Определение адекватности кровоснабжения тонкой кишки во время операции

Л. С. СЕРОВА

ФОРМИРОВАНИЕ ПРЯМОГО

ТОНКОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

ВБЛИЗИ СЛЕПОЙ КИШКИ

Учебное пособие

 

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

 

ВВЕДЕНИЕ

Илеоцекальный угол является важным узловым пунктом желудочно-кишечного тракта, главная особенность которого заключается в переходе тонкой кишки в толстую. Функцио­нальное значение илеоцекального отдела состоит: в рефлек­торном влиянии на моторную деятельность желудочно-кишеч­ного тракта, создании благоприятных условий для всасыва­ния в тонкой кишке, регулирует порционное поступление хи­муса в толстую кишку. Выключение илеоцекальной зоны из процесса пищеварения ведет к значительным нарушениям функции кишечника и изменению различного вида обменов. Многие авторы указывают на /изменения моторной функции желудочно-кишечного тракта, а именно возникают поносы, которые ведут к истощению и нарушению обмена веществ (Дыскин Е. А., 1956; Генык С. Н., 1973; Земляной А. Г. с со-авт., 1980, и др.)> кроме этого, возникает синдром «слепого мешка».

При резекции подвздошной кишки хирурги в ряде случаев вынуждены пересекать ее непосредственно в области илеоце­кального угла. В тех случаях, когда у слепой кишки остается отрезок подвздошной кишки менее 10 см, возникает нелегкий вопрос о восстановлении непрерывности желудочно-кишечно­го тракта. Согласно принятому правилу, приводящий отдел пересекается на расстоянии 40 см от границы некроза, а от­водящий— 20 см. При этом одни авторы предпочитают за­глушать короткий терминальный отрезок подвздошной кишки и формировать илеотрансверзоанастомоз, выключая тем са­мым всю правую половину толстой кишки из пассажа химуса (Мохнюк Ю. Н. с соавт., 1984; Буценко В. Н., Антонюк СМ, 1985). Другие, напротив, создают прямое тонкокишечное со­устье, сохраняя функцию баугиниевой заслонки (Карло­ва А. В., 1962; Иванов В. В., Сенютович В. Ф. с соавт., 1970).

В широкой хирургической практике, да и в литературе, господствует мнение о недостаточном кровоснабжении терми­нального отдела подвздошной кишки, что может явиться при­чиной несостоятельности швов анастомоза (Волох Ю А, 1960; Иоффе И. Л., 1960).

Среди методов определения адекватности кровоснабжения в тонкой кишке во время операции наиболее информативной является ангиотензометрия (определение артериального дав­ления в сосудах стенки кишки). В артериях стенки подвздош­ной кишки артериальное давление 40 мм рт. ст. считается до­статочным для обеспечения ее жизнеспособности и.при этом несостоятельность швов анастомоза маловероятна (Си­гал М. 3., 1977). Этот метод используется в нашей клинике для определения уровня пересечения кишки, что особенно важно при обширной ее резекции (Ерюхин И. А., Зуба­рев П.,Н., 1982).

В отношении непосредственных и отдаленных результатов после резекции кишки с созданием прямого энтероэнтероана-стомоза и илеотрановерзоанастомоза в литературе данные немногочисленны. Как показали исследования ряда авторов, вид наложенного анастомоза играет важную роль в нормали­зации пищеварения после обширной резекции тонкой кишки (Сенютович В. Ф., Генык С. Н., 1970; Худайбердыев Р. И. с соавт., 1982).

Послеоперационные осложнения и летальность зависят, главным образом, от степени тяжести заболевания, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Так, подан­ным М. Ф. Мазурика (1981), из 820 больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, осложнения воз­никли у 102 (12,4%). Автор отмечает, что наиболее высокая частота осложнений у больных после резекции кишки, и они часто бывают связаны с ошибочным определением жиз­неспособности кишки и несостоятельностью вследствие этого швов анастомоза.

В клинике усовершенствования врачей совместно с кафед­рой нормальной анатомии проведено анатомо-клиническое исследование по изучению кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки и возможности создания прямого тонкокишечного анастомоза вблизи слепой кишки, а также выяснения непосредственных и отдаленных результатов этого вмешательства и операции с выключением правой половины ободочной кишки.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА

Илеоцекальная область представляет собой важный отдел желудочно-кишечного тракта, главной особенностью которо­го является педеход тонкой кишки в толстую. Поступление химуса в толстую кишку происходит ритмически и регули­руется баугиниевой заслонкой, которая имеет рефлекторную связь с пилорическим жомом. Раскрытие пилорического жо­ма влечет за собой одновременное расслабление и илеоце-кального клапана. Таким образом, главная роль илеоцекаль-ной заслонки заключается в рефлекторном влиянии на мо­торную деятельность кишечника, создании благоприятных ус­ловий для всасывания в тонкой кишке, а также в регуляции порционного поступления химуса в толстую кишку.

Подвздошная кишка играет определенную роль в обмене веществ. Известна ее роль в липидном обмене, всасывании витаминов группы В, желчных кислот, в патогенезе образо­вания желчных камней (Berndt G., 1969).

Разные люди неодинаково переносят резекцию тонкой кишки. Одни вполне удовлетворительно приспосабливаются даже после обширной резекции тонкой кишки, в то время как у других после небольших по объему резекций наблюдаются резкие нарушения, которые усугубляются в случаях выклю­чения из процесса пищеварения илеоцекальной области с баугиниевой заслонкой.

Особенности артериального кровоснабжения терминального отдела

Подвздошной кишки

Кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется через подвздошно-ободочную артерию, которая отходит от верхней брыжеечной артерии вниз и вправо к слепой кишке. Основной ствол подвздошно-ободочной артерии переходит в подвздошную ветвь, питающую терминальный участок под­вздошной кишки и образующую анастомотическую дугу с ко­нечной ветвью верхней брыжеечной артерии. В литературе она известна под названием a. ileoterminalis. По данным В. П. Ситникова (1973), a. ileoterminalis представляет собой дугу 1-го порядка, является постоянной ветвью и отходит од­ним стволом, реже — двумя.

Нами проведено исследование артериального кровоснаб­жения терминального отдела подвздошной кишки, включая экстраорганное, интраорганное и гемоциркуляторное русла конечного отрезка подвздошной кишки. В результате иссле­дования были выделены 3 основных варианта архитектоники артериальных сосудов терминального отдела подвздошной кишки. При первом варианте прямые сосуды отходят к стен­ке кишки от анастомотической дуги между конечными вет­вями (a. ileocolica) и a. mesenterica sup. (рис. 1). Для вто-

рого характерно более сложное строение с образованием ар­кад (рис. 2). При третьем варианте кровоснабжение терми­нального отдела подвздошной кишки сходно с кровоснабже­нием проксимальных ее отделов (рис. 3).

То обстоятельство, что конечный отрезок подвздошной кишки получает кровоснабжение только из аркадного ана­стомоза, служило основанием считать, что кровоснабжение

этого участка является недостаточным. Этим, в частности, объясняют возможность некроза самого конечного отрезка подвздошной кишки при ее резекции, завершаемой прямым тонкокишечным соустьем. Однако исследования Н. Д. Дов-гяло и Л. С. Бугаевой (1966) показали, что анастомотическая дуга между конечными ветвями a. ileocolica и a. mesenterica superior является мощной артериальной магистралью, спо­собной даже при выключении a. ileocolica обеспечить крово­снабжение слепой кишки.

Как показало исследование внутриорганных сосудов, кро­воснабжение в терминальном и среднем отделах подвздош­ной кишки осуществляется однотипно. От артериальных ар­кад, образованных в брыжейке тонкой кишки экстраорганны­ми артериями 4-го и 5-го порядков, к стенке кишки отходят артерии длиною 5—7 мм. В области ее брыжеечного края они дихотомически делятся и образуют многочисленные анасто-

мозы. Дочерние артерии охватывают стенку кишки с проти­воположной стороны и своими многочисленными разветвле­ниями анастомозируют на свободном крае кишечной трубки. При исследовании гемомикроциркуляторного русла терми­нального и среднего отделов подвздошной кишки установле­но, что каждая оболочка стенки кишки имеет свои особенно­сти архитектоники внутриорганных сосудов и, следовательно, микроциркуляторного русла. При сравнении сосудистого ри­сунка микроциркуляторного русла в среднем и терминальном отделах подвздошной кишки существенных различий не уста­новлено.

Таким образом, проведенные исследования выявили раз­личную архитектонику внеорганных артерий терминального отдела подвздошной кишки, однако строение внутриорганно-го и гемоциркуляторного русла среднего и терминального от­делов подвздошной кишки однотипно, что свидетельствует об одинаковом кровоснабжении этих отделов подвздошной кишки.

Определение адекватности кровоснабжения тонкой кишки во время операции

При резекции тонкой кишки по поводу ее некроза для снижения риска несостоятельности швов анастомоза принято отступать от зоны некроза 40 см в проксимальном и 20 см в дистальном направлениях. Этим правилом можно восполь­зоваться только в том случае, если имеется большой запас здоровой кишки по обеим сторонам от некротизироваиного участка. В наших же исследованиях речь идет о некрозе под­вздошной кишки в непосредственной близости от слепой киш­ки, следовательно, в таких случаях не всегда имеется воз-можность'Отступить от зоны некроза в дистальном направле­нии на принятое расстояние. Но, если мы ставим вопрос о сохранении функции баугиниевой заслонки в таких условия-ях, необходимо знать состояние кровоснабжения дистального участка подвздошной кишки. С этой целью мы используем метод анлиотензометрии. Если граница некроза кишки распо­ложена на расстоянии 20 см и менее от слепой, то определя­ем артериальное давление на расстоянии, наиболее близком к стенке слепой кишки. При АД 40 мм рт. ст. и более крово­снабжение считается адекватным. Ангиотензометрия приме­нена нами у 31 больного. При этом установлено, что у всех давление в артериях приводящего отдела подвздошной киш­ки колебалось в пределах 80—60 мм рт. ст., а в артериях от­водящего отдела — 40—60 мм рт. ст. Таким образом, во всех наблюдениях показатели ангиотензометрии свидетельствова­ли о достаточном кровоснабжении подвздошной кишки в пре­делах ее диетальных 10 см.

При резекции кишки слизистая оболочка макроскопически не была изменена, но при гистологическом исследовании края дистального конца подвздошной кишки обнаружены воспали­тельная нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки, стаз и агрегация форменных элементов крови в венах и ар­териях подслизистого слоя и очаги кровоизлияния в субсе­розном слое.

Важным условием исследования было то, что вначале на­шей работы мы производили резекцию подвздошной кишки с наложением прямого анастомоза в непосредственной близо­сти от слепой кишки независимо от показателей ангиотензо­метрии, ориентируясь на наши анатомические исследования.

9Убедившись в относительной безопасности такой хирургиче­ской тактики, мы в последующем почти полностью отказа­лись от ангиотензометрии и прибегаем к ней в отдельных случаях сомнительного кровоснабжения терминального отде­ла подвздошной кишки.

123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: