 |
Метод форсированного диуреза
|
|
|
|
Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространённым методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками. Это универсальный способ ускоренного удаления из организма водорастворимых токсичных веществ (ФОС, дихлорзтана, тяжёлых металлов, и др.).
Форсированный диурез (ФД) проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.
Методика ФД: предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжёлых отравлениях гиповолемии путём внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, 5% раствор глюкозы в объёме 1,0-1,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину 30% или маннитол 15-20% вводят внутривенно струйно в количестве 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10-15 мин, затем раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течении 3-4 часов, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. Имеющаяся водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и почкам. Строгий учёт введённой и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко водные баланс организма в процессе лечения.
Метод противопоказан при интоксикациях, осложнённых острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III стадии), а также принарушении функции почек (олигурия, азотемия,повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л), что связано с низким объёмом фильтрации.
|
|
|
Лечебная гипервентиляция
Обеспечивается ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, что позволяет повысить минутный объём дыхания в 1 ½ - 2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях веществами, которые в значительной степени удаляются из организма лёгкими (сероуглерод, хлорированные углеводороды, угарный газ).
Регуляция ферментативной активности
В клинической практике используются препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического действия.
Наиболее изученными индукторами являются барбитураты (фенобарбитал, бензонал), специальный венгерский препарат зиксорин, а также гекамедин, карбамазепин, димедрол, супрастин, алкоголь. Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени увеличиваются уровень и активность цитохрома Р-450, что обусловлено стимуляцией процессов его синтеза. Лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5-2 суток. Поэтому их применяют в иех случаях, когда токсикогенная фаза развиваеися медленно и протекает более длительно. Они показаны при подостром отравлении некоторыми инсектицидами из группы карбаминовой кислоты (пиримор, диоксикарб, севин, фурадан) и ФОС (хлорофос, валексон). Зиксорин применяется по 50-100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день; бензонал – по 20 мг/кг 3 раза в день; фенобарбитал – по 4 мг/кг 4 раза в день.
Гипербарическая оксигенация
В токсикогенной стадии, когда токсическое вещество циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов проходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования токсичных метаболитов (монооксид углерода, метгемоглобинобразователи).
|
|
|
Компрессию и декомпрессию в барокамере проводят в течение 15-20 мин с изменением давления со скоростью 0,1 ати/мин. Продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1,0-1,5 ати) составляет 40-50 мин в токсикогенной фазе и (0,3-0,5 ати) 60-100 мин в соматогенной фазе интоксикаций, осложнённых постгипоксической энцефалопатией.
Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимулчции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина – при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения к кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии.
ИСКУССТВЕННАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ
Методы разведения крови
Этой цели служат водная нагрузка (обильное питьё) и парентеральное введение водно-электролитный и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить объём циркулирующей крови и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.
Среди плазмозамещающих растворов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы – декстрана. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей массой 30000-40000 (реополиглюкин) как детоксикационное сркдсиво. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Для детоксикации вводят внутривенно 400-1000 мл в сутки, при явлениях экзотоксического шока – до 2000 мл. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 суток подряд) опасно возможностью развития осмотического нефроза.
Операция замещения крови (ОЗК)
|
|
|
Для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10-15 л крови, те количество, в 2-3 раза превышающее объём циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Учитывая опасность иммунологического конфликта в клинической практике в гораздо меньших объёмах (1500-2500 мл). При распределении токсичного вещества во внеклеточном секторе организма (14 л) ОЗК, проведённая в таком объёме, может удалить не более 10-15% яда, а при его распределении во всём водном секторе (42 л) – не более 5-7%.
Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжёлую метгемоглобинемию (более 50-60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10г/л) и снижение холинэстеразной активность крови до 10-15%.
|
|
|
