 |
Консультация и экспертная оценка
|
|
|
|
Список сокращений
ВДП – верхние дыхательные пути
ДП – дыхательные пути
ИЛМ – интубационная ларингеальная маска
ИТ – интубация трахеи
НВУ – надгортанные воздуховодные устройства
ПВДП – проходимость верхних дыхательных путей
ПЛ – прямая ларингоскопия
ППВДП – поддержание проходимости верхних дыхательных путей
РКИ – рандомизированные клинические исследования
ТДП – «трудные дыхательные пути»
ФБС – фиброскоп
ФОИ – фиброоптическая интубация
ФАР – Федерация анестезиологов и реаниматологов РФ
ЭТТ – эндотрахеальная трубка
| Оглавление. | ||
| № п/п | Раздел | Стр. |
| 1. | Введение | |
| 2. | Методология | |
| 3. | Определения | |
| 4. | Оценка верхних дыхательных путей и прогнозирование возможных трудностей | |
| 5. | Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации «трудных дыхательных путей» | |
| 6. | Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях» | |
| 7. | Стратегии интубации/вентиляции | |
| 8. | Принципы экстубации больных | |
| 9. | Принципы дальнейшего ведения больных в послеоперационном периоде | |
| 10. | Ключевые рекомендации | |
| 11. | Список литературы | |
| 12. | Приложения. |
Введение.
Проблема обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ПВДП) и обеспечения адекватного газообмена всегда актуальна - от правильного и своевременного предупреждения (устранения) критической гипоксии напрямую зависит качество и конечный результат оказания медицинской помощи пациентам. По данным анализа судебных исков в США, произведенного ASA (American Society of Anesthesiologists) за период с 1990 г. по 2007 г., ведущими причинами респираторных осложнений анестезии были неадекватная вентиляция, интубация пищевода и трудная ИТ (составляет 27% всех респираторных осложнений анестезии) [13, 19, 32, 33]. По данным национального аудита NAP4, реализованного Королевским колледжем анестезиологов Великобритании и Обществом трудных дыхательных путей (Difficult Airway Society, DAS) в 2011 г., аспирация желудочного содержимого во время анестезии явилась второй причиной тяжелых осложнений после трудной ИТ, и она также связана с неадекватным обеспечением проходимости верхних дыхательных путей [16,17].
|
|
|
Современный подход к обеспечению ПВДП в процессе анестезии заключается в предоперационном выявлении (прогнозировании) вероятной трудной ИТ для выбора оптимальных путей достижения цели. Общеизвестно, что в критических ситуациях лишь наличие четкой схемы действий с обязательными резервными планами позволяет сохранить хладнокровие и контроль над ситуацией [1, 2, 3, 4, 5,6].
Данные клинические рекомендации составлены на основе существующих и хорошо зарекомендовавших себя в развитых странах мира протоколов (алгоритмов) DAS и ASA и могут помочь в принятии оптимального решения специалисту, столкнувшемуся с проблемами обеспечения и поддержания ПВДП [25, 38]. Представленные рекомендации могут быть изменены, модифицированы в соответствии с клиническими потребностями. Особое внимание в алгоритмах действий анестезиологов в различных сложных ситуациях уделено методам обеспечения адекватной оксигенации и вентиляции в течение всего времени вплоть до установления окончательного контроля над проходимостью ДП (интубация, крикотиреотомия или пробуждение больного с восстановлением защитных гортанных рефлексов и самостоятельного дыхания), а также тактике экстубации больного.
Следование рекомендациям не может гарантировать исход в каждом конкретном случае. Рекомендации могут быть объектом для внесения изменений в случае эволюции медицинских знаний, развития технологий, приобретения нового клинического опыта.
|
|
|
Область применения
Настоящие рекомендации распространяются на все случаи обеспечения проходимости ВДП у взрослых пациентов (кроме акушерских пациенток) врачами анестезиологами-реаниматологами при проведении любых видов анестезии в условиях стационара. Некоторые общие принципы подходы, изложенные в данном документе, могут быть применимы в других клинических ситуациях (интубация трахеи вне стационара, в ОРИТ и др.).
Цель разработки и внедрения
Целью разработки данных рекомендаций является повышение безопасности пациентов и уменьшение вероятности развития осложнений, связанных с трудностями при обеспечении ПВДП во время анестезии. Среди таких осложнений (но не ограничены ими) смерть пациента, остановка кровообращения, тяжелое постгипоксическое повреждение головного мозга, травма ротоглотки, зубов, гортани, трахеи, пищевода.
Задачи разработки и внедрения
· Совершенствование методов обеспечения и подержания проходимости верхних дыхательных путей в сложных ситуациях во время анестезии
· Внедрение в клиническую практику современных технологий обеспечения и подержания проходимости верхних дыхательных путей
· Внедрение в клиническую практику доступных логических обоснованных алгоритмов действий по обеспечению и поддержанию проходимости верхних дыхательных путей в сложных ситуациях
Методология.
Методы, использованные для сбора доказательств:
Поиск в электронных базах данных. Клинические рекомендации основаны на публикациях, с том числе мета-анализах, рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), международных и национальных рекомендациях с учетом следующих принципов:
1. Использовать в качестве доказательной базы рекомендаций адекватно выполненные достоверные исследования.
2. Наиболее приоритетными считать данные РКИ и мета-анализов таких исследований, но также использовать результаты эмпирических исследований надлежащего научного качества и мнения экспертов.
3. Указывать уровень доказательности и класс рекомендаций по основным вопросам диагностики и лечения (таблица 1 и 2), что позволяет на стандартизованной основе оценивать состояние научного знания в той или иной области медицины.
|
|
|
4. Представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого использования в практической деятельности.
Таблица 1. Уровни доказательств
| Уровни доказательств | Источник доказательств |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований «случай-контроль» или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования «случай-контроль» или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнение экспертов |
Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
| Сила | Описание |
| A | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| B | Группа исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
| C | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+. |
Консультация и экспертная оценка
|
|
|
В настоящем документе представлены базовые положения и рекомендации, основанные на анализе литературы, существующих протоколов и синтезе мнений экспертов, результатов публичного обсуждения [1-6, 25, 38]. Рекомендации разработаны рабочей группой членов Санкт-Петербургского, Московского региональных отделений ФАР с участием ведущих экспертов European Airway Management Society J. Henderson (Глазго, Шотландия), P. Biro (Цюрих, Швейцария). После всестороннего обсуждения членами экспертной группы рекомендации были опубликованы на сайте Федерации анестезиологов и реаниматологов России 20 июля 2008 года и утверждены 11-ым Съездом ФАР 23-26 сентября 2008 года. Одновременно путем письменного анкетирования 350 практикующих анестезиологов из 97 городов РФ было проведено обсуждение ряда вопросов по проблеме ПВДП и необходимости создания рекомендаций, по результатам которого был внесен ряд поправок и получено 98% положительных ответов о необходимости принятия рекомендаций для практического применения, как основополагающего документа ФАР [46]. Далее в рамках 11-го Съезда ФАР состоялось три заседания с участием экспертов European Airway Management Society обсуждения текста клинических рекомендаций. В резолюции 11-го Съезда ФАР в п. 9. указано: «Одобрить работу экспертных групп по подготовке проекта рекомендаций по обеспечению и поддержанию проходимости дыхательных путей»; в п. 13. «Утвердить рекомендации «Трудная интубация» для практического применения, распространить их по региональным отделениям Федерации».
Дополнительное обсуждение с внесением поправок состоялось 23 сентября 2014 года на Совещании профильной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология». Текст данных клинических рекомендаций составлен с учетом всех замечаний и исправлений, а также нового руководства по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей ASA 2013 года.
Определения.
С целью более четкого обозначения проблемы ППВДП, создания акцента не только на методиках выполнения интубации трахеи, но и, главным образом, на поддержании адекватной оксигенации и вентиляции легких, целесообразно обозначить все проблемные ситуации как «трудные дыхательные пути» (ТДП). Данное определение охватывает все клинические ситуации, когда специалист испытывает трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую маску, трудности с интубацией трахеи или обе проблемы одновременно [38].
|
|
|
Проблема подержания ПВДП в каждом конкретном клиническом случае представляет собой сложное взаимодействие особенностей пациента, клинических обстоятельств, навыков специалиста, оснащенности. Для обеспечения универсального подхода и единого понимания рекомендаций предлагается ориентироваться на следующие определения:
А. Трудная вентиляция лицевой маской – ситуация, при которой анестезиолог не может обеспечить адекватную вентиляцию через лицевую маску вследствие одной из следующих причин:
• невозможность обеспечения адекватного прижатия маски
• чрезмерная утечка вдыхаемой смеси
• чрезмерное сопротивление вдоху или выдоху.
Признаки неадекватной масочной вентиляции включают в себя:
• отсутствие или резкое снижение амплитуды экскурсий грудной стенки
• отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации
• наличие аускультативных признаков значимой обструкции
• вздутие эпигастральной области
• цианоз
• снижение SpO2 (на фоне преоксигенации это может быть поздним симптомом и отражать тяжелую гипоксемию!)
• отсутствие или резкое снижение EtCO2 при капнометрии
• отсутствие или выраженные нарушения показателей механики дыхания по общепринятым кривым (в случае возможности их мониторирования)
• гемодинамические нарушения, обусловленные гиперкапнией, тяжелой гипоксемией (гипертензия, тахикардия, тяжелые аритмии).
Б. Трудная установка и трудная вентиляция с помощью надгортанного воздуховода – необходимость осуществления многократных попыток по установке надгортанного воздуховодного устройства (НВУ) при наличии или отсутствии патологии со стороны трахеи и/или неэффективность вентиляции через НВУ.
В. Неудачная установка надгортанного воздуховода – невозможность установить НВУ в гортаноглотку после многократных попыток.
Г. Трудная ларингоскопия – невозможность визуализировать даже часть голосовых складок при многократных попытках традиционной прямой ларингоскопии (ПЛ).
Д. Трудная интубация трахеи – успешная интубация трахеи требует многократных попыток при наличии или отсутствии патологии трахеи. Интубация считается трудной в случае, если анестезиологу потребовалось более 2 попыток прямой ларингоскопии для выполнения успешной интубации.
Е. Неудачная интубация трахеи – невозможность установить эндотрахеальную трубку в трахее после многократных попыток интубации.
|
|
|
