 |
Принципы экстубации больных.
|
|
|
|
Ведение пациента с проблемами ППВДП не заканчивается установкой ЭТТ в трахее. Поэтому также необходимо иметь стратегию экстубации пациента, причем, она должна быть логически связана с тактикой интубации пациента в каждом конкретном случае. [38]. Это необходимо, поскольку всегда после экстубации трахеи существует вероятность развития различных осложнений, причем некоторые из них могут потребовать проведения повторной ИТ. Имеющаяся статистика указывает на высокий риск неудач при реинтубации, а также частоту серьезных осложнений, связанных с этой процедурой [16, 17, 38]. Причиной этого является то, что повторная ИТ всегда сложнее, часто связана с имеющейся уже гипоксией, гиперкапнией, нарушениями гемодинамики, выполняется персоналом, находящимся в стрессовом состоянии. Кроме того, зачастую требуются навыки и оснащение, которые отсутствуют на момент выполнения процедуры. Поэтому реинтубация всегда должна рассматриваться как процедура высокого риска и к ней следует готовиться.
Существующие данные литературы указывают на снижение частоты развития осложнений при наличии у анестезиолога четкой тактики экстубации пациента.
Рекомендации. Анестезиолог должен разработать тактику действий, которой он будет руководствоваться при прекращении респираторной поддержки и экстубации пациента.
Эта тактика должна учитывать особенности состояния пациента, особенности выполненного оперативного вмешательства, уровень навыков и оснащенность анестезиолога.
Необходимо оценивать вероятность возникновения осложнений после экстубации пациента, вентиляция и/или интубация которого сопровождались трудностями. Следует помнить, что отсутствие проблем на этапе интубации пациента не всегда означает полную невозможность развития осложнений после экстубации данного больного!
|
|
|
Разработанная анестезиологом тактика действий при экстубации больного должна обязательно включать в себя следующие пункты [38]:
1.Рассмотрение и оценка всех рисков и пользы для конкретного больного следующих возможных вариантов экстубации:
- экстубация в сознании после декурарезации и полного пробуждения больного - стандартная тактика экстубации
- экстубация после проведения декурарезации и восстановления самостоятельного дыхания у пациента, находящегося в состоянии глубокой седации.
2. Тщательная оценка всех возможных факторов, которые могут привести к нарушению эффективного самостоятельного дыхания после экстубации.
3. Формулирование плана действий на случай, если после экстубации пациента развиваются нарушения дыхания, сопровождающиеся критическими нарушениями газообмена.
4. Рассмотрение необходимости, возможности и предполагаемой длительности применения устройств, которые могут обеспечить оксигенацию больного и служить в качестве проводников для установки ЭТТ в случае реинтубации. Эти устройства должны быть достаточно жесткими для облегчения ИТ и полыми для обеспечения оксигенации или вентиляции. Применение этих устройств обеспечивает реализацию тактики «обратимой экстубации», позволяющей обеспечивать газообмен на необходимом уровне и при необходимости быстро и безопасно выполнить реинтубацию больного. Возможные варианты включают экстубацию с установкой до пробуждения больного интубирующей ларингеальной маски, экстубацию с установкой в трахею до или после пробуждения больного тонкого назогастрального зонда, эластического бужа, трубкообменника или катетера с возможностью оксигенации и вентиляции.
Принципы дальнейшего ведения больных в послеоперационном периоде.
|
|
|
Каждый случай проблем, возникших с обеспечением ПВДП на любом этапе ведения пациента в периоперационном периоде, должен быть документирован в истории болезни. Рекомендуется осуществлять сбор данной информации для дальнейшего осуществления анализа причин развития данных ситуаций и разработки методов их профилактики [16, 17, 38].
Пациент должен быть проинформирован о сложившейся ситуации с четким изложением причин трудной интубации и рекомендациями о необходимости информировать анестезиологов в дальнейшем об имевших место трудностях. Целесообразно также сообщить пациенту, какие конкретно методы были неудачными, а какие имели успех.
Анестезиолог должен оценивать и отслеживать состояние пациентов для своевременной диагностики развития осложнений, связанных с имевшимися трудностями при обеспечении проходимости ВДП. Эти осложнения включают (но не ограничены) отек гортаноглотки, кровотечение, перфорацию трахеи или пищевода с развитием пневмомедиастинума, медиастинита, аспирацию [13, 19, 32]. Пациентов следует информировать о симптоматике, связанной с развитием осложнений – боль в горле, боли и отечность в области шеи, боли в груди, подкожная эмфизема, трудности при глотании.
Ключевые рекомендации.
1. Изучение анамнеза пациента должно проводиться всегда, когда это возможно, до начала анестезии.
2. Оценка ВДП должна производиться всегда перед началом анестезии (2 С).
3. У некоторых пациентов проведение дополнительных методов обследования может оказаться полезным для оценки вероятности и причины возникновения возможных трудностей при ППВДП (3С).
4. Проведение преоксигенации по традиционной методике в течение 3 минут или быстрой преоксигенации (4 форсированных вдоха за 30 сек) является эффективным способом задержать развитие критической гипоксемии и рекомендовано в качестве рутинного мероприятия перед общей анестезией (1-2 А-В). Необходимо любыми средствами обеспечивать оксигенацию на протяжении всего процесса!
5. Анестезиолог должен всегда иметь заранее сформулированный алгоритм действий в случае возникновения проблем при обеспечении ПВДП (С).
6. В плановых ситуациях при прогнозируемых трудностях обеспечения ПВДП интубация в сознании остается методом первого выбора, повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений. Наиболее применяемой остается техника интубации трахеи через нос (имеется риск носового кровотечения!) или рот в условиях местной анестезии с помощью интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа. В качестве альтернативных вариантов при наличии оборудования и навыка возможны: установка интубационной ларингеальной маски в сознании в условиях местной анестезии ротоглотки и подсвязочного пространства с последующей интубацией с помощью гибкого интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа, под видеоконтролем или вслепую; интубация трахеи в сознании под местной анестезией с помощью оптических стилетов или видеоларингоскопов (в т.ч. с использованием специальных изогнутых клинков для ТИ).
|
|
|
7. В случае адекватной масочной вентиляции и осуществления не более 2 неудачных попыток интубации трахеи следующие методики могут быть эффективны:
- применение видеоларингоскопов со специальными клинками для трудной ТИ улучшает визуализацию гортани, повышает вероятность успешной интубации трахеи и может быть рекомендовано в качестве альтернативной методики или техники первого выбора при прогнозируемой трудной ТИ
- эндоскопически ассистированная интубация в виде комбинации прямой ларингоскопии и гибкого интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа, оптического стилета повышает вероятность успешной интубации и может быть рекомендована к применению как можно раньше при выявлении трудностей при прямой ларингоскопии
- использование ИЛМ без или с видеоконтролем или комбинации ИЛМ (или НВУ др. модификаций) с интубационным ФБС или гибким интубационным видеоэндоскопом позволяет создать удобные условия для интубации на фоне обеспечения адекватной оксигенации и вентиляции и характеризуется высоким процентом успешных попыток
- интубационный стилет, проводник или резиновый эластический буж повышают вероятность успешной интубации
|
|
|
- использование интубационного катетера с каналом для вентиляции позволяет облегчить введение эндотрахеальной трубки в трахею на фоне обеспечения непрерывной оксигенаци
8. В ситуации «нельзя интубировать – нельзя вентилировать» после неудачной попытки ларингоскопии и ИТ следует предпринять усилия по обеспечению оксигенации и вентиляции пациента. Последовательность действий включает (переход к следующему шагу осуществляется при неэффективности предыдущего): оптимизацию масочной вентиляции, установку надгортанного воздуховода (ИЛМ, ЛМ или другие НВУ), хирургический доступ к ВДП с помощью катетеризации трахеи или крикотиреотомии.
9. Анестезиолог должен разработать тактику действий, которой он будет руководствоваться при прекращении респираторной поддержки и экстубации пациента.
10. Каждый случай проблем, возникших с обеспечением ПВДП на любом этапе ведения пациента в периоперационном периоде, должен быть документирован в истории болезни. Пациент должен быть проинформирован о сложившейся ситуации с четким изложением причин трудной интубации и рекомендациями о необходимости информировать анестезиологов в дальнейшем об имевших место трудностях. Целесообразно также сообщить пациенту, какие конкретно методы были неудачными, а какие имели успех.
11. Анестезиолог должен оценивать и отслеживать состояние пациентов для своевременной диагностики развития осложнений, связанных с имевшимися трудностями при обеспечении проходимости ВДП. Пациентов следует информировать о симптоматике, связанной с развитием осложнений – боль в горле, боли и отечность в области шеи, боли в груди, подкожная эмфизема, трудности при глотании.
Список литературы.
1. Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии. Рекомендации всемирной федерации обществ анестезиологов. Под редакцией Брюса Маккормика (Bruce McCormick). Русское издание под редакцией Э.В.Недашковского. Архангельск: СГМА, – 122 с. – ISBN 978-5-85879-763-0. Главы: «План интубации трахеи», «Непредвиденно сложная интубация», «Сценарий «не могу интубировать - не могу вентилировать».
2. Анестезиология: национальное руководство/Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). Мизиков В.М., Долбнева Е.Л. Глава 11. Поддержание проходимости дыхательных путей и проблема «трудной интубации трахеи».
3. Буров Н.Е., Волков О.И. Тактика и техника врача-анестезиолога при трудной интубации.// Клин анестезиол и реаниматол. 2004, т.1, №2, С. 68-74.
|
|
|
4. Буров Н.Е. Протокол обеспечения проходимости дыхательных путей. (Обзор литературы и материалов совещания главн. Анестезиологов МЗСР РФ.2005) // Клин анестезиол. и реаниматол. 2005, т.2., №3., С. 2-12.
5. Молчанов И.В., Буров Н.Е., Пулина Н.Н., Черкавский О.Н. Алгоритм действия врача при трудной интубации / Клиническая практика №2, 2012: 51-57.
6. Молчанов И. В., Заболотских И. Б., Магомедов М. А.. Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога пособие для врачей. Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. —128 с.
7. Ainsworth QP, Howells TH: Transilluminated tracheal intubation. Br J Anaesth 1989; 62:494–7
8. Asai T, Eguchi Y, Murao K, Niitsu T, Shingu K: Intubating laryngeal mask for fibreoptic intubation–particularly useful during neck stabilization. Can J Anaesth 2000; 47:843–8
9. Asai T, Matsumoto H, Shingu K: Awake tracheal intubation through the intubating laryngeal mask. Can J Anaesth 1999; 46:182–4
10. Aziz MF, Dillman D, Fu R, Brambrink AM: Comparative effectiveness of the C-MAC video laryngoscope versus direct laryngoscopy in the setting of the predicted difficult airway. Anesthesiology 2012; 116:629–36
11. Baraka AS, Taha SK, Aouad MT, et al.: Preoxygenation: Comparison of maximal breathing and tidal volume breathing techniques. Anesthesiology 1999; 91:612–6
12. Bhatnagar S, Mishra S, Jha RR, Singhal AK, Bhatnagar N: The LMA Fastrach facilitates fibreoptic intubation in oral cancer patients. Can J Anaesth 2005; 52:641–5
13. Cheney FW, Posner KL, Lee LA, et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology 105:1081-1086, 2006.
14. Chiron B, Mas C, Ferrandière M, Bonnard C et a.: Standard preoxygenation vs two techniques in children. Paediatr Anaesth 2007; 17:963–7
15. Cohn AI, Zornow MH: Awake endotracheal intubation in patients with cervical spine disease: A comparison of the Bullard laryngoscope and the fiberoptic bronchoscope. Anesth Analg 1995; 81:1283–6
16. Cook TM, MacDougall-Davis SR. Complications and failure of airway management. Br J Anaesth. 2012 Dec;109 Suppl 1:i68-i85.
17. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011 May;106(5):617-31.
18. Dimitriou VK, Zogogiannis ID, Liotiri DG: Awake tracheal intubation using the Airtraq laryngoscope: A case series. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:964–7
19. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Airway injury during anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1999; 91:1703–11
20. Enomoto Y, Asai T, Arai T, Kamishima K, Okuda Y: Pentax- AWS, a new videolaryngoscope, is more effective than the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in patients with restricted neck movements: A randomized comparative study. Br J Anaesth 2008; 100:544–8
21. Frappier J, Guenoun T, et al.: Airway management using the intubating laryngeal mask airway for the morbidly obese patient. Anesth Analg 2003; 96:1510–5
22. Fukutome T, Amaha K, et al.: Tracheal intubation through the LMA-Fastrach in patients with difficult airways. Anaesth Intensive Care 1998; 26:387–91
23. Gambee AM, Hertzka RE, Fisher DM: Preoxygenation techniques: Comparison of three minutes and four breaths. Anesth Analg 1987; 66:468–70
24. Goldberg ME, Norris MC, Larijani GE, Marr AT, Seltzer JL: Preoxygenation in the morbidly obese: A comparison of two techniques. Anesth Analg 1989; 68:520–2
25. Henderson J.J., Popat M.T., Latto I.P., Pearce A.C. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-694.
26. Hung OR, Pytka S, et al.: Lightwand intubation: II–Clinical trial of a new lightwand for tracheal intubation in patients with difficult airways. Can J Anaesth 1995; 42:826–30
27. Jungbauer A, Schumann M, Brunkhorst V, Börgers A, Groeben H: Expected difficult tracheal intubation: A prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients. Br J Anaesth 2009; 102:546–50
28. Koh JC, Lee JS, Lee YW, Chang CH: Comparison of the laryngeal view during intubation using Airtraq and Macintosh laryngoscopes in patients with cervical spine immobilization and mouth opening limitation. Korean J Anesthesiol 2010; 59:314–8
29. Langeron O Masso E et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000; 92: 1229-1236.
30. Lim Y, Yeo SW: A comparison of the GlideScope with the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in patients with simulated difficult airway. Anaesth Intensive Care 2005; 33:243–7
31. Malik MA, Subramaniam R, et al.: Randomized controlled trial of the Pentax AWS, Glidescope, and Macintosh laryngoscopes in predicted difficult intubation. Br J Anaesth 2009; 103:761–8
32. Metzner J, Posner KL, Lam MS, Domino KB. Closed claims’ analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 25(2):263-76, 2011.
33. Miller, C.G.: Management of the Difficult Intubation in Closed Malpractice Claims. ASA Newsletter 64(6):13-16 & 19, 2000.
34. Nakazawa K, Tanaka N, Ishikawa S, Ohmi S, Ueki M, Saitoh Y, Makita K, Amaha K: Using the intubating laryngeal mask airway (LMA-Fastrach) for blind endotracheal intubation in patients undergoing cervical spine operation. Anesth Analg 1999; 89:1319–21
35. Ovassapian A, Krejcie TC, Yelich SJ, Dykes MH: Awake fibreoptic intubation in the patient at high risk of aspiration. Br J Anaesth 1989; 62:13–6
36. Palmer JH, Ball DR: Awake tracheal intubation with the intubating laryngeal mask in a patient with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Anaesthesia 2000; 55:70–4
37. Parnell JD, Mills J: Awake intubation using fast-track laryngeal mask airway as an alternative to fiberoptic bronchoscopy: A case report. AANA J 2006; 74:429–31
38. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 118:251-70, 2013
39. Serocki G, Bein B, Scholz J, Dörges V: Management of the predicted difficult airway: A comparison of conventional blade laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the GlideScope. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:24–30
40. Shung J, Avidan MS, Ing R, Klein DC, Pott L: Awake intubation of the difficult airway with the intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia 1998; 53:645–9
41. Smith CE, Pinchak AB, Sidhu TS, Radesic BP, Pinchak AC, Hagen JF: Evaluation of tracheal intubation difficulty in patients with cervical spine immobilization: Fiberoptic (WuScope) versus conventional laryngoscopy. Anesthesiology 1999; 91:1253–9
42. Suzuki A, Toyama Y, Iwasaki H, Henderson J: Airtraq for awake tracheal intubation. Anaesthesia 2007; 62:746–7
43. Valentine SJ, Marjot R, Monk CR: Preoxygenation in the elderly: A comparison of the four-maximal-breath and three-minute techniques. Anesth Analg 1990; 71:516–9
44. Weis FR, Hatton MN: Intubation by use of the light wand: Experience in 253 patients. J Oral Maxillofac Surg 1989; 47:577–80; discussion 581
45. Sze-Ying Thong, Theodore Gar-Ling Wong. Clinical Uses of the Bonfils Retromolar Intubation Fiberscope. Anesth Analg. 2012 Oct; 115(4):855-66
46. Долбнева Е.Л., Стамов В.И., Мизиков В.М., Бунятян А.А. «ТРУДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ» – ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ В РФ И ПУТИ РЕШЕНИЯ». Тезисы XIV съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, стр. 116-117.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Таблица 1.
|
|
|
