Раздел 3:акушерство и гинекология

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

Роженица Р., 28 лет, находится в родовом зале первого акушерского отделения.

Данные анамнеза. Последняя менструация 23-26 августа, беременность тре­тья, две предыдущие закончились внебольничными абортами с последую­щим выскабливанием стенок матки. Послеабортный период осложнился метроэндометритом. В течение 3-х лет не наступала беременность.

Течение настоящей беременности: наблюдалась в женской консультации с 7-8 недель. В сроке 27-30 не­дель получала стационарное лечение по поводу угрожающих преждевременных родов.

Родовая деятельность развилась 27 мая в 4 часа утра, была вызвана бригада скорой медицинской помощи, женщина доставлена в роддом. Роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности, проводилось родоусиление, использовался медикаментозный сон. 28 мая в 6 часов утра родоразрешилась через естественные родовые пути живым доно­шенным ребенком женского пола, массой 4200 г, с оценкой по шкале Апгар 6 баллов.

Проведена катетеризация мочевого пузыря, выведен 1 литр светло-желтой мочи. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре - цел, оболочки все. Осмотр шейки матки в зеркалах: цела. Разрывов влагалища и промежности нет.

Данные объективного обследования. Состояние удовлетворительное. Масса тела 80 кг. Кожные покровы бледные. АД 110/60 и 110/60 мм рт. ст., Ps 100 в мин., ритмичный, слабого наполнения. Матка при пальпации мягкая, дно на уровне пупка. Из половых путей обильные кровянистые выделения. Кровопотеря 500 мл.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз?

2. Допустимая кровопотеря в родах?

3. Определите тактику ведения?

ЗАДАЧА № 2

Женщина 32 лет, поступила в акушерско-гинекологическую клинику с начавшейся родовой деятельностью. Первая и вторая беременность закончились родами без осложнений, в последние два месяца появились отеки на ногах и лице. В женской консультации была 9 недель назад, тогда же получила отпуск по беременности.

Данные объективного обследования. Схватки начались в день поступления в 8 часов, воды не отходили. Состояние при поступлении удовлетворительное. Отеки на ногах и лице. Температура тела 36,6 ⁰С, ЧСС - 90 уд/мин., АД - 130/90, 130/80 мм.рт. ст. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд/мин. Схватки через 8-10 минут по 30-40 секунд, средней силы. Матка между схватками расслабляется. Окружность живота 105 см, высота стояния дна матки над лоном 34см. Размеры таза: 26-29-30-21 см.

P.V.: шейка матки сглажена, раскрытие зева на 3-4 см, плодный пузырь цел. Высоко предлежит головка над входом в таз. Мыс не достижим, деформаций таза нет.

В процессе наблюдения за роженицей развилась хорошая родовая деятельность. Начались потуги. Головка большим сегментом во входе в малый таз, в небольшом количестве отошли околоплодные воды, окрашенные кровью. Сердцебиение плода 160 уд/мин, аритмичное. Роженица жалуется на усиление болей внизу живота и больше слева спереди. Пальпация живота в этом месте болезненная. Матка в тонусе. Между схватками не расслабляется. Появилась бледность кожных покровов, легкое головокружение. ЧСС - 100 уд/мин., АД - 100/70 мм.рт. ст.

P.V.: полное открытие маточного зева, плацентарная ткань и пуповинный канатик не определяется. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Спинальные ости легко достигаются, спереди пальпируется лишь нижняя треть задней поверхности лонного сочленения.

Вопросы:

1. Клинический диагноз при поступлении в стационар.

2. Что произошло с плодом после отхождения околоплодных вод?

3. Какие причины возникшего осложнения?

4. Каковы причины гипоксии плода?

5. Ваш диагноз?

6. Ваша тактика?

7. Какие показания к родоразрешению?

8. Какие условия имеются для выбранного способа родоразрешения?

ЗАДАЧА № 3

Роженица 35 лет, поступила в клинику 20 июня в 10 часов утра. Настоящая беременность третья, срок 37-38 недель, роды первые. Обе предыдущие беременности закончились искусственными абортами до 12 недель. Первый аборт осложнился острым эндометритом, лечилась амбулаторно 10 дней. Течение настоящей беременности без особенностей.

Данные объективного обследования. Рост 160 см, масса 67,5 кг. Отеков нет. Пульс - 78 уд/мин., ритмичный, АД - 130/80 -120/80 мм.рт.ст. Окружность живота 88 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода прослушивается справа ниже пупка ясное, ритмичное, 128 уд/мин. Воды не отходили. Схватки через 10-15 минут по 20-25 секунд, средней силы. По словам роженицы, схватки начались в 3 часа 20июня. Размеры таза: 25-26-30-18 см.

P.V.: влагалище узкое, шейка сглажена, раскрытие около трех поперечных пальцев, края зева толстые. Плодный пузырь цел, во время схваток наливается. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс достижим. Диагональная конъюгата 11см.

20 июня 15час.20мин: схватки частые, болезненные. Динамики продвижения головки нет. Появились боли внизу живота, в области нижнего сегмента, не только во время схваток, но и вне их. Матка напряжена, пальпируются натянутые и болезненные круглые связки. На три поперечных пальца ниже пупка отмечается перехват идущий косо. Из половой щели незначительные кровянистые выделения. Сердцебиение плода ясное, ритмичное в пределах 130 уд/мин.

P.V.: открытие почти полное, края зева тонкие, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов ближе к симфизу. Роднички стоят на одном уровне. Конфигурация костей черепа не отмечается.

Вопросы:

1. Какой диагноз при поступлении роженицы?

2. Какая имеется патология?

3. В чем особенности биомеханизма родов в данном случае?

4. Какие данные позволяют рассчитывать на благоприятный исход?

5. Клинический диагноз в динамике наблюдения.

6. Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз?

7. Ваша тактика?

ЗАДАЧА № 4

Беременная О., 35 лет, доставлена 30 июня в 19 часов в роддом машиной скорой медицинской помощи. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей в течение часа, незначительные боли внизу живота и пояснице тянущего характера с 17 часов.

Данные анамнеза. Последняя менструация 27-30 сентября, настоящая беременность третья. Первая - закончилась медицинским абортом в сроке 8-10 недель беременности, без осложнений. Вторая - преждевременными родами в сроке 35 недель два года назад, послеродовый период осложнился метроэндометритом. На учете по беременности с 30 недель. В сроке 27 недель беременности однократно были мажущие кровянистые выделения из половых путей. К врачу не обращалась.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. АД 120/80 и 110/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд/мин. Отеков нет.

Акушерский статус: матка при пальпации мягкая, безболезненная, овоидной формы. Предлежащая часть плода определяется нечетко, сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд/мин. ОЖ - 92 см, ВДМ - 38 см. Размеры таза нормальные. На подкладной пятно алой крови.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки размягчена, длиной до 1,5 см, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца (2 см). Плодный пузырь цел. Предлежащая часть плода плотная округлая. За внутренним зевом определяется край плаценты. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения кровянистые, умеренные.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 4,2*10¹²/л, Нв - 105 г/л, ЦП - 0,8, Л - 6*10⁹/л.

Вопросы:

1. Какой диагноз Вы поставите?

2. С чем связанно возникшее осложнение?

3. На основании каких данных будет выбран метод родоразрешения?

4. Какой план родоразрешения?

5. Укажите возможные осложнения со стороны матери и плода?

ЗАДАЧА № 5

Беременная, 37 лет, поступила в акушерскую клинику, в связи с отхождением околоплодных вод в сроке беременности 38-39 недель.

Данные анамнеза. Четыре раза посетила женскую консультацию в течение данной беременности. В последние 10 дней появились отеки, которые постепенно увеличивались. К врачу не обращалась, патронаж на дому не проводился. За 2 часа до поступления в клинику начали подтекать околоплодные воды.

Данные объективного обследования. Общее состояние при поступлении удовлетворитель­ное. Температура тела 36_,8 ⁰С_, ЧСС - 90 уд/мин, ритмичный, АД -т140/80, 140/75 мм.рт.ст. Масса 58,5 кг._, рост 148 см. Отеки на ногах. Моча насыщена, жел­того цвета. Общий анализ мочи (по cito) - протеинурия 0,8 г/л. ОЖ - 98 см, ВДМ - 36 см. Положение плода продоль­ное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд/мин. Родовой деятельности нет. Размеры таза: 24-26-30-19 см.

P.V. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки слегка укорочена, наружный зев пропускает один поперечный палец (2 см), плодные оболочки не оп­ределяются. Предлежит головка, подвижная над входом в таз. Отходят в не­большом количестве прозрачные околоплодные воды.

Через 1 час 30 минут началась родовая деятельность - схватки через 10 минут по 20-25 секунд. Сердце­биение плода ясное, ритмичное, 142 уд/мин. АД - 140/80, 150/80 мм.рт.ст. Жалоб не предъявляет.

Через 4 часа появились жалобы на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами. АД - 180/100, 190/112 мм.рт.ст. Потуги через 30-40 минут. Головка в полости малого таза. Сердцебиение ясное, ритмичное, 132 уд/мин.

P.V: полное раскрытие маточного зева, сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Небольшая родовая опухоль. Спереди прощупывается нижний край лонного сочленения.

Вопросы:

1. Какой диагноз при поступлении?

2. Какие данные подтверждают диагноз?

3. Ошибки, допущенные в наблюдении за беременной?

4. Какими смежными специалистами должна быть осмотрена роженица?

5. Ваш окончательный диагноз в процессе наблюдения?

6. Какую терапию необходимо назначить?

7. Какой метод родоразрешения?

ЗАДАЧА № 6

Первобеременная 18 лет, поступила в родильное отделение, в связи с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью.

Данные объективного обследования. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Схватки через 5-6 минут_, по 35 секунд. АД - 135/85 мм.рт.ст. Выражены отеки в области нижних конечностей и передней брюшной стенки. В моче - белок 0,015г/л. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата к вхо­ду в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Воды целы. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3000 г.

P.V.: шейка матки сформирована, несколько укорочена. Цервикальный канал проходим для двух поперечных пальцев. Внутренний зев открыт на 2 см. Плодный пузырь цел. Костных экзостозов нет.

Спустя 30 мин. после поступления роженица потеряла сознание, начал­ся судорожный припадок.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Какие симптомы являются ведущими в дифференциальной диагностике?

4. Какой окончательный диагноз?

5. Что явилось предрасполагающим фактором в развитии данной патологии?

6. Какие необходимы мероприятия?

7. От чего зависит выбор способа родоразрешения?

ЗАДАЧА № 7

Повторнородящая 24 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи по по­воду доношенной беременности. Со слов мужа и медработников, дома у больной был судорожный приступ. Прибывшая бригада застала женщину в бессознательном состоянии, у рта окрашенная кровью пена. АД - 205/135 мм.рт.ст. Пульс - 100 уд/мин., напряжен. Выражены отеки всего тела, одутлова­тость лица. Больной введены нейролептики, спазмолитики, после чего она была транспортирована.

Данные объективного обследования. При поступлении больная находится под действием нейролептиков, контакту не доступна. АД - 170/110, 168/110 мм.рт.ст.

Положение плода продольное. Головка наружными приемами не оп­ределяется. Сердцебиение приглушено, ритмичное, 160 уд/мин. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3200 гр.

P.V.: шейка матки сглажена, раскрытие полное, плодный пузырь цел, напряжен. Головка выполняет крестцовую впадину, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, ближе к лону.

Вопросы:

1. Какой клинический диагноз?

2. Какие возможны варианты ведения родов?

3. Для каких родоразрешающих операций есть все условия?

4. Что необходимо предпринять для обеспечения родоразрешения?

5. Какой способ родоразрешения целесообразен в данном случае?

6. Какова тактика врача после родоразрешения?

7. Возможные осложнения?

ЗАДАЧА № 8

Больная С., 30 лет доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение больницы. Заболела остро, 20 минут назад появились резкие боли внизу живота, внезапно потеряла сознание. Последние месячные были 8 недель назад.

Данные объективного обследования. Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. ЧСС - 110 уд/мин, АД – 80/40 мм.рт.ст. Живот несколько поддут, не участвует в акте дыхания. При пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяются выраженные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии передней брюшной стенки притупление звука в отлогих местах, болезненность.

В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, синюшного цвета, из цервикального канала видны коричневые выделения в умеренном количестве. Своды нависают.

Влагалищное исследование: четко пропальпировать матку и придатки не удается из-за выраженной болезненности. Своды при пальпации болезненные, укорочены.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

3. Тактика?

ЗАДАЧА № 9

Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, первые 4 месяца регулярные (по 3-4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной).

Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровянистые выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение.

Данные объективного обследования. Общее состояние при поступлении средней тяжести. ЧCC - 90 уд/мин. АД - 95/50 мм.рт.ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы Ма1. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализ крови: гемоглобин 55 г/л, эритроцитов - 2,7*10¹²/л.

При осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Ректальное исследование: тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижное, находится в правильном положении. Соотношение между телом и шейкой 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите заболевания, с которыми будете проводить дифференциальную диагностику.

3. Какие анализы и дополнительные методы диагностики Вам потребуются?

4. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения больной.

5. Назначьте обследование больной при выписке.

6. От чего зависит гормональная коррекция в последующих циклах?

7. Сколько менструальных циклов проводится гормональная коррекция у девочек?

ЗАДАЧА № 10

Больная М. 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Считает себя больной в течении последних 1,5 лет, когда появились болезненные, обильные и длительные менструации. К врачу не обращалась.

Данные анамнеза. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28-30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет. Всего было шесть беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре - искусственными абортами.

В течение последних 1,5 лет у больной изменился менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7-8 дней, через 28-30 дней, они стали резко болезненными первые 5 дней, обильными. После менструации у больной появляется чувство усталости, слабости, головокружение.

Данные объективного обследования. Состояние удовлетворительное. ЧСС - 90 уд/мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД - 115/75 мм.рт.ст. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Выделения из половых путей кровянистые, мажущие.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев ее закрыт. Тело матки увеличено до 10-11 недель беременности за счет множества миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненная. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровянистые, мажущие.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Нв - 88 г/л, Эр - 3,1*10¹²/л; Л - 7,8*10⁹/л, СОЭ - 5 мм/ч.

Больной произведено выскабливание полости матки. Соскоб в умеренном количестве. Длина полости матки по зонду 12-13 см. Полость матки несколько деформирована. Гистологическое исследование: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Классификация миомы матки?

3. Какое лечение вы назначите данной больной?

4. Какие органосохраняющие методы терапии миомы матки Вы знаете?

ЗАДАЧА № 11

Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами па появление кровянистых выделений из влагалища после коитуса.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. Было пять беременностей, две из них закончились физиологическими родами и три искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у гинеколога была шесть лет назад.

Данные объективного обследования. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофирована. На передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде "цветной капусты" размерами 2*2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты пра­вильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна.

Ректальное исследование: в малом тазу опухолевые инфильтраты и образования не определяются.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Можно ли было поставить диагноз раньше?

3. Объем обследования для уточнения диагноза?

4. Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?

5. Сколько времени больная должна находиться под наблюдением онколога?

ЗАДАЧА № 12

Больная И., 50 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.

Данные анамнеза. Менструации с 14 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Было четыре беременности: две из них закончились нормальными родами, две беременности - искусственными абортами. Роды и аборты протекали, со слов, без осложнений. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 месяца. Пятнадцать дней назад у больной после 2 месяцев отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС - 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 110/70 мм.рт.ст.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейка матки чистая, наружный зев щелевидный, выделения кровянистые.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. Параметрии свободные. Выделения кровянистые, обильные.

Осуществлено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 8 см. Стенки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование.

После диагностического выскабливания слизистой кровотечение прекратилось.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК -Hb 102 г/л; Эр - 2,8*10¹²/л. Гистологическое исследование: при изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гипер­плазия эндометрия.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите заболевания для проведения дифференциальной диагностики.

3. Каковы Ваши рекомендации для дальнейшего лечения?

4. Диспансерное наблюдение и лечение больной?

ЗАДАЧА № 13

Женщина, 36 лет, обратилась с жалобами па периодические кровомазания из половых путей, которые появляются за 2-3 дня до начала менструации.

Данные анамнеза. Считает себя больной около 6 месяцев, после медицинского аборта в сроке 11-12 недель беременности. Очередная менструация ожидается через 4-5 дней.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища не изменена. На влагалищной части шейки матки, соответственно 7 часам циферблата, имеется участок сине-багрового цвета 1*1,5 см, легко кровоточащий при прикосновении к нему.

Влагалищный осмотр: матка маленькая, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, своды свободные.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие методы дополнительного исследования необходимо применить?

3. Какой окончательный диагноз?

4. Какие методы лечения можно применить?

5. Возможный исход заболевания?

6. Какие методы контрацепции можно предложить пациентке?

ЗАДАЧА № 14

Больная 21 год. Предъявляет жалобы на частое болезненное мочеиспускание, выделения из половой щели с неприятным запахом, зуд. Начало заболевания связывает со случайной половой связью, которая была неделю назад.

P.S.: слизистые шейки матки и стенок влагалища резко гиперемированы, отечные, с мелкоточечными кровоизлияниями, выделения обильные зеленого цвета, жидковато - пенистые, с неприятным запахом.

P.V.: матка в антефлексио, не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, своды глубокие.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Какие принципы современного лечения этого заболевания?

4. Профилактические мероприятия данного заболевания?

ЗАДАЧА № 15

Больная, 21 год, обратилась к врачу акушеру-гинекологу с жалобами на нерегулярные менструации с задержками от 1 до 6 месяцев, рост волос на лице, вокруг сосков на грудных железах, на передней брюшной стенке и нижних конечностях. Живет половой жизнью 2 года не предохраняясь, беременность не наступала. Муж обследован - здоров. Принимала гормональное лечение, эффект отсутствовал. При объективном исследовании рост волос по мужскому типу, конституция нормостеническая.

P.S.: шейка матки чистая. Выделения молочные.

P.V.: матка обычных размеров, яичники с обеих сторон увеличены 3x4 см. безболезненны при исследовании.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для подтверждения диагноза?

3. Какие формы данного заболевания Вам известны?

4. Методы лечения?

ЗАДАЧА № 16

Беременная К., 23 года, поступила в родильный дом в сроке 32- 33 недели по поводу гестоза.

Жалобы при поступлении на одышку при легкой физической нагрузке, сердцебиение, плохой сон, отеки нижних конечностей.

Данные анамнеза. В детстве часто болела ангиной. Наследственность не отягощена. Страдает ревматизмом, пороком сердца.

Беременность - вторая. Первая беременность 2 года назад была прервана по медицинским показаниям. По поводу настоящей беременности встала на учет в сроке 27 – 28 недель. От предложенной госпитализации отказалась.

Данные объективного обследования. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,2 ⁰C, АД - 105/60 мм.рт.ст. Ps - 100 уд/мин., ритм правильный. Умеренный акроцианоз. При аускультации сердца - систолический и диастолический шумы на верхушке сердца. Акцент 2 тона на легочной артерии. ЧДД до 28. Умеренные отеки нижних конечностей. Нижний край печени на 2 см ниже реберной дуги.

Наружное акушерское исследование: размеры таза 27-29-30-20 см. ОЖ = 82 см, ВДМ =26 см. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 140 уд/мин.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Тактика?

3. Какими врачами должна быть осмотрена больная?

4. План ведения родов?

ЗАДАЧА № 17

Беременная И., 26 лет, обратилась в женскую консультацию в сроке 30 недель, с жалобами на раздражительность, бессонницу, сердцебиение, повышенную потливость, дрожание рук.

Данные анамнеза. Беременность вторая. Первая закончилась год назад медицинским абортом в сроке 8 недель беременности, по медицинским показаниям. Вторая - настоящая беременность. Осложнилась ранним гестозом (рвота беременных легкой степени тяжести), лечения не получила.

Данные объективного обследования. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы гиперемированы, повышенной влажности. АД - 130/90 мм.рт.ст. ЧСС - 100 уд/мин. Щитовидная железа пальпируется, увеличена (Struma 1).

Наружное акушерское исследование: Таз 24-27-29-19 (см). Дно матки на 5-6 см выше пупка. Тонус матки повышен. Предлежит головка. Подвижна над входом в малый таз.

ЭКГ: мерцательная аритмия. При обследовании тиреоидных гормонов отмечено повышение Т₃, Т₄.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования должны быть проведены?

3. План ведения беременной?

ЗАДАЧА 19

Первобеременная С., 20 лет, поступила в отделение патологии беременности по направлению женской консультации в сроке 38-39 недель беременности. Жалоб не предъявляет.

Данные анамнеза. С 14 лет страдает ревматизмом, пороком сердца. Отмечает частые простудные заболевания.

Данные объективного обследования. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые. ЧСС - 90 уд/мин, АД - 100/60 мм.рт.ст. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

Наружное акушерское исследование: размеры таза: 25-27-30-20 см. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное, спинка спереди, справа. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд/мин.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Нв - 108 г/л, Эр - 3,4*10¹²/л, другие лабораторные данные в пределах физиологической нормы.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Совместно с какими врачами необходимо вести больную?

3. План ведения беременности и родов?

ЗАДАЧА № 19

Женщина, 25 лет, поступила в родильный дом экстренно в 14.00, по поводу начавшейся родовой деятельности с доношенной беременностью. Предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе в течение 6 часов, слабость, отеки верхних и нижних конечностей.

Данные анамнеза. Беременность первая. Бесплодие в течение 4 лет. В течение 2 лет страдает гипотиреозом, наблюдается у эндокринолога, получает лечение. Настоящая беременность осложнилась угрожающим поздним выкидышем с 24 недель беременности.

Данные объективного обследования. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. Отеки нижних и верхних конечностей. АД - 110/70 и 110/60 мм.рт.ст., ЧСС - 90 уд/мин.

Наружное акушерское исследование: таз 26-29-31-21 (см). Пальпаторно: схватки через 4-5 минут по 15-20 секунд. Токограмма: схватки силой 20-30 мм.рт.ст., по 15-20 сек., через 4-5 мин., базальный тонус 5 мм.рт.ст., за 10 минут 2 схватки.

Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, средней плотности, отклонена кзади от проводной оси таза. Наружный зев раскрыт на 1 см.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Составьте план ведения родов.

3. Возможные осложнения в родах?

4. Профилактика осложнений?

ЗАДАЧА № 20

Беременная П., 30 лет, поступила в родильный дом по направлению женской консультации, по поводу гестоза в сроке 24-25 недель. Предъявляет жалобы на головную боль, шум в ушах.

Данные анамнеза. Половая жизнь с 29 лет. Беременность первая. На учете в женской консультации состоит с 10 недель беременности. Беременность осложнилась ранним гестозом - рвотой беременной легкой степени тяжести. Лечилась амбулаторно. Эффект положительный. В сроке 13-14 недель беременности наблюдалось повышение АД - 160/90 мм.рт.ст., сильные головные боли. Проходила стационарное лечение в кардиологическом отделении в течение 2-х недель. По данным ЭКГ гипертрофия левого желудочка. Эффект от лечения положительный.

В сроке беременности 20-21 неделя вновь появились головные боли и носовые кровотечения. Лечилась амбулаторно.

Данные объективного обследования. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Отеки голеней. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. АД - 130 и 140/80 мм.рт.ст.

Наружное акушерское исследование: Размеры таза 26-28-31-21 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит плотная, округлая, с четкими контурами часть плода. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 124 уд/мин.

Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно. Шейка матки средней плотности, укорочена до 2 см., наружный зев проходим для 1 поперечного пальца. Мыс не достижим. Костный таз без патологии.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какие методы обследования необходимо провести?

3. Составьте план ведения беременности.

ЗАДАЧА № 21

Беременная Р., 28 лет, в сроке беременности 26 недель доставлена машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли в правой поясничной области, повышение температуры тела, озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Данные анамнеза. Беременность вторая.

Данные объективного обследования. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,7 ⁰С, АД - 120/80 мм.рт.ст., ЧСС - 104 уд/мин. Симптом «поколачивания» резко положительный справа. Отеков нет.

Наружное акушерское исследование: размеры таза 25-28-30-20 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Нв - 102 г/л, Эр - 3,1*10¹²/л, Ht - 34%.ОАМ: УВ - 1013, Л - сплошь, слизь, Эр - 1-2 в поле зрения, белок 0,033 г/л.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Дополнительные методы обследования?

3. План ведения беременности?

 

ЗАДАЧА № 22

Беременная Л., 33 лет, наблюдалась в женской консультации регулярно, с 8 недель беременности. В сроке 24-25 недель беременности появились жалобы на слабость, чувство сухости во рту, зуд наружных половых органов.

Данные анамнеза. Беременность вторая. Первая закончилась 4 года назад срочными родами живой доношенной девочкой, вес 4850 г., длиной 54 см. Наследственность отягощена сахарным диабетом у бабушки.

Данные объективного обследования. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, сухие.

Наружное акушерское исследование: размеры таза 26-29-31-21 см. ОЖ - 98 см., ВДМ - 26 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода неустойчивое. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 152 уд/мин.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: беременность одним плодом. Плацента гиперплазирована, кистозно изменена, расположена по задней стенке матки. Локальный тонус матки по передней стенке. Повышенное количество околоплодных вод.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. Тактика врача женской консультации?

3. План ведения беременной?

 

ЗАДАЧА № 23

У первородящей 30 лет, 6 часов назад в ожидаемый срок начались роды. Срок беременности 38-39 недель. Схватки нерегулярные через 2-5 минут по 25-40 секунд, болезненные умеренно, но женщина не может спать. Поведение беспокойное.

Данные анамнеза. Беременность четвертая, в анамнезе три операции abortusartifitialis с последующим бесплодием. В последнюю неделю плохо спала, беспокоили нерегулярные боли в поясничной области и внизу живота.

Данные объективного обследования. АД - 130/80, 125/80 мм.рт.ст. ЧСС 84 уд/мин. Размеры таза нормальные. Матка при пальпации безболезненная, вне схватки полностью не расслабляется. Предлежащая часть плотная, округлая, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиениеплода 150 ударов в минуту, ритмичное. Предполагаемая масса плода 3100 граммов.

Per vaginam: влагалище нерожавшей, шейка матки укорочена до 0,5 см, края ее плотные, плохо растяжимы. Раскрытие маточного зева до 1см. Плодный пузырь цел, плоский. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Conjugata diagonalis - 12,5 см.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Обоснуйте диагноз?

3. Тактика?

ЗАДАЧА № 24

Повторнородящая Р., 27 лет, поступила в родильный дом в сроке беременности 36 недель с регулярными родовыми схватками, начавшимися 6 часов назад.

Данные анамнеза. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16-летнего возраста состоит на диспансерном учете у ревматолога, по поводу порока сердца. Менструации с 14 лет, без отклонений от нормы. Настоящая беременность вторая. Находится под наблюдением в женской консультации с 8-недельного срока беременности. В первом и втором триместрах беременности находилась на профилактическом стационарном лечении.

Данные объективного обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. На голенях и стопах небольшие отеки. Температура тела 36,5 ⁰С. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота 76 уд/мин., АД - 120/75-115/75 мм.рт.ст. Сердечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница сердца совпадает с толчком, правая заходит за правый край грудины на 1см. При аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум, акцент II тона над легочным стволом. В легких при перкуссии ясный легочной звук, при аускультации - везикулярное дыхание. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот овоидной формы, ОЖ - 96 см, ВДМ - 35 см, размеры таза -25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая голова над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное.

Функциональное обследование сердца выявило небольшое увеличение левого желудочка и левого предсердия.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Нв - 110 г/л, Эр - 4,0*10¹²/л, Л - 5,8*10⁹/л; лейкограмма в пределах нормы

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: