 |
ХV. Лист основных показателей состояния больного
|
|
|
|
За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изобретение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне.
На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (болей, удушья, размеров печени, отеков и пр.).
ХVI. Прогноз
Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:
а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);
б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);.
в)прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).
ХVII. Заключительный клинический диагноз
Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного.
Заключительный клинический диагноз включает:
а) основной диагноз,
б)осложнения основного заболевания,
в) сопутствующий диагноз.
Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т.д.).
|
|
|
ХVIII. Эпикриз:
Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:
1. ФИО больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.
2. Основные жалобы при поступлении (кратко),
3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.
4. Основные патологические данные по органам»
5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.
6.Проведение в стационаре лечения: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.
7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.
8.Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на ВТЭК.
9.Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения). Санаторно-курортное лечение.
XIX. Список литературы.
Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории
Подпись куратора ________________________
|
|
|
Дата __________________________
Приложение №1 Наименование учреждения Медицинская документация
форма № 003 1-У № 1030
Утверждена МЗ РФ 04.10.80
Медицинская карта № __________
стационарного больного
Дата и время поступления _____________________________________________
Дата и время выписки ________________________________________________
Отделение _______________________________ палата № _________________
Проведено койко-дней______________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти ____________________________________________
Группа крови ________________________________
Резус-принадлежность_________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость)______________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
2. Пол ___________________________________
3. Возраст __________________________________
4. Постоянное место жительства: город, село
____________________________________________________________________________
5. Место работы, профессия, должность ____________________________________________________________________________
6. Кем направлен больной_____________________________________________________
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___________ после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз при поступлении ____________________________________________________________________________
9. Диагноз при выписке
____________________________________________________________________________10.Диагноз клинический ____________________________________________________________________________
Дата установки ________________________
11. Диагноз заключительный клинический
А) Основной: ____________________________________________________________________________
Б) Осложнения основного: ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В) Сопутствующий ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно, всего раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
Название операции______________________ Дата, час ________________________
Метод обезболивания ________________________________________________________________
Осложнения
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
Оперировал ___________________________
14.Другие виды лечения: _______________________________________________________________
|
|
|
15.Отметки о выдаче листка нетрудоспособности
№ ___________ с ___________ по ____________ № ____________ с ____________ по ____________
№ ___________ с ___________ по ____________ № ____________ с ____________ по ____________
16.Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ________________________________
Умер __________________
17.Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена, в связи с данным заболеванием, с другими причинами.
18.Для поступивших на экспертизу-заключение ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________19.Особые отметки ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечащий врач (куратор) Зав. отделением (преподаватель)
___________ подпись _____________ подпись.
Приложение № 2
Примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях всем больным, независимо от характера заболевания, необходимо провести следующее обследование:
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Реакция Вассермана.
4. Электрокардиограмма в 12 отведениях.
5. Рентгеноскопия органов грудной клетки (или флюорография).
Другие исследования производятся в зависимости от характера заболевания, причем возможность использования каждого из перечисленных методов определяется с учетом показаний и состояния больного в момент обследования.
Заболевания системы органов дыхания.
1. Рентгеноскопия, в сомнительных случаях рентгенография органов грудной клетки, томографии.
2. Бронхография, бронхоскопия и биопсия слизистой бронха.
3. Клинический анализ крови, мокроты.
4. Анализ мокроты на чувствительность флоры к антибиотикам.
5. Спирография.
6. Биохимический и цитологический анализ пунктата из плевральной полости.
7. Радиоизотопное сканирование легких.
8. Пробы Манту и Пирке.
Болезни системы органов кровообращения.
1. Электрокардиограмма.
2. Фонокардиография.
3. Сфигмография сонной артерии.
4. Поликардиография
|
|
|
5. Осцилоография.
6. Реовазография, тетраполярная грудная реография.
7. Эхокардиография.
8. Радиокардиография.
9. Рентгенография сердца.
10. Ангиокардиография (вентрикулография).
11. Электрокимография.
12. Радиоизотопное сканирование сердца.
13. Коронография.
14. определение состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.
15. Определение показателей липидного и белкового обмена.
16. Ференты крови (АСТ, АЛТ, ЛДГ, ФГИ, ГГТП и т.д.).
17. Велоэргометрическая проба.
18. Рентгенограмма грудного и шейного отделов позвоночника.
Артериальная гипертензия.
1. Анализ мочи Каковскому-Аддису, по Нечипоренко.
2. Радиоизотопная ренография.
3. Сканирование почек.
4. Экскреторная Урография.
5. Рентгенография черепа (турецкое седло).
6. Исследование катехоламинов в крови и моче.
7. Исследование 17-кетостероидов.
8. Исследование альдостерона.
9. Исследование электролитов крови.
10. Проба Зимницкого.
11. Мочевина и креатинин крови.
12. Показатели липидного обмена.
13. Исследование глазного дна.
Заболевания желудочно-кишечного тракта.
1. Исследование желудочного сока фракционным методом.
2. Дуоденальное зондирование.
3. Анализ кала (копрологическое исследование), анализ кала на скрытую кровь.
4. Диастаза мочи, амилаза крови.
5. Рентгеноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографией.
6. Ирригоскопия.
7. Эзофагоскопия.
8. Гастродуоденоскопия с биопсией.
9. Ректоманоскопия, колоноскопия.
10. Ацидотест
11. Колоноскопия
Приложение 3
|
|
|
