 |
Лекция №6. Тема: «Реанимация и интенсивная терапия при коматозных состояниях». Актуальность. Интеграционные связи. Список литературы
|
|
|
|
Лекция №6
Тема: «Реанимация и интенсивная терапия при коматозных состояниях»
Актуальность
Во все времена в практической медицине остро стояла проблема диагностики и неотложной помощи в тех состояниях, когда больной находится без сознания и вывести его из бессознательного состояния трудно. Также остро стояла и стоит перед медиками проблема спасения жизни больного, если у него развивались тяжёлые нарушения в работе печени и почек. Об этом и пойдёт речь в данной лекции.
Учебная цель – формирование теоретических знаний по основам сестринского процесса при коматозных состояниях, острой почечной и печеночной недостаточности, острых нарушениях мозгового кровообращения.
Интеграционные связи
Для успешного освоения темы студент должен обладать знаниями и умениями, приобретенными в процессе изучения дисциплин общего и профессионального циклов:
| Тема: «Комы, ОПН, ОПечН, ОНМК» | ||||||
| Название дисциплины | Знать | Уметь | ||||
| · Анатомия и физиология | - анатомию центральной нервной и дыхательной системы - общие понятия о деятельности печени и почек | - | ||||
| · Патология | - причины функциональных нарушений в деятельности центральной нервной системы - органические изменения и деятельность выделительной системы и печени | - определять причины функциональных нарушений в деятельности центральной нервной системы, печени и почек | ||||
| · Латинский язык | - основы клинической терминологии | -владеть специальной терминологией | ||||
| · Фармакология | - основные группы лекарственных средств, применяемых при нарушениях ЦНС, печени и почек | - дифференцировать лекарственные средства, применяемые при нарушениях ЦНС, печени и почек | ||||
| · Технология оказания медицинских услуг
| - алгоритм подкожных и внутримышечных инъекций, внутривенных вливаний - правила измерения артериального давления, подсчета пульса и частоты дыхания - основы безопасной работы с кровью | - осуществлять подкожные и внутримышечные инъекции, внутривенные вливания; -проводить измерения артериального давления, подсчет пульса и частоты дыхания | ||||
| · Психология | - психологию пациента в условиях стационара | - осуществлять психологическую подготовку пациента к проведению мединских манипуляций | ||||
Знания и умения, полученные в результате изучения темы необходимы для освоения следующих тем и дисциплин профессионального цикла (основы реаниматологии, сестринское дело в педиатрии, сестринское дело в акушерстве и гинекологии), практической подготовки (практические занятия в стационарах, учебно-производственная практика, преддипломная практика) и профессиональной деятельности медицинской сестры.
Список литературы
| № п. п. | Автор, название | Издательство, год издания | Страницы |
| Основная | |||
| 1. | Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей: учеб. пособие | В. Г. Зарянская. — Изд. 14-е. — Ростов н/Д: Феникс, 2015. — 382. | Стр. 228-244 |
| Дополнительная | |||
| 2. | П. В. Глыбочко, В. Н. Николенко, Е. А. Алексеев «Первая медицинская помощь», учебное пособие, Москва. Издательский центр «Академия», 2012год. | Издательский центр «Академия», 2012год. | Стр. 145-182 |
| 3. | Мухина С. А. Тарновская И. И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. | – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. | Стр. 83-122 |
| 4. | Красильникова И. М., Моисеева Е. Г. «Неотложная доврачебная медицинская помощь: учебное пособие», М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. | М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. | Стр. 157-206 |
Содержание лекционного материала:
|
|
|
План лекции
1. Кома: общие положения, виды ком, классификация.
2. Обследование больных, оценка их состояния. Тактика лечения.
3. Отдельные виды ком: этиология, клиника, диагностика, лечение.
4. ЧМТ, ОНМК
5. Почечная, печеночная комы (см. текст лекции ОЭО).
КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Сознание — осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира.
Кома — бессознательное состояние. Термины «оглушенность», «сопор» и «кома» отражают степень нарушения сознания. Четких переходов между этими состояниями нет. Поэтому на практике степень нарушения сознания определяют по реакциям больного на голос и боль. Кома в переводе с древнегреческого - глубокий сонпо Гиппократу - крайняя степень снижения функции головного мозга в современном понимании - состояние, характеризующееся наиболее глубокой степенью церебральной недостаточности, которая проявляется угнетением сознания и реакции на внешние раздражители, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.
В клинической практике утвердилось понятие «комы» как угрожающего патологического состояния, имеющего определенную стадийность в своем развитии и требующего неотложной диагностики и терапии на возможно более ранней стадии нарушений функций ЦНС. Поэтому клинический диагноз комы устанавливают не только при наличии всех её признаков, но и при симптомах частичного угнетения функций ЦНС (например, утрата сознания с сохранением рефлексов), если оно расценивается как стадия развития коматозного состояния.
· Обнибуляция-затуманивание, помрачение, «облачность сознания», оглушение.
· Сомнолентность-сонливость
· Сопор-беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение.
· Кома- наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.
Как правило, вместо трех первых вариантов «Прекома» ставится диагноз.
Нарушение координирующей функции ЦНС приводит к утрате способности к саморегуляции и поддержанию гомеостаза.
Основные причины комы:
• Внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др. );
|
|
|
• Гипоксические состояния;
• Нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза);
• Интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).
Осложнения:
1. Осложнения и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком.
2. Патологические состояния и реакции обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС. Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при комах разного происхождения.
В классификациях комы, построенных по этиологическому принципу, описано свыше 30 её видов, из которых часть относится не к отдельным заболеваниям, а к группам болезней или синдромам.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ КОМ:
• Алкогольная
• Гипергликемическая (кетоацидотическая)
• Гипергликемическая (некетоацидотическая)
• Голодная (алиментарно-дистрофическая)
• Цереброваскулярная
• Травматическая
• Гипертермическая
• Гипокортикоидная (надпочечниковая)
• Эклампсическая
Кома не является самостоятельным заболеванием и возникает либо как осложнение целого ряда заболеваний, сопровождающихся изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме).
Тактика и стратегия лечения. Лечение начинают безотлагательно, не дожидаясь результатов обследования. Главная цель - обеспечить головной мозг кислородом для предотвращения его энергетического дефицита и структурных повреждений
|
|
|
Обеспечение проходимости дыхательных путей — первоочередная задача. Используют мануальные приемы, воздуховоды, безопасное положение, санацию ротоглотки и интубируют трахею. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника интубацию трахеи, осуществляют проводя тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикроватную рентгенографию ― снимок всех семи шейных позвонков в боковой проекции.
Дыхание. После интубации приступают к ИВЛ. Показана нормовентиляция. Начальные параметры: дыхательный объем 12—13 мл/кг, частота дыхания —12- в мин. Сразу же контролируют газы артериальной крови. При отсутствии респиратора используют мешок Амбу.
Кровообращение. Останавливают наружное кровотечение. Устанавливают венозные катетеры, один из них желательно в центральную вену (для измерения ЦВД). При гиповолемии (травма) переливают плазмозаменители. Начинают мониторинг АД и ЭКГ. Устанавливают мочевой катетер и назогастральный зонд.
Глюкоза. Опасны гипергликемия, но еще более гипогликемия. Всегда берут кровь для измерения содержания глюкозы. При малейшем подозрении на гипогликемию в/в вводят 50, 0-40 % глюкозы до получения лабораторных данных. Одновременно с глюкозой вводят тиамин (100 мг). При подозрении на интоксикацию опиоидами (точечные зрачки, гиповентиляция) назначают налоксон, 2—4 мг в/в.
При судорожном синдроме - его необходимо купировать (см. ниже).
Оценка состояния. Физикальное и неврологическое обследование сделать необходимо быстро. Отмечают реакции на обращение и боль, положение глазных яблок, реакцию зрачков на свет. Обращают внимание на кровотечения, раны, другие признаки травмы, асимметрию лица. Оценка спонтанной двигательной активности и двигательной реакции на болевой раздражитель позволяет выявить гемиплегию, декортикационную и децеребрационную ригидность. Проверяют глубокие сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского. Выслушивают сердце и легкие. Пальпируя живот, отмечают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При подозрении на повышенное ВЧД интубируют трахею и начинают ИВЛ в режиме нормовентиляции. Низкое АД у больных с черепно-мозговой травмой указывает на внутреннее кровотечение. Необходимо быстро установить источник кровотечения.
Следующий этап обследования - это выяснение причины комы. На этом этапе важно быстро определится тактически. Недопустимо при травме и нестабильном состоянии терять время на КТ головы и др. методы обследования если у больного профузное кровотечение в брюшную полость и больному требуется остановка кровотечения или срочная декомпрессия при внутричерепной гематоме.
|
|
|
Анамнез. Нужно установить, как долго больной находился в коме, и выяснить динамику развития симптомов. Другие важные сведения:
1. -Наличие в анамнезе травм.
2. Наличие в анамнезе заболеваний сердца, почек, печени, эндокринной системы, психических расстройств, артериальной гипертензии.
3. Лекарственные средства, которые принимал больной.
4. Предшествующие депрессия, спутанность сознания, эпилептические припадки, суицидальные намерения.
5. Аллергологический анамнез.
Таблица. Мнемонический перечень причин комы:
Алкоголь (60% поступивших с комой);
Психогенная ареактивность;
Наркотики (опиоиды)
Отравление: барбитураты, свинец и др.
Эпилепсия (2, 4% поступивших с комой)
Диабет: передозировка или недостаток инсулина
Уремия и другие метаболические причины б
Шок: кардиогенный, септический, гиповолемический (кровопотеря)
Инфекция (менингит, энцефалит).
Травма и острые нарушения мозгового кровообращения (23% поступивши с комой). Печеночная недостаточность, гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома и др.
|
|
|
