоих детей. Из перенесенных заболеваний и операций отмечает простудные заболевания, болезнь Боткина, аппендицит (аппендэктомия в 1971 г.), экстирпацию матки по поводу фибромиомы в 2005 году (с этого периода наступила менопауза). Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Проживает вместе с мужем в благоустроенной двухкомнатной квартире. Режим питания нарушает, жирную пищу употребляла до последного обострения. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось.
Выводы из анамнеза
На основании данных анамнеза можно предполагать хроническое заболевание желчного пузыря (хронический калькулезный холецистит), протекающее с ухудшением общего состояния. Предрасполагающими факторами могут быть нарушение диеты с преобладанием жирной пищи, психоэмоциональное перенапряжение. Приступы болей купировались приемом но-шпы, которая является спазмолитиком. К субъективным симптомам заболевания относятся периодически появляющаяся боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку тошнота, рвота, чувство горечи во рту, которые сменяются периодами ремиссии.
|
|
|
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий статус
Положение активное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица - обычное. Рост 170 см, вес 88 кг. Конституция гиперстеническая.
Обследование больного по системам, областям и органам
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
Кожные покровы без изменений, обычной окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по женскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой выражен избыточно в области живота, рук и ног (толщина подкожно-жировой складки в этих местах – 3 см). Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Зев не гиперемирован.
Состояние лимфатических узлов
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, переднешейные, заднешейные, затылочные, околоушные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненны.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. Активные движения не затруднены.
Костно-суставная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Активные движения в суставах пальцев рук и ног безболезненны. Движения в суставах в полном объеме.
Исследование головы и шеи
В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена. Перешеек пальпируется.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
|
|
|
Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см, слева - 6 см.
| Нижние границы легких: | справа | слева |
| парастернальная линия | 5 ребро | |
| срединно-ключичная линия | 6 межреберье | |
| переднеподмышечная линия | 7 межреберье | |
| среднеподмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье |
| заднеподмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье |
| лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье |
| позвоночная линия | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.
Аускультативная картина: над всей поверхностью легких - нормальное везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не выявлено. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева
.
Конфигурация сердца нормальная, ее границы по отношению к передней срединной линии следующие:
Межреберье Справа Слева
II 3см 3см
III 4см 5см
IV 4см -
V - 10см
Ширина сосудистого пучка – 6см. поперечник сердца-14см.
Границы абсолютной тупости сердца:
- правая граница: в IV межреберье по левому краю грудины.
- левая граница: 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
- верхняя граница: по верхнему краю IV ребра
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 130/85 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Органы пищеварения
Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений, налеты отсутствуют. Слизистые чистые, розовые, влажные.
|
|
|
Перистальтика не нарушена. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени – тупой перкуторный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, в правом подреберье безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Отрицательные симптомы Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Кера, Березнеговского, Боткина. Слабоположительный симптом Грекова-Ортнера. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая;
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие;
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, плотноватый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая
Границы печени по Курлову:
. -по среднеключиной линии – 9см.
-по передней срединной линии – 8см.
-по левой реберной дуге – 7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется, перкуторно - не увеличена.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
Органы мочеполовой системы
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез - 1,5 л в сутки.
Нервная система
Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояни. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм белый
.
|
|
|
