 |
Клинический диагноз и его обоснование
|
|
|
|
Клинический диагноз должен быть поставлен и «описан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключении специалистов-консультантов.
Клинический диагноз формулируется в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:
1. Развернутый диагноз основного заболевания, включая:
а) название заболевания;
б) клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую форму;
в) характер течения;
г) стадии, фазы, степени активности процесса;
д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;
2. Осложнения основного заболевания;
3. Сопутствующие заболевания
Далее приводится обоснование клинического диагноза, которое целесообразно описывать по следующему примерному плану:
а)привести ссылку на обоснование предварительного диагноза (см. раздел УН), не повторяя его подробно;
б)отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1-3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;
в)указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;
г)если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения;
д)следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих заболеваний,
|
|
|
XI. Дифференциальный диагноз основного клинического синдрома.
Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромоисходных заболеваний.
Дифференциальный диагноз проводится по следующему примерному плану:
· выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного, которые действительно дают основание предполагать другое заболевание (или заболевания);
· перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;
· доказывают, что у курируемого больного отсутствуют ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;
· доказывают, что у курируемого больного имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих сходных: заболеваний;
· на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.
ХII. Этиология и патогенез.
В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания.
Кроме того, на основании данных обследования больного, приводятся конкретные этиологические факторы', приведшие к развитию болезни у данного больного. Прежде всего, необходимо установить, является ли заболевание у данного больного самостоятельным (первичным) или вторичным - следствием других заболеваний. В первом случае, возможности, необходимо определить конкретный этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и т.д.) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования. Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.
|
|
|
Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.
При описании патогенеза приводятся общепринятые теории патогенеза данного заболевания и его осложнении, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе желательно дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного.
ХШ. План лечения и его обоснование.
В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактика его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.
После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального' состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.
Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшение прогноза, трудоспособности.
Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения, к ним относятся:
а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т.д.;
б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействия на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);
|
|
|
в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.
По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛЖ, физические и. оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного.
По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение).
Рекомендуется использовать только действительно необходимые средства, избегать полифармации, учитывать взаимодействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения.
Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.
XIV. Дневник
Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается не динамику веек проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.
Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число- дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурной лист (лист основных показателей состояния больного), а различные врачебные назначения - в лист назначений. В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.
Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе оформляется этапной эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.
|
|
|
В случаях ухудшения состояния больного приводятся соображения врача, о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т.п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего лечения.
|
|
|
