 |
Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного
|
|
|
|
Введение
Период практики: с 20 апреля 2017 года по 17 мая 2017 года.
База практики: Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения Старорусская центральная районная больница.
Цель практики: закрепить и углубить знания, полученные в процессе обучения, приобрести умения по всем видам деятельности.
Задачи практики:
- уметь проводить обследование пациента, осуществлять сестринскую диагностику и уход за пациентом, владеть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми сестринскими вмешательствами.
- уметь заполнять сестринские истории болезни.
- уметь общаться с пациентами и их родственниками, коллегами по работе и другими членами медицинских бригад.
I Выполнение обязанностей медицинской сестры в терапевтическом отделении
Работа в терапевтическом отделении в период производственной
практики (преддипломной) включала в себя ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
II Выполнение обязанностей медицинской сестры в хирургическом отделении
Работа в хирургическом отделении в период производственной
практики (преддипломной)
|
|
|
включала в себя _________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
III Выполнение обязанностей медицинской сестры в педиатрическом отделении
Работа в педиатрическом отделении в период производственной
практики (преддипломной) включала в себя ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
IV Сестринская история болезни пациента (указать отделение)
Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного
Дата и время поступления_______________________________
Дата и время выписки__________________________________
Отделение __________________палата____________________
Приведен в отделение__________________________________
Проведено____________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
|
|
|
Группа крови _______Резус-принадлежность_____________
Побочное действие лекарств_______________________________________________________
__________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, Имя, Отчество ______________________________________________________________
2. Пол_________________
3. Возраст_________________________ (полных лет, для детей: до 1 года-месяца, до 1 мес.-дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность____________________________
(для учащихся - место учебы; для детей – название
__________________________________________________________________
детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)
6.Кем направлен больной _______________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______________________________________________________________
часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз________________________________________________
9. Сестринский диагноз ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Причина обращения:
- Мнение больного о своем состоянии__________________________________________________
- Ожидаемый результат___________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники
_____________________________________________________________
Возможность пациента обращаться: да нет
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, отсутствует, снижено
Слух: нормальный, отсутствует, снижено
3. Жалобы пациента: в настоящий момент _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. История болезни:
12. когда началась
13. как началась
14. как протекала
15. проводимые исследования
16. лечение, его эффективность
5. История жизни:
17. условия, в которых рос, развивался (бытовые условия) ________________________________________________________
18. условия труда, профвредности, окружающая среда ________________
|
|
|
19. перенесенные заболевания, операции_____________________________
20. гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)
21. аллергологический анамнез:
непереносимость пищи ________________________________________
непереносимость лекарств ____________________________________
непереносимость бытовой химии _______________________________
22. особенности питания (что предпочитает) _________________________
23. курит ли больной (со скольки лет, сколько в день _________________)
24. отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно
25. образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________________________________
26. наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:
диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ________________________________________________________
___________________________________________________________
6. Объективное исследование (нужное подчеркнуть):
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Поведение: адекватное, неадекватное
3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее _________________________________________________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост
6. Вес
7. Температура
8. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность
цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
дефекты (пролежни)
9. Состояние зева:
отечность да нет
гиперемия да нет
наличие налетов да нет
цвет
10. Отечность мягких тканей да нет
до середины шеи
до ключицы
ниже ключицы
11. Состояние лимфоузлов:
болезненные да нет
спаяны с подлежащими тканями да нет
изменена кожа над лимфоузлами да нет
- Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет)
деформация суставов (да, нет)
атрофия мышц (да, нет)
мышечная сила _____
кожа в области суставов (гиперемирована) да нет
- Дыхательная система:
изменение голоса (да, нет) ЧДД ______
дыхание глубокое
|
|
|
дыхание ритмичное
характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)
экскурсия грудной клетки
27. симметричность
28. кашель (да, нет)
29. мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)
30. запах (специфический) (да, нет)
аускультация легких:
31. дыхание: везикулярное, жесткое
32. шум трения плевры да нет
33. крепитация да нет
перкуссия грудной клетки:
34. границы легких смещены _______________________
35. наличие жидкости да нет ____________________
- Сердечно-сосудистая система:
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
пульс соответствует Т0 (да, нет)
АД на двух руках: левая_________ правая___________
отеки
аускультация сердца:
тоны: ясные, приглушенные, глухие
шумы: наличие, отсутствие
аритмия
- Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие
глотание: нормальное, затрудненное
съемные зубы, протезы (да, нет)
язык обложен (да, нет)
рвота связана с пищей (да, нет)
характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)
частота
цвет
обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)
наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)
живот:
обычной формы
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
ассиметричен (да, нет)
болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,
вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа
напряженность мышц
- Мочевыделительная система:
мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное
частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над ночным ___________________________________________
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)
суточный диурез ______________
прозрачность
- Эндокринная система:
характер оволосенения: мужской, женский
распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский
видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)
признаки акромегалии (да, нет)
глазной симптом ______________________
экзофтальм ___________________________
- Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный
тремор (да, нет)
нарушение походки (да, нет)
парезы, параличи (да, нет)
возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)
- Социологическое обследование:
одинокий, семейный: количество детей _______
- Половая (репродуктивная система)
половые органы (наружный осмотр)
молочные железы: деформация
асимметрия (да, нет)
деформация (да, нет)
выделение из соска (да, нет)
ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
| Дата № п/п | Число проведения обследований | Перечень лабораторных обследований | Результаты (основ. данные) | Оценка |
| Клинический минимум: | ||||
| - общий анализ крови | ||||
| - сахар | ||||
| - реакция Вассермана | ||||
| - общий анализ мочи | ||||
| - копрограмма | ||||
| - кал на я/г | ||||
| - | ||||
| Клинико–биохимические исследования: | ||||
| - | ||||
| Материал больного на бакпосев: | ||||
| - мазок на________ | ||||
| - кровь | ||||
| - кал | ||||
| - моча | ||||
| Кровь на ВИЧ | ||||
| Инструментальные исследования: | ||||
| - | ||||
|
|
|
|
|
|
