 |
Клиническое исследование специальными методами
|
|
|
|
Общий анализ крови от 21.02.2013:
Эритроциты - 3,9 х 1012/л
Гемоглобин – 130 г/л
Цветовой показатель – 1
Лейкоциты - 10 х 109/л
Палочкоядерные - 3%
Сегментоядерные - 56%
Лимфоциты - 20%
Моноциты - 1%
СОЭ – 17 мм/ч
Заключение: незначительный лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ
Общий анализ мочи от 21.02.2013:
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция (рН): нейтральная (7,0)
Удельный вес: 1025
Белок: отсутствует
Сахар: отсутствует
Ацетон: отсутствует
Кетоновые тела: отсутствуют
Уробилиновые тела: отсутствуют
Билирубин: отсутствует
Аммиак: отсутствует
Гемоглобин: отсутствует
Осадок: отсутствует
Заключение: все показатели в норме
Группа крови по системе АВ0 (21.02.2013) - B(III) - Rh (+)
Биохимический анализ крови от 21.02.2013:
Белок - 66,6 г/л
Билирубин - 9,66 мкмоль/л
Мочевина - 6,1 ммоль/л
Глюкоза - 5,5 ммоль/л
Калий - 4,7 ммоль/л
Кальций - 2,21 ммоль/л
Натрий - 151 ммоль/л (повышен)
Хлориды - 111 ммоль/л (повышены)
Холестерин – 5,4 ммоль/л (повышен)
АсАТ - 31 ед/л
АлАТ - 35,8 ед/л (незначительно повышена)
Заключение: повышение в крови натрия, хлоридов, холестерина, АлАТ
Практическая коагулограмма от 21.02.2013:
АПТВ - 35,0 с
ПТИ - 0,95
Фибриноген А - 5,55 г/л
В-нафтоловая проба - +++
Этан. проба - отрицательная
Тромбиновое время - 14,3 с
Заключение: все показатели в норме
ЭКГ от 21.02.2013:
Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердце.
УЗИ органов брюшной полости от 21.02.2013:
Печень не увеличена, контуры ровные, эхоструктура однородная, среднезернистая, эхогенность паренхимы в норме, очаговых образований нет.
Желчный пузырь не увеличен (86 х 31 мм), стенка утолщена (3,2 мм), выявляются множественные конкременты диаметром 4-13 мм. Холедох – 4 мм, не расширен.
|
|
|
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, четкие, эхоструктура неоднородная, эхогенность повышена, выявляются единичные фиброзные тяжи.
Селезенка не увеличена, структура однородная.
Заключение: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии. Холедохолитиаз не определяется. Диффузные изменения поджелудочной железы.
ФГДС от 21.02.2013:
Заключение: Хронический очаговый поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика.
На основании жалоб больной (на периодическую боль в правом подреберье, иррадиирующей в правую лопатку, чувство горечи во рту, раздражительность, бессоницу по ночам), анамнеза заболевания (выявление камней желчного пузыря в 2008 году; появление явных симптомов в 2010: жалобы на боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, горечь во рту, приступы тошноты, бессоницу; купирование боли при принятии спазмолитика но-шпы; чередующиеся приступы обострения жалоб и облегчения состояния), данных анамнеза жизни (нарушение диеты, избыточное потребление жирной пищи), данных объективного исследования (незначительная болезненность при пальпации правого подреберья, положительный симптом Ортнера), данных лабораторных исследований (незначительный лейкоцитоз и повышение СОЭ, выявленные из общего анализа крови от 21.02.2013), данных инструментальных исследований (заключение УЗИ органов брюшной полости от 21.02.2013:: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии, диффузные изменения поджелудочной железы) можно поставить следующий клинический диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.
Хронический калькулезный холецистит необходимо дифференцировать от:
1) Острого аппендицита. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна и не иррадиирует в правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, рвота при аппендиците однократная; при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.
|
|
|
2) Острого панкреатита. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень амилазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче). При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.
3) Острой кишечной непроходимости. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.
4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.
5) Прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.
|
|
|
6) Почечной колики. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.
7) Острый и хронический бескаменный холецистит (при УЗИ не выявляются камни желчного пузыря, стенка имеет слоистый характер; жалобы совпадают с жалобами при хроническом калькулезном холецистите: боль (чаще тупая, терпимая) в правом подреберье, иррадиирующая под правую лопатку, чувство горечи во рту, неоднократная рвота, бессоница и т. д.)
8) Острый калькулезный холецистит (жалобы постоянны, более выражены, чем в стадии обострения при хроническом калькулезном холецистите; наступает острое нарушение циркуляции желчи; при хроническом калькулезном холецистите стадия ремиссии сменяет стадию обострения).
|
|
|
