 |
Раздел 8: инфекционные болезни
|
|
|
|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА № 1
Фельдшера вызвали к больному 32 лет, который предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 38,7-38,9 °С, сухой кашель, заложенность носа.
Данные анамнеза. Заболел остро, накануне вечером. Находился в контакте с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел.
Данные объективного обследования. Состояние удовлетворительное. Лицо гиперемировано. Склеры инъецированы. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины не изменены, гиперемия дужек, задней стенки глотки с цианотичным оттенком, увеличение фолликулов на задней стенке глотки. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 18. ЧСС - 92 уд/мин, ритмичный. АД - 110/70 мм. рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.
2. Ваша тактика в отношении больного?
ЗАДАЧА № 2
Больная Г., 45 лет, вызвала врача на дом 08.09.
Данные анамнеза. Заболела 3 дня назад. В последнее время проживала на даче, работала на участке. Болезнь началась с повышения температуры тела до 39 °С, был небольшой озноб, головная боль, усиливающаяся при наклоне, сухость во рту, жажда. На 2-й день присоединилась боль в животе и поясничной области, тошнота, два раза была рвота, пропал аппетит. Больная обратила внимание, что стала редко и мало мочиться, не смотря на употребление большого количества жидкости (моча мутная, темноватая).
Данные объективного обследования. Выявлена гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив, на слизистой оболочке мягкого неба точечные кровоизлияния, на коже спины линейные геморрагические высыпания (петехии). Язык суховат, обложен серым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,5 оС. В легких без патологии. ЧСС – 66 уд/мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Поколачивание по поясничной области болезненное. Менингеальных явлений нет.
|
|
|
В дополнение к эпидемиологическому анамнезу удалось выяснить, что на участке в земле встречаются мышиные норы.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. С чем можно связать в эпидемиологическом плане развитие болезни?
3. Какая дополнительная информация необходима для подтверждения диагноза?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Какова должна быть Ваша тактика по ведению данного больного?
ЗАДАЧА № 3
Больная К. 24 лет, заболела остро.
Данные анамнеза. Со слов соседей пришла с работы около 6 часов назад, жаловалась на очень сильную головную боль, озноб, жажду, была неоднократная рвота.
Данные объективного обследования. Температура 40,2 оС, без сознания, лицо цианотично, на спине и бедрах крупная звездчатая сыпь, выступающая над поверхностью кожи багрового цвета. ЧСС -130 в мин., слабого наполнения и напряжения. ЧДД - 40; АД - 80/40 мм.рт.ст. Живот мягкий. Выражена ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?
2. Составьте план необходимых мероприятий в отношении больного?
ЗАДАЧА № 4
Больной Н. 32 лет, служащий.
Данные анамнеза. Заболел остро: повысилась температура до 38 °С, появилась слабость, головокружение, рвота, частый жидкий стул. На 2-ой день заболевания состояние тяжелое.
Данные объективного обследования. Температура - 35,9 оС, сознание ясное, больной заторможен, адинамичен. Черты лица заострены, кожные покровы бледные, акроцианоз. Отмечается частое судорожное подергивание мышц конечностей. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, АД 50/0 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка. Стул частый, зловонный, зеленого цвета (в виде болотной тины). Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение районной больницы.
|
|
|
Вопросы:
1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?
2. Какие лабораторные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Какова тактика в отношении больного?
ЗАДАЧА № 5
Больная 45 лет, продавцом в продуктовом отделе, жалуется на слабость, повышение температуры тела, головную боль, схваткообразную боль в нижнем отделе живота, больше слева, учащенный жидкий стул со слизью и кровью, ложные позывы на дефекацию.
Данные анамнеза. Накануне почувствовала озноб, слабость, головокружение, схваткообразную боль в нижнем отделе живота. Через несколько часов - жидкий стул со слизью 5-6 раз за вечер и ночь. Утром боль в животе локализовалась преимущественно слева. Появились ложные позывы на дефекацию. Объем испражнений уменьшился. Кроме слизи, заметила в них примесь крови. Стул за прошедшие сутки около 15 раз. Отмечала боль в прямой кишке после дефекации.
Данные объективного обследования. Состояние средней тяжести. Температура тела 38.4 0С. Кожа обычной окраски, тургор не снижен. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен у корня. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в нижнем отделе, больше слева. Пальпируется спазмированная, уплотненная и резко болезненная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Испражнения бескаловые, немного слизи с прожилками крови.
Контакт с больными отрицает. Фрукты перед употреблением в пищу не моет.
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.
2. Определите тактику в отношении этого больного.
3. Составьте план обследования и лечения пациента.
ЗАДАЧА № 6
Больной Б. 34 лет, ботаник. При поступлении в стационар предъявлял жалобы на резкую боль, озноб, головную боль, боли в области правого тазобедренного сустава.
Данные анамнеза. Два дня назад больной возвратился из Алтайского края, где был в экспедиции.
|
|
|
Данные объективного обследования. Температура - 39,3 °С, в правой паховой области пальпируется конгломерат резко болезненных, спаянных с окружающими тканями лимфатических узлов размером с куриное яйцо. Кожа над ними гиперемирована. Тоны сердца глухие, ЧСС - 120 уд/мин. АД - 100/70 мм.рт.ст. Над легкими дыхание жесткое, ЧДД - 24. Печень выступает из-под реберной дуги на 2см., селезенка на 1см.
Вопросы:
1. Обоснуйте предварительный диагноз;
2. Проведите дифференциальную диагностику;
3. Составьте план обследования и лечения;
4. Тактика врача при подозрении на ООИ.
ЗАДАЧА № 7
Больной В. 34 лет, заболел четыре дня назад, когда повысилась температура до 37,8 °С, слабость, утомляемость, незначительный кашель, снизился аппетит. На третий день болезни был жидкий двукратный стул без патологических примесей, присоединилась тяжесть в эпигастрии, и правом подреберье, потемнела моча. Месяц назад в больницу был госпитализирован сын Б., с подобной клинической картиной.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?
2. Какие лабораторные методы исследования необходимы для
3. подтверждения диагноза?
4. Какие мероприятия необходимо провести в отношении больного?
ЗАДАЧА № 8
Вприемный покой районной больницы машиной «скорой помощи» доставлен больной Р. 37 лет с диагнозом скарлатина? вирусный гепатит? лекарственная болезнь? Жалуется на повышение температуры, боли в животе, понос, появление сыпи на коже.
Данные анамнеза. Заболел четыре дня назад, когда температура поднялась до 39 °С, появились небольшие боли в горле, боли в животе, послабление стула до 2-4 раз в сутки. Обратился к участковому врачу, было диагностировано острое респираторное заболевание. Назначена ацетилсалициловая кислота, пенициллин в таблетках. Состояние не улучшилось, температура осталась на таких же высоких цифрах. Вчера заметил потемнение мочи, пожелтение склер. К вечеру на кожи появилась сыпь.
Данные объективного обследования. Температура тела - 40,1°С, кожные покровы гиперемированы, имеется обильная мелкоточечная сыпь, на сгибательных поверхностях рук - сливная. Склеры иктеричные. В зеве яркая гиперемия. Пальпируются безболезненные увеличенные заднешейные и подчелюстные лимфоузлы, мягкие, не спаянные с окружающими тканями. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС 102 в мин. АД - 100/70 мм.рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правой подвздошной области. Там же - симптом «воздушной подушки». Печень выступает на 2см. из-под реберной дуги, мягкая, чувствительная при пальпации. Моча темная. Стул был в приемном покое кашицеобразный, обычной окраски без патологических примесей. Экстренно проведенный анализ мочи на желчные пигменты дал положительный результат.
|
|
|
Вопросы:
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
3. Определите характер сыпи у больного. С чем, на ваш взгляд, связана желтуха у данного больного.
ЗАДАЧА № 9
Больной 30 лет, поступил в неврологическое отделение с жалобами на повышение температуры, головную боль.
Данные анамнеза. 4 дня назад повысилась температура до 37,5-38,5 °С, была слабость, появилась головная боль, тошнота, рвота. За 2 недели до болезни был в туристическом походе по Карелии, жил в палатке.
Данные объективного обследования. Кожные покровы лица и шеи гиперемированы, на коже сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Внутренние органы без особенностей. Умеренно выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. При люмбальной пункции: получен ликвор следующего состава: цитоз - 283 лейкоцита в 1мм, белок 0,09%, реакция Панди ++, в мазке 88% лимфоцитов, 12% нейтрофилов. Проведенное лечение: 5% глюкоза с витаминами 1000 мл. внутривенно, лазикс 40мг. внутривенно, анальгин внутримышечно. На фоне проводимой терапии головная боль уменьшилась, но появился парез левой руки, признаки атрофии шейно-плечевой мускулатуры слева, голова свисает в левую сторону.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать? Обоснуйте диагноз;
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
ЗАДАЧА № 10
Пациент 43 лет обратился в поликлинику на 3-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 38,0 °С, общую слабость и отечность правого предплечья.
Данные анамнеза. Заболевание началось с появления на правом предплечье пятна розового цвета, которое стало быстро уплотняться и увеличиваться в размерах, появилась отечность предплечья. В последующие дни нарастали слабость, отек мягких тканей предплечья, температура тела повысилась до 38 °С.
|
|
|
Данные объективного обследования. На правом предплечье имеется везикула с серозно-геморрагическим содержимым, диаметром 3мм., безболезненная. Вокруг везикулы венчик из более мелких зудящихся пузырьков с серозным содержимым. Предплечье увеличено в объеме за счет безболезненного мягкой консистенции отека подкожной клетчатки. Регионарные лимфатические узлы увеличены до размера лесного ореха, безболезненны.
При сборе анамнеза установлено, что больной работает на предприятии по выделке овечьих шкур.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз;
2. Определите тактику ведения пациента.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К РАЗДЕЛУ 8:
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
ЗАДАЧА № 1
1. Грипп, типичный, средней тяжести. Обоснование диагноза: учитывая ведущий синдром интоксикации в начале заболевания (лихорадка 38,7-38,9°С, головную боль, боль в глазных яблоках, ломота в теле), неярко выраженный катаральный синдром по типу назофарингита (заложенность носа, сухой кашель, гиперемия дужек, задней стенки глотки с цианотичным оттенком, увеличение фолликулов на задней стенке глотки), эпидемиологического анамнеза (находился в контакте с больным гриппом).
2. Госпитализация не показана. Назначить амбулаторное лечение. Соблюдение постельного режима в течение лихорадочного периода. Обильное питье (чай, компот, соки, морсы). Средства этиотропной терапии – осельтамивир по 75 мг*2 раза в день в течение 5 дней. Патогенетическая терапия и симптоматическая терапия: жаропонижающие средства при повышении температуры более 38,5 0С (парацетамол по 1 таб. (0,5г)*3 раза в день). Полоскание зева раствором фурациллина (1:5000), 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия. Деконгестанты (нафтизин по 3-4 раза в день), антигистаминные препараты (тавегил по 1 таб. (1 мг)*2 раза в день, диазолин или др.); Витамины С, Р (рутин). Домашний режим с ежедневным проветриванием помещения каждые 2 часа, проведением влажной уборки, по возможности изоляция пациента в одной из комнат, использование масок членами семьи.
ЗАДАЧА №2
1. У больной можно предположить диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагноз выставлен на основании: синдрома интоксикации (лихорадка, слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота), признаков почечной патологии (боль в поясничной области, положительный симптом поколачивания, снижение диуреза, моча мутная, темноватая), геморрагических проявлений (кровоизлияния на слизистой мягкого неба).
2. Заболевание можно связать с работой на приусадебном участке - вероятен контакт с грызунами.
3. Для постановки диагноза необходимо уточнить, употребляла ли больная продукты, контаминированные экскрементами грызунов. Необходимо оценить клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови – уровень остаточного азота, мочевины, креатинина. В реакции непрямой иммунофлюоресценции определить титры антител к хантавирусам.
4. Дифференциальная диагностика проводится с лептоспирозом, острым пиелонефритом, гриппом, острым гломерулонефритом.
5. Больную необходимо госпитализировать. Необходимо решать вопрос о назначении противовирусной терапии (рибаверин по 800 мг/сут). Провести дезинтоксикационную терапию с применением инфузионных растворов и форсированного диуреза.
ЗАДАЧА № 3
1.Менингококковая инфекция: менингококковый менингит и менингококкцемия, типичная форма. Осложнение: Инфекционно-токсический шок II степени, ДВС-синдром 2 стадия. Обоснование диагноза: учитывая острое начало, наличие выраженного синдрома интоксикации, менингеального, геморрагического, развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.
2. Экстренная госпитализация больной в реанимационное отделение. Подача экстренного извещения. Внутривенное введение преднизолона 180 мг, лазикса 40 мг, раствора реополиглюкина, левомицетина-сукцината натрия 1г. Бактериологическое исследование слизи из носоглотки, крови, мочи, ликвора, соскоба высыпаний на менингококк, РПГА с менингококковым диагностикумом. ПЦР слизи из носоглотки, крови, мочи, ликвора, соскоба высыпаний на менингококк. Наблюдение за контактными в очаге в течение 10 дней, бактериологическое обследование контактных на менингококк, профилактическое лечение по показаниям.
ЗАДАЧА № 4
1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение. Осложнение: Гиповолемический шок III степени. Диагноз выставлен на основании: острого начала заболевания, синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головокружение), гастроэнтеритического (рвота, частый жидкий стул зловонный в виде болотной тины, боли в животе в околопупочной области) и дегидратационного синдромов (снижение температуры тела, заторможенность, сухость кожных покровов, акроцианоз, судорожное подергивание мышц, снижение АД до 50/0 мм.рт.ст.).
2. Бактериологические исследование кала, рвотных масс, крови и мочи, РПГА с комплексным и групповым сальмонеллезным диагностикумом.
3. Госпитализация в реанимационное отделение, режим – строгий постельный, стол №4. Обильное питье, препараты для оральной регидратации. Антибактериальная терапия: Ципрофлоксацин 400мг. 2 раза внутривенно капельно, глюкозо-солевые растворы внутривенно струйно до купирования шока, преднизолон 120мг., внутривенно струйно и другие препараты патогенетической и симптоматической терапии.
ЗАДАЧА № 5
1. Диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант, средней тяжести. Диагноз выставлен на основании: острого начала, синдрома интоксикации (температуры до 38,40С, слабость, головная боль, головокружение), колитического синдрома (схваткообразные боли в низу живота, затем преимущественно в левой подвздошной области; жидкий стул со слизью до 15 раз за сутки, затем бескаловый с прожилками крови; болезненность при пальпации в левой подвздошной области).
2. Госпитализация в инфекционное отделение. Подать экстренное извещение.
3. План обследования: ОАК, ОАМ, копрограмма. Бактериологическое исследование кала, РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках. План лечения: Режим - общий, стол № 4, этиотропная терапия: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней, но-шпа по 1 таб. х 2 раза в день, энтеросорбенты (смекта по 1 пак. 3 раза в день), бактисубтил 2 капсулы 3 раза в день до 1 мес.
ЗАДАЧА № 6
1. Диагноз: Чума, бубонная форма? Обоснование: учитывая острое начало, наличие синдрома интоксикации, синдрома лимфаденопатии в виде бубона в правой паховой области, резко болезненного, плотно спаянного с подлежащими тканями, эпидемиологического анамнеза.
2.Проводить дифференциальную диагностику с туляремией, лимфаденитом.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови. Бактериологическое исследование: пунктат бубона, кровь, моча на возбудителя чумы Y. Pestis.
4. Изолировать больного, сообщить вышестоящему лицу согласно схеме оповещения на случай подозрения на ООИ, собрать подробный эпидемиологический анамнез, оказать неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе.
ЗАДАЧА № 7
1. Вирусный гепатит А, преджелтушный период? Диагноз выставлен на основании интоксикационного синдрома, наличия преджелтушного периода по смешенному варианту (гриппоподобный и диспепсический), данных эпидемиологического анамнеза.
2. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ, альбумин. Коагулограмма. ИФА крови на антитела к НАV, HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBcorAg, HBeAg, анти-HBeAg, анти-HDV, анти-HCV. ПЦР крови на РНК-НАV, ДНК-HBV, РНК-HDV, РНК-HCV.
3. Экстренная госпитализация в инфекционное отделение, подача экстренного извещения. Режим постельный. Диета № 5. Проведение дезинтоксикационной терапии, назначение гепатопротекторов, ферментов, желчегонных препаратов в период разрешения желтухи и другие средства патогенетической терапии.
ЗАДАЧА № 8
1. Диагноз: Псевдотуберкулез, смешанная форма (скарлатиноподобная, желтушная, абдоминальная), средней степени тяжести. Обоснование: синдром интоксикации с лихорадкой, экзантема (обильная мелкоточечная сыпь, на сгибательных поверхностях рук - сливная), катаральный синдром (боли в горле), синдром поражения ЖКТ (послабление стула, боли в животе, живот мягкий, чувствительный при пальпации в правой подвздошной области, симптом «воздушной подушки»), лимфаденопатия (пальпируются безболезненные увеличенные заднешейные и подчелюстные лимфоузлы, мягкие, не спаянные с окружающими тканями), гепатомегалия с желтухой.
2. Госпитализация в инфекционное отделение. План обследования: ОАК, ОАМ. Бактериологическое исследование кала, мочи, крови на иерсинии. РПГА с псевдотуберкулезным и иерсиниозным диагностикумами. Лечение: антибактериальная терапия (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 10-12 дней), дезинтоксикационная (глюкозо-солевые растворы в/в капельно), НПВС (индометацин по 1 таб.*3 раза в день), энтеросорбенты (полисорб, полифепан) в течение 3-5 дней, эубиотики, ферменты, гепатопротекторы (карсил по 1 таб.* 3 раза в день), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил).
3. Токсико-аллергический гепатит.
ЗАДАЧА № 9
1. На основании клинических исследований установлен диагноз: Весенне-летний клещевой энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании: интоксикационного синдрома (лихорадка, слабость, головная боль), менингеального синдрома (головная боль, рвота, положительный симптом Кернига, ригидность затылочных мышц; воспалительные изменения ликвора – лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка, положительная реакция Панди), очаговой симптоматики (парез левой руки, признаки атрофии шейно - плечевой мускулатуры слева).
2. ИФА для определения антител к вирусу клещевого энцефалита в парных сыворотках; ПЦР ликвора.
3. Учитывая менингеальный синдром, провести дифференциальную диагностику с менингитами вирусной и бактериальной этиологии.
ЗАДАЧА № 10
1. Сибирская язва, кожная форма, средней тяжести. Диагноз выставлен на основании интоксикационного синдрома, характерных кожных проявлений (сибиреязвенный карбункул), данных эпидемиологического анамнеза.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование содержимого карбункула, РПГА с сибиреязвенным антигеном, кожно-аллергическая проба с антраксином.
3. Лечение: антибактериальная терапия (бензилпенициллин, доксициклин или ципрофлоксацин) в течение 7 дней; дезинтоксикационная, симптоматическая и специфическая терапия (однократно введение противосибиреязвенного иммуноглобулина).
РАЗДЕЛ 9: ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА № 1
Больной 58 лет обратился к окулисту с жалобами на сильные ломящие боли в левом глазу и левой половине головы, снижение зрения левого глаза.
Данные анамнеза. Симптомы появились два дня назад среди полного здоровья, сопровождались тошнотой и рвотой. Вызванный врач обнаружил повышение АД до 190/100 мм.рт.ст, назначил гипотензивную терапию.
Данные объективного обследования. VisOD = 1,0; VisOS = 0,01 н/к.
Правый глаз - здоров. Левый глаз - веки отечны. На глазном яблоке застойная инъекция. Роговица отечная, тусклая. Передняя камера мелкая, влага прозрачная. Радужка слегка отечна, зрачок широкий, не реагирует на свет. Глубжележащие отделы не видны из-за отека роговицы. Внутриглазное давление (Т10) - 51 мм.рт.ст.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями дифференцируют данное заболевание?
3. Назначьте лечение.
4. Определите план дальнейшего ведения пациента.
ЗАДАЧА № 2
К окулисту обратился подросток 14 лет с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза.
Данные анамнеза. Два дня назад во время игры в футбол получил удар мячом по краю левой орбиты и по глазу.
Данные объективного обследования. Vis OD = 1,0, ВГД (Т10) OD= 16 мм рт. ст.; Vis OS = 0,08 н/к, ВГД (Т10) OS = 18 мм рт. ст.
Правый глаз здоров. Левый глаз не болит. У наружного края орбиты небольшое подкожное кровоизлияние. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурна. Хрусталик прозрачный во всех слоях. Рефлекс с глазного дна отсутствует, глазное дно не офтальмоскопируется.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Составьте план лечения.
ЗАДАЧА № 3
В приемное отделение больницы обратился пациент 28 лет с жалобами на боли и резкое снижение зрения правого глаза.
Данные анамнеза. Жалобы появились 3 дня назад после резкого переохлаждения. Со стороны других органов патологии нет.
Данные объективного обследования. Vis OD = 0,08 н/к, Т OD = легкая гипотония; Vis OS = 1,0, T OS = N
Правый глаз: глазная щель сужена, веки отечны, умеренно гиперемированы. Смешанная инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, на эндотелии преципитаты. Передняя камера средней глубины, во влаге - нити фибрина. Радужка - зеленоватого цвета, рисунок стушеван, зрачок сужен (3 мм), неправильной формы, в его просвете нежный экссудат. Рефлекс с глазного дна тускло-розовый, детали не офтальмоскопируются. При пальпации отмечается резкая болезненность в области цилиарного тела. Левый глаз спокоен.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Составьте план лечения.
ЗАДАЧА № 4
Больная 55 лет обратилась к окулисту с жалобами на снижение зрения, периодические боли в обоих глазах, сужение полей зрения. Жалобы сохраняются в течении 1,5 лет, к врачу не обращалась.
Данные объективного обследования. Vis OD = 0,3 sph + 1,5D = 0,5, ВГД (Т10) OD = 32 мм рт. ст.; Vis OS = 0,5 sph + 1,0D = 1,0, ВГД (Т10) = 31 мм рт. ст.
Глаза спокойны, имеется расширение передних циллиарных сосудов, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка субатрофична, пигментная кайма отсутствует, по зрачковому краю - псевдоэксфолиации, зрачок вяло реагирует на свет. Хрусталик - начальные помутнения в кортикальных слоях. Глазное дно: с обеих сторон - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, краевая экскавация. Поле зрения сужено с обеих сторон на 15 градусов с назальной стороны.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Опишите патогенетическое лечение.
3. Составьте план дальнейшего ведения пациента.
ЗАДАЧА № 5
Больная 70 лет жалуется на отсутствие зрения в правом глазу и снижение зрения в левом глазу. Зрение снижалось постепенно в течение 2 лет, к врачу не обращалась.
Данные объективного обследования. VisOD = 1/pr. l. certa, ВГД (Т10) OD = 20 мм рт. ст.; VisOS = 0,08, ВГД (Т10) OS = 20 мм рт. ст.
Правый глаз: конъюнктива спокойная, роговица прозрачная, сферичная. Передняя камера мельче средней глубины, влага прозрачная. Радужка субатрофична, пигментная кайма сохранена, зрачок реагирует на свет. Хрусталик неравномерно мутный, серого цвета с перламутровым оттенком. Рефлекс с глазного дна отсутствует. Левый глаз: роговица прозрачная, спокойная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка субатрофична, пигментная кайма частично отсутствует, зрачок реагирует на свет. Хрусталик диффузно-мутный в центральных отделах, но по периферии виден розовый рефлекс с глазного дна. В этой зоне глазное дно без патологии.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К РАЗДЕЛУ 9:
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
ЗАДАЧА № 1
1. Диагноз: Острый приступ глаукомы левого глаза.
Обоснование: 1) жалобы на сильные ломящие боли в левом глазу и левой половине головы, снижение зрения левого глаза, сопровождались тошнотой, рвотой; 2) данные обследования: снижение зрения - Vis OS = 0,01 н/к, повышение внутриглазного давления - ВГД OS 51 мм рт ст, изменения офтальмологического статуса: Левый глаз – веки отечны. На глазном яблоке застойная инъекция. Роговица отечная, тусклая. Передняя камера мелкая, влага прозрачная. Радужка слегка отечна, зрачок широкий, не реагирует на свет. Глубжележащие отделы не видны из-за отека роговицы. Повышение артериального давления до 190/100 мм рт. ст.
2. Дифференциальный диагноз проводят с острым иридоциклитом, острым конъюнктивитом, гипертоническим кризом.
3. Лечение:Пилокарпин 1% по 1 капле каждые 15 мин в течение первых двух часов, затем каждые 30 мин в течение следующих 2х часов, далее 6 раз в день; Тимолол 0,5% по 1 капле 2 раза в день; Ингибиторы карбоангидразы: Диакарб 1 таб 2 раза в день; Осмотические средства: Глицерин 1-1,5 г/кг (внутрь); При недостаточном снижении ВГД фуросимид 20-40 мг в/м или в/в; Анальгетики, седативные; Отвлекающие: Пиявки + горячие ножные ванны. Лазерная иридэктомия для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов. Если приступ не купируется 24 часа показано хирургическое лечение: Антиглаукоматозная операция.
4. План ведения: 1. Постоянный режим гипотензивных глазных капель. 2. Диспансерное наблюдение в глаукомном кабинете.
ЗАДАЧА № 2
1. Диагноз: Контузия тяжелой степени тяжести левого глаза. Гемофтальм.
2. УЗИ левого глаза, рентгенография орбит в 2х проекциях.
3. Лечение пострадавших с контузией тяжелой степени тяжести проводится в условиях стационара. Лечение: кровоостанавливающая, дегидратационная, противовоспалительная рассасывающая ферментативная терапия.
ЗАДАЧА № 3
1. Диагноз: Острый иридоциклит правого глаза.
2. План обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на наличие инфекции, ЭКГ (для исключения системного заболевания), консультация стоматолога и оториноларинголога (для исключения очагов хронической инфекции); ревматолога (для исключения системного заболевания).
3. План лечения: мидриатики для расширения зрачка (расширение зрачка приводит к уменьшению болевого синдрома и к предотвращению развития задних синехий), антибактериальная терапия - применение антибиотиков широкого спектра действия в виде инстилляций, парабульбарных инъекций и системно; противоспалительная и иммуносупрессивная терапия (кортикостероидные препараты); при увеитах на фоне системных и синдромных заболеваний проводится назначение цитостатиков; иммунокорригирующая терапия (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови).
ЗАДАЧА № 4
1. Диагноз: OD первичная открытоугольная развитая глаукома с умеренно повышенным давлением правого глаза. OS первичная открытоугольная глаукома с умеренно повышенным давлением левого глаза.
2. Снижение ВГД до толерантного уровня. Уменьшение ишемии тканей глаза. Коррекция нарушений метаболизма. Использование антиоксидантов и нейропротекторов. Лечение сопутствующих заболеваний.
3. Диспансерное наблюдение в глаукомном кабинете. Подбор гипотензивной местной терапии.
ЗАДАЧА № 5
1. Диагноз: Зрелая старческая катаракта правого глаза. Незрелая старческая катаракта левого глаза.
2. Хирургическое лечение: экстракция мутного хрусталика, имплантация интраокулярной линзы.
|
|
|
