 |
Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации «трудных дыхательных путей»
|
|
|
|
Общие этапы подготовки к прогнозируемой ситуации трудных ДП включают:
1) обеспечение доступности необходимого оборудования
2) информирование пациента об установленных или предполагаемых трудностях
3) наличие анестезиолога, который будет участвовать в процессе ППВДП в качестве ассистента
4) преоксигенация через лицевую маску
5) обеспечение подачи кислорода в течение процесса ППВДП.
Подготовка. В литературе недостаточно убедительных данных, чтобы оценить пользу от заблаговременной подготовки необходимого оборудования, информирования пациента о возможных проблемах и предстоящих манипуляциях, назначения ассистента в плане повышения вероятности успешной интубации [38].
Результаты ряда рандомизированных исследований указывают на эффективность традиционной преоксигенации через лицевую маску в течение 3 и более минут как средства, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ в сравнении с дыханием воздухом и оксигенацией в течение 1 минуты (IА-В). Мета-анализ продемонстрировал одинаковую эффективность традиционной преоксигенации в течение 3 минут и быстрой преоксигенации с помощью 4-х максимально глубоких вдохов течение 30 секунд (1А) [11, 14, 23, 43]. Три РКИ продемонстрировали, что при проведении преоксигенации в течение 3 минут время до развития десатурации ниже 93% является самым длительным (2 A-B). У тучных пациентов целесообразно осуществлять преоксигенацию в положении с поднятым головным концом [24].
Рекомендации. Проведение преоксигенации по традиционной или быстрой методике является эффективным способом задержать развитие критической гипоксемии и рекомендовано в качестве рутинного мероприятия перед общей анестезией (уровень доказательств 1-2 А-В).
|
|
|
Эксперты считают, что набор, который содержит необходимое оборудование для обеспечения ПВДП, должен быть готов к применению в операционной или пределах оперблока на одном этаже (см. табл. 3). Медицинский персонал должен быть информирован о наличии и месте нахождения набора.
Если известны или подозреваются проблемы с поддержанием ПВДП, анестезиолог должен:
1. Сообщить пациенту (или его полномочному представителю) о потенциальном риске и возможности выполнения специальных процедур, имеющих отношение к обеспечению ПВДП.
2. Убедиться что есть, по крайней мере, один дополнительный сотрудник, который сможет немедленно оказать помощь при необходимости.
3. Применить преоксигенацию через лицевую маску перед началом анестезии. Пациенты в бессознательном состоянии, неадекватные пациенты могут создавать препятствия для проведения преоксигенации.
4. Необходимо любыми средствами обеспечивать оксигенацию на протяжении всего процесса! Возможности для дополнительного назначения кислорода включают (но не ограничены) подачу кислорода через носовые катетеры, лицевые маски, ларинге- альные маски, специальные катетеры с каналом для вентиляции, инсуффляцию кислорода или струйную инжекционную вентиляцию во время попыток интубации; подачу кислорода через маски, носовые катетеры после экстубации трахеи.
5. Обеспечить готовность к экстренному инвазивному доступу к ВДП. Анестезиолог должен владеть техникой выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии. В случае прогнозируемых сложностей с выполнением крикотиреотомии необходимо обеспечить в операционной присутствие хирургов или подготовленного коллеги с самого начала анестезии.
6. Перед началом манипуляций следует маркировать анатомические ориентиры на передней поверхности шеи пациента, чтобы облегчить их поиск в случае перехода к инвазивным техникам.
|
|
|
Таблица 3. Рекомендуемое содержимое укладки для обеспечения ПВДП
| № п/п | Устройство |
| 1. | Клинки ларингоскопа различной формы и размера, включая клинки с изменяемой геометрией |
| 2. | Эндотрахеальные трубки (ЭТТ) разного размера и дизайна |
| 3. | Проводники для ЭТТ. Примеры включают (но не ограничены) полужесткие стилеты, пищеводные бужи, светящиеся проводники и щипцы, предназначенные, чтобы манипулировать дистальной частью эндотрахеальной трубки, бужи, полые стилеты и интубационные катетеры с каналом для вентиляции |
| 4. | Ригидные ларингоскопы с каналом для вентиляции, непрямые ригидные оптические устройства (оптические стилеты, видеоларингоскопы с традиционными и специальными клинками для трудной интубации) |
| 5. | Надгортанные воздуховодные устройства (НВУ) различного размера, обеспечивающие вентиляцию*, интубацию*, возможность дренирования желудка - ларингеальные маски (интубационная ларингеальная маска (ИЛМ)*, в том числе с возможностью видеоконтроля, НВУ с каналом для дренирования желудка), другие устройства (комбинированные трахео-пищеводные трубки*, ларингеальные трубки, безманжеточные устройства) и т.д. |
| 6. | Интубационный фиброскоп или гибкий интубационный видеоэндоскоп |
| 7. | Набор для выполнения пункционной крикотиреотомии, катетеризации трахеи и проведения транстрахеальной оксигенации или струйной ВЧ-ИВЛ проведения транстрахеальной оксигенации или вентиляции |
| 8. | Набор для хирургической крикотиреотомии |
| 9. | Капнограф или портативный детектор выдыхаемого СО2 |
*- согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919 н г. (Регистрационный № 26512) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»:
- набор для интубации в операционной, манипуляционной, преднаркозной, палате пробуждения, противошоковой и палате интенсивной терапии включает ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку (приложение rк приказу 3,6,9,12);
- набор для трудной интубации в операционной, манипуляционной, преднаркозной, палате пробуждения, противошоковой и палате интенсивной терапии включает ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку. (приложение к приказу 6,9,12).
|
|
|
6. Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых
«трудных дыхательных путях».
Данные литературы позволяют предположить, что применение заранее сформулированных стратегий действий может облегчить решение проблемы трудной ИТ. В настоящее время анестезиолог имеет возможность применить ряд неинвазивных методов обеспечения проходимости ВДП, которые включают:
· Интубация в сознании под местной анестезией с или без минимальной седации – обсервационные исследования указывают на высокую частоту успеха интубации трахеи с помощью интубационного фиброскопа (ФБС) или гибкого интубационного видеоэндоскопа, достигающую 88-100% (3 В) [11, 14, 23, 34, 43]. Есть сообщения о серии случаев, демонстрирующие высокую эффективность применения других устройств для интубации в сознании – интубация через ИЛМ вслепую, под видеоконтролем или с помощью ФБС [8, 9, 12,21, 22, 35, 36, 37, 40] (4 B); интубация в сознании с помощью оптического стилета, видеоларингоскопа (3 С) [15, 18, 42].
· Видеоассистированная ларингоскопия – мета-анализ рандомизированных клинических исследований у пациентов с прогнозируемыми или симулированными ТДП продемонстрировал улучшение ларингоскопической картины, повышение частоты успешной ИТ и высокую частоту первой успешной попытки ИТ при применении видеоларингоскопов (1 А) [9, 12, 27, 28, 30, 31]. Кроме того, не выявлено разницы в длительности ИТ, частоте травматических повреждений ВДП (1 А). Есть данные исследований, указывающие значительное улучшение ларингоскопической картины при применении специальных клинков с высокой кривизной для трудной интубации (3 С) [27, 30, 31, 39].
· Применение интубационных стилетов и трубкообменников – данные обсервационных исследований демонстрируют 78-100% частоту успешной ИТ при применении стилетов у пациентов с ТДП (3 В).
· Применение ИЛМ – рандомизированные исследования эффективности ИЛМ в сравнении с ПЛ отсутствуют. Обсервационные исследования указывают на 71-100% частоту успешной ИТ через ИЛМ у пациентов с ТДП (3 B) [21, 22, 34]. Применение интубационного ФБС (или гибкого интубационного видеоэндоскопа) для ИТ через ИЛМ показало более высокую частоту успеха в сравнении с интубацией через ИЛМ вслепую (2 А) [8].
|
|
|
· Применение клинков ларингоскопов различного дизайна – обсервационные исследования демонстрируют возможность улучшения ларингоскопической картины при применении клинков альтернативного дизайна (3 В).
· Интубация с помощью оптического стилета, интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа в условиях общей анестезии – по данным обсервационных исследований частота успеха фиброоптической интубации (ФОИ) составляет 87-100% (3 В). Есть результаты РКИ, демонстрирующие сравнимую эффективность применения оптических стилетов и прямой ларингоскопии при симулированных и прогнозируемых ТДП (II А) [41, 45].
· Интубация с помощью стилетов с подсветкой – по данным обсервационных исследований частота успешного применения стилетов с подсветкой при ТДП составляет 96-100% (3 В) [7, 26, 44].
Результаты опроса анестезиологов в РФ, проведенного рабочей группой, позволяют заключить, что отсутствие четкого основного и резервного плана действий в случае трудной ИТ является характерным для значительного числа специалистов (64%). В связи, с этим эксперты четко убеждены в необходимости формулирования пошагового алгоритма для повышения эффективности действий специалиста в критической ситуации.
Рекомендации. Анестезиолог должен всегда иметь заранее сформулированный алгоритм действий в случае возникновения проблем при обеспечении ПВДП.
Представленные алгоритмы позволяют быстро принять правильное решение (см. приложение 2). Формулируемая анестезиологом тактика действий при прогнозируемой трудной интубации должна включать:
5. Оценку вероятности развития и разработку плана действий при возникновении основных проблем, которые могут встречаться одни или в комбинации:
· Трудная вентиляция
· Трудная установка НВУ
· Трудная ларингоскопия
· Трудная интубация
· Трудности взаимодействия с пациентом
· Трудная крикотиреотомия или трахеостомия.
2. Рассмотрение относительных клинических достоинств и выполнимости четырех основных сценариев в каждом конкретном случае:
· Интубация в сознании или проведение интубации после индукции общей анестезии
· Использование неинвазивных способов для начального обеспечения проходимости ВДП или применение инвазивных методов (то есть, хирургической или чрескожной дилатационной трахеостомии или крикотиреотомии)
|
|
|
· Использование видеоларингоскопов во время первой попытки прямой ларингоскопии или начальное выполнение ПЛ
· Сохранение спонтанной вентиляции в течение попыток интубации или применение миорелаксантов
6. Определение начальной или предпочтительной тактики в случае:
· Интубации в сознании
· Пациента, которого можно адекватно вентилировать после индукции анестезии, но имеются трудности при интубации
· Опасной для жизни ситуации, в которой пациента невозможно вентилировать, и невозможна интубация.
7. Определение резервных действий, которые могут быть применены, если первичная тактика терпит неудачу или не выполнима. Например, пациенты, не способные к сотрудничеству, могут ограничить возможности по манипуляциям на ВДП, особенно это касается ИТ в сознании. У таких пациентов для обеспечения проходимости ВДП могут потребоваться подходы, которые изначально являются резервными (например, интубация после индукции анестезии).
Выполнение операции под местной инфильтрационной анестезией или в условиях блокады нервов может быть альтернативным подходом, но он не может считаться категоричным и не дает основания отказываться от формулирования стратегии действий в случае трудной ИТ.
8. Использовать ЕТСО2 для подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки (III B).
|
|
|
