 |
Образец написания сестринской истории болезни стационарного хирургического больного
|
|
|
|
Дата и время поступления _______________________________
Дата и время выписки__________________________________
Отделение __________________ палата ____________________
Переведен в отделение __________________________________
Проведено койко-дней __________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _______ Резус-принадлежность _____________
Побочное действие лекарств ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, Имя, Отчество____________________________________________
2. Пол_________________
3. Возраст_________________________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 мес. - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность ______________________________________________________________
__________________________________________________________________ (для учащихся - место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)
6. Кем направлен больной __________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через______________________
часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз_________________________________________________
9. Сестринский диагноз первичного обследования _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
12. Причина обращения:
- Мнение больного о своем состоянии_______________________________________
- Ожидаемый результат___________________________________________________
13. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники
_____________________________________________________________
Возможность пациента обращаться: да нет
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, отсутствует, снижено
Слух: нормальный, отсутствует, снижено
14. Жалобы пациента: в настоящий момент________________________________________
_____________________________________________________________История болезни:
- когда началась
- как началась
- как протекала
- проводимые исследования
- лечение, его эффективность
15. История жизни:
- условия, в которых рос, развивался (бытовые условия)________________________
- условия труда, профвредности, окружающая среда ___________________________________________________________
- перенесенные заболевания, операции __________________________
_____________________________________________________________
- гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)
- аллергологический анамнез:
непереносимость пищи_________________________________________
непереносимость лекарств______________________________________
непереносимость бытовой химии________________________________
- особенности питания (что предпочитает)________________________
- курит ли больной (со скольки лет, сколько в день ____________________________)
- отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно
- образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)
___________________________________________________________
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:
диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ___________________________________________________________
|
|
|
16. Объективное исследование (нужное подчеркнуть):
36. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
37. Поведение: адекватное, неадекватное
38. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее______________
39. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
40. Рост
41. Вес
42. Температура
43. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность
цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
дефекты (пролежни)
44. Состояние зева:
отечность да нет
гиперемия да нет
наличие налетов да нет
цвет
10. Отечность мягких тканей да нет
до середины шеи
до ключицы
ниже ключицы
11. Состояние лимфоузлов:
болезненные да нет
спаяны с подлежащими тканями да нет
изменена кожа над лимфоузлами да нет
7. Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет)
деформация суставов (да, нет)
атрофия мышц (да, нет)
мышечная сила _____
кожа в области суставов (гиперемирована) да нет
8. Дыхательная система:
изменение голоса (да, нет) ЧДД ______
дыхание глубокое
дыхание ритмичное
характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)
экскурсия грудной клетки
- симметричность
- кашель (да, нет)
- мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)
- запах (специфический) (да, нет)
аускультация легких:
- дыхание: везикулярное, жесткое
- шум трения плевры да нет
- крепитация да нет
перкуссия грудной клетки:
- границы легких смещены _______________________
- наличие жидкости да нет ____________________
9. Сердечно-сосудистая система:
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
пульс соответствует Т0 (да, нет)
АД на двух руках: левая_________ правая___________
отеки
аускультация сердца:
тоны: ясные, приглушенные, глухие
шумы: наличие, отсутствие
аритмия
10. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие
глотание: нормальное, затрудненное
съемные зубы, протезы (да, нет)
язык обложен (да, нет)
рвота связана с пищей (да, нет)
характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)
частота
цвет
обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)
наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)
живот:
обычной формы
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
ассиметричен (да, нет)
болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,
|
|
|
вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа
напряженность мышц
11. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное
частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над
ночным ___________________________________________
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)
суточный диурез ______________
прозрачность
12. Эндокринная система:
характер оволосенения: мужской, женский
распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский
видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)
признаки акромегалии (да, нет)
глазной симптом ______________________
экзофтальм ___________________________
13. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный
тремор (да, нет)
нарушение походки (да, нет)
парезы, параличи (да, нет)
возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)
14. Социологическое обследование:
одинокий, семейный: количество детей _______
15. Половая (репродуктивная система)
половые органы (наружный осмотр)
молочные железы: деформация
асимметрия (да, нет)
деформация (да, нет)
выделение из соска (да, нет)
ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
| Дата № п/п | Число проведения обследований | Перечень лабораторных обследований | Результаты (основ. данные) | Оценка |
| Клинический минимум: | ||||
| - общий анализ крови | ||||
| - сахар | ||||
| - реакция Вассермана | ||||
| - общий анализ мочи | ||||
| - копрограмма | ||||
| - кал на я/г | ||||
| - | ||||
| Клинико – биохимические исследования: | ||||
| - | ||||
| Материал больного на бакпосев: | ||||
| - мазок на________ | ||||
| - кровь | ||||
| - кал | ||||
| - моча | ||||
| Кровь на ВИЧ | ||||
| Инструментальные исследования: | ||||
|
|
|
|
|
|
