Выключение илеоцекального угла

И ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ИЗ ПРОЦЕССА ПИЩЕВАРЕНИЯ

При создании илеотрансверзоанастомоза и выключении из пассажа кишечного содержимого слепой кишки' с илеоцекаль-ным клапаном и восходящего отдела ободочной кишки воз­никает синдром «слепого мешка». Клинически это состояние проявляется неустойчивым стулом, чаще поносами, болями в правой половине живота. Эти симптомы связаны с отсутст­вием регулирующей функции баугиниевой заслонки, а также с забросом и скоплением кишечного содержимого в слепой и восходящей части ободочной кишки. У этих больных имеет­ся рефлюкс-энтерит как причина тяжелых энтеритов и энте­роколитов. Кроме того, синдром «слепого мешка» ведет к ря­ду осложнений: стазу кишечного содержимого, образованию каловых камней, всасыванию продуктов распада, анемии, изъязвлению и развитию некротических язв, которые могут перфорировать и привести к летальному исходу.

Резекция тонкой кишки с последующим наложением илео­трансверзоанастомоза выполнена у 14 больных. Характер заболевания, по поводу которого производилось хирургиче­ское вмешательство, и его непосредственные исходы приве­дены в табл. 1.

Как видно из приведенных данных, резекция тонкой киш­ки с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза выполнена нами у 14 больных. Возраст пациентов — от 21 го­да до 80 лет. Всем больным резекция тонкой кишки произ­водилась в пределах здоровых тканей, во всех случаях остав­шаяся часть терминального отдела подвздошной кишки была менее 10 см. Она заглушалась, после чего формировался илеотрансверзоанастомоз.

Известно, что состояние больных и их выживаемость при острой кишечной непроходимости зависят не только от вида

кишечного анастомоза, но и от объема резекции, наличия и тяжести перитонита. Из 14 больных перитонит отсутствовал у 4, у 7 он был в реактивной и у 3 в токсической фазе. Объем резекции кишии у 3 больных не превышал 100 см, у 11 —со­ставил 100 — 350 см. Осложнения раннего послеоперацион­ного периода представлены в табл. 2 и разделены на две группы: связанные непосредственно с операцией (первая группа) и обусловленные сопутствующими заболеваниями (вторая группа).

Как видно из приведенных данных, из 14 оперированных несостоятельность швов илеотрансверзоанастомоза наблюда­лась у двоих. Если еще учесть больного, у которого сформи­ровался кишечный свищ,'в происхождении которого нельзя исключить неблагополучие со стороны анастомоза, то можно говорить о трех случаях несостоятельности илеотрансверзо­анастомоза. Данное осложнение привлекает особое внимание потому, что причина его возникновения не связана с недоста­точностью кровоснабжения стенки анастомозированных ки­шок. Сама идея такой операции заключается в том, что меж­кишечное соустье формируется в зоне наилучшего кровоснаб­жения. Именно поэтому сторонники илеотрансверзоанастомо­за с выключением правой половины толстой кишки убежде­ны в большей безопасности данного вмешательства по срав­нению с тонкокишечным соустьем вблизи слепой кишки. Тем не менее, как мы видим, в наших наблюдениях несостоятель­ность швов илеотрансверзоанастомоза возникла почти у каж­дого пятого больного. Следовательно, несостоятельность швов анастомоза возникает не только вследствие недостаточного кровоснабжения кишки, но и по ряду других причин, среди которых видное место занимают сопутствующий перитонит и техника выполнения операции.

Неблагоприятное течение послеоперационного периода у таких больных связано с поносами. Приводим одно наблюде­ние.

Больная 33 лет, поступила 06.05.1985 г. с диагнозом острый аппенди­цит. На операции установлены правосторонняя внематочная беременность и флегмона подвздошной кишки. Произведены удаление правой маточной трубы и резекция 100 см подвздошной кишки, наложен илеотрансверзо-анастомоз. В послеоперационном периоде на 2-е сутки у больной возник частый жидкий стул до 10—15 раз в сутки. Состояние оставалось тяже­лым в связи с обезвоживанием. Проводили инфузионную терапию, на­правленную на коррекцию водно-электролитного баланса. С течением времени состояние улучшилось, но частый жидкий стул оставался без тен­денции к нормализации. После выписки из клиники больную продолжали беспокоить боли в животе и частый жидкий стул, что привело к потере трудоспособности. Через 10 месяцев больная повторно оперирована: сфор­мирован прямой энтероэнтероанастомоз в 1,5—2 см от слепой кишки, вос­становлен пассаж химуса через правую половину толстой кишки. В тече­ние первых недель частота стула сократилась до 5—6 раз в день, а через 6 месяцев стул нормализовался, прибавила в массе на 4 кг, восстанови­лась трудоспособность.

Из 14 больных в раннем послеоперационном периоде умерли 7. Только в одном случае летальный исход был свя­зан с осложнением хирургического вмешательства— несо­стоятельностью швов илеотрансверзоанастомоза. Один боль­ной умер ют прогрессирующего перитонита. Остальные 5 боль­ных умерли от прогрессирования и осложнений сопутствую­щих заболеваний: хронической почечной недостаточности (2), сердечной недостаточности (1) и эмболии легочной артерии (1).

При оценке отдаленных результатов из 7 выписавшихся больных хорошего результата не получено ни у одного. Удов­летворительный результат отмечен у четырех больных, не­удовлетворительный — у трех.

В отдаленном периоде проводилось обследование пациен­тов, в частности, исследование липидного обмена, рентгено­логическое исследование кишечника, холецистография. Обна­ружено возрастание содержания триглицеридов и незначи­тельные изменения других показателей липидного обмена. Этим больным была выполнена холецистография, ни в одном случае конкрементов в желчном пузыре не выявлено. Полу­ченные данные, хотя и свидетельствуют о некоторых наруше­ниях липидного обмена у анализируемой группы больных, все же не позволяют делать уверенных выводов из-за малого количества наблюдений. При исследовании моторной функ­ции тонкой кишки и состояния выключенной правой полови­ны ободочной кишки у всех больных установлены хорошая проходимость межкишечного соустья и ускоренное продви­жение контрастной взвеси по тонкой кишке. Если в норме время прохождения бариевой взвеси по тонкой кишке приня­то считать 4—4,5 ч, то у наших больных оно колебалось от 2,5 до 3 ч. Кроме этого, у всех больных наблюдался ретро­градный заброс контрастной массы в правую половину тол­стой кишки, а иногда тугое ее заполнение.Таким образом, илеотрансверзостомия не такая безопас­ная операция, как об этом приходится слышать. Что касает­ся отдаленных последствий выключения правой половины толстой кишки, то ни у одного из наших больных, перенес­ших операцию, не отмечено хорошего результата. Некото­рые из них после илеотрансверзостомии нуждаются в повтор­ной реконструктивной операции, направленной на включение правой половины ободочной кишки в пассаж химуса и вос­становление регулирующей функции баугиниевой заслонки.