Внутрикостные гемангиомы. Лечение гемангиом. галдел и

Внутрикостные гемангиомы

Жалобы. Родителей или ребенка в большинстве случаев изредка беспокоит наличие деформации челюсти, усиленная кровоточивость из зуба во время лече­ния периодонтита, кровоточивость дёсен при чистке зубов на стороне поражения.

Клиника. Внутрикостные гемангиомы встречаются крайне редко, но имеют, как правило, неоднозначный прогноз. Наблюдаются в сменном и постоянном прикусах. Клиническая симптоматика чрезвычайно бедна. Лицо при костной ге-мангиоме обычно симметричное. Может наблюдаться деформация альвеолярно­го отростка (рис. 121). Место локализации таких гемангиом — преимущественно тело и ветвь нижней челюсти. Микропризнаками такой гемангиомы являются участки гиперемии невоспалительного характера слизистой оболочки, травмиру­ющейся при чистке зубов, и гипертрофия межзубных сосочков. Внутрикостные гемангиомы можно обнаружить и при удалении зуба, когда у ребенка начинается значительное кровотечение. Последнее следует остановить, сначала временно введя в лунку палец, а потом возвратив зуб назад в лунку, или каппой из стенса, изготовленной ex tempore. Такие гемангиомы можно случайно обнаружить при

Рис. 122. Ортопантомограмма ребенка с гемангиомой нижней челюсти (левой поло­вины и подбородочного отдела). На альвео­лярный отросток в участке удаленного 36 зуба наложена каппа из быстротвердею-щей пластмассы, фиксирующая тампон из йодоформной марли для гемостаза

Рис. 123. Ортопантомограмма ребенка с внутрикостной гемангиомой правой верх­ней челюсти в области 15, 16, 17 зубов. Оп­ределяется участок неравномерной дест­рукции костной ткани без четких границ, ко­рень 15 зуба резорбирован горизонтально на 1/3 длины

депульпировании зубов. Кровотечение при этом останавливают пломбированием канала соответствующим материалом или гуттаперчевым штифтом, а затем нап­равляют ребенка на обследование и лечение к хирургу-стоматологу. Костная ге­мангиома может стать рентгенологической " находкой" при проведении рентген-исследования по другой причине. На рентгенограмме виден очаг неравномерно измененной костной ткани, сохранившей крупнопетлистую структуру. Очаги имеют четкие контуры, некоторые — размыты, что напоминает рентгенологичес­кую картину фиброзной дисплазии (рис. 122, 123).

Дифференциальный диагноз. Гемангиомы необходимо дифференциро­вать: капиллярную форму — с врожденными пигментными пятнами; каверноз­ную и смешанную — с лимфангиомами (поликистомами), нейрофибромами, аневризмами глубоко расположенных вен, а также с трисомией Д (синдром Па-тау). Характерным признаком этого симптомокомплекса является гемангиома, обычно капиллярная или смешанная, располагающаяся чаще по срединной ли­нии лба. В генезе хромосомных аберраций имеет значение возраст матери.

Лечение гемангиом

Важнейшими моментами при лечении растущих гемангиом являются по воз­можности раннее диагностирование и раннее лечение опухоли. Это обусловлива­ет выбор соответствующего метода, позволяющего предотвратить многие неуда­чи, связанные в дальнейшем с лечением, и отрицательные последствия его.

 

галдел и

Рис. 126. Ребенок со смешанной формой гемангиомы правой околоушно-жеватель-ной области после криодеструкции опухо­ли. Зона некроза значительно превышает ее реальные размеры

Методы лечения гемангиом чрезвычайно разнообразны и зависят от их фор­мы, размеров и расположения, интенсивности роста, а также возраста и сомати­ческого состояния ребенка, квалификации врача и т. п.

Рис. 124. Ребенок со смешанной формой гемангиомы перегородки, кончика и право­го крыла носа

Склерозирующая терапия предусматривает воздействие на стенки опухоли раз­нообразных цитоплазматических ядов, являющихся причиной асептического некро­за ткани, последующее рубцевание и ис­чезновение гемангиомы. Из склерозирую-щих веществ чаще всего используют кис­лоты (трихлоруксусная кислота с 2 % раствором лидокаина в соотношении 5: 1), спирты, преднизолон, кальция хлорид. С этой же целью используют факторы раз­ной температуры (высокой — гипертер­мия или низкой — гипотермия; диатермо-коагуляция). Преимущества склерозиру-ющего метода лечения: простота исполь­зования, возможность выполнения в ус­ловиях амбулатории, отсутствие значи­тельного кровотечения, возможность пов­торного вмешательства (рис. 124, 125).

Рис. 125. Тот же ребенок перед заключи­тельным этапом склерозирующей терапии

Одним из самых больших недостат­ков склерозирования опухолей спирта­ми, разными кислотами и криодеструк-ции является невозможность реального дозирования некроза (по глубине и пло­щади). Врачу трудно определить опти­мальную концентрацию вещества и про­должительность его действия на ткани с целью дозированного некроза опухоли. Если они будут недостаточны, вмеша­тельство надо будет повторять несколь­ко раз. При передозировке действия склерозирующего агента некроз будет больший, чем нужно (рис. 126). Поэто­му этот вид лечения желательно приме­нять при небольших гемангиомах, при других условиях операцию должен де­лать опытный специалист. При приме­нении кислот или спиртовых растворов, если очаг недостаточно изолирован, воз­можно попадание их в сосудистое русло или ожог расположенной рядом с опу­холью кожи или слизистой оболочки.

Довольно часто для лечения геман­гиом челюстно-лицевой области приме­няют гормональную терапию (большей

., стью преднизолон). Однако нет четкого представления о показаниях и проти-'-якжазаниях к использованию этого метода лечения, поскольку они обусловле-ы локализацией и видом гемангиомы, глубиной ее расположения и взаимоотно­шением с сосудисто-нервным пучком, глазом, слюнной железой и т. п. Конечно, назначая большие дозы гормонов, врачи не учитывают фоновые заболевания ре­бенка, а отдаленные результаты лечения гемангиом таким образом не всегда мож­но прогнозировать как с точки зрения местных изменений, так и влияния гормо­нальной терапии на другие органы и системы растущего организма.

К отрицательным следствиям продолжительной кортикостероидной терапии гемангиом у детей относят: гипертензивный синдром; язвенную болезнь желуд­ка: печеночно-почечную недостаточность; зависимость от препарата.

Несколько лучший результат получают при местном применении небольших доз преднизолона для склерозирования капиллярных гемангиом красной каймы губ и век.

Для лечения кавернозных гемангиом у детей часто используют 70 % раствор спирта, который вводят в опухоль двумя способами по Ю. И. Вернадскому:

1. Аспирационно-инъекционный. Гемангиому изолируют от близлежащих
здоровых тканей (зажимом Ярошенко или языкодержателем — при небольших
размерах опухоли; если невозможно наложить зажим, опухоль прошивают шел­
ком по Крогиусу), шприцем отсасывают из нее кровь, затем на несколько минут
вводят такое же количество 70 % раствора спирта, после чего аспирируют его из
каверны, а на обработанный участок опухоли накладывают тугую повязку.

2. Промывной способ. Изолируют область опухоли вышеназванными спосо­
бами. Делают 10-15 перфорационных отверстий (в зависимости от ее размеров)
в центре гемангиомы (чаще смешанной) и вводят в опухоль спирт, который вмес­
те с кровью вытекает через эти отверстия. После этого обработанный участок
опухоли обязательно промывают изотоническим раствором натрия хлорида с
целью предотвращения глубокого некроза тканей и накладывают тугую повязку.

Метод диатермокоагуляции широко используют для лечения капиллярных и смешанных форм гемангиом как самостоятельно, так и в комплексе с хирургичес­ким (рис. 127, 128).

Хирургический метод предусматривает полное или частичное (возможно, по­этапное) удаление опухоли. Этим методом можно завершать склерозирующую терапию (иссечение грубых рубцов) (рис. 129, 130). Но чаще всего он является самостоятельным (рис. 131-141). Применяя этот метод для лечения маленьких детей при значительных кавернозных и смешанных гемангиом лица и шеи, необходимо учитывать следующее:

1. До операции при плохих показателях крови обеспечивают переливание ее или плазмы; при тимомегалии проводят соответствующую преднизолоновую подготовку, в случае гипотрофии обеспечивают полноценное по качеству и дос­таточное по количеству питание. Назначают витамины, иммуномодуляторы и т. п. Выявляют очаги " дремлющей" инфекции, которая под влиянием операцион­ной травмы может стать источником осложнений соматического характера.

I. Вмешательство должно проводиться под наркозом, в кратчайшее время, наи­менее травматичным способом, с минимальной кровопотерей. Это обеспечит про­филактику ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

 

Рис. 127. Ребенок со смешанной формой          Рис. 128. Ребенок, которому проведено

гемангиомы правой окологлазничной, щеч-    многоэтапное хирургическое лечение по

ной, скуловой областей на этапе комбини- поводу кавернозной гемангиомы левой по-

рованного лечения (хирургический в     ловины лица, после диатермокоагуляции

сочетании с диатермокоагуляцией)                                  остаточных участков гемангиомы

леТой ио ^{Смешанная} Ф°Р^ма гемангиомы                  _Рис. 130. Вид того же больного на завер-

нПГ                 подглазничной областей,         шающем этапе комбинированного лечения

опухоли) 242

нижнего века и угла левого глаза                        (склерозирование и частичное удаление

3 Нередко первым этапом операции является перевязка наружной сонной ар-
„пии. При локализации гемангиомы в околоушной области возможно поврежде-

ше ветвей лицевого нерва, о чем родителей предупреждают заранее.

4 Такие операции надо проводить в специальном медицинском учреждении.
Летать их должны опытные хирурги, владеющие всеми методами восстанови­
тельных операций на лице и шее.

Метод эмболизации приводящих сосудов гемангиомы. Суть метода состоит во введении биоинертного материала в просвет приводящего сосуда с целью его обтурации. Такое вмешательство проводится в условиях центра эндоваскуляр-ной нейрорентгенографии АМН Украины. Сначала выполняется ангиография головы и шеи, анализируется схема расположения приводящих сосудов. Потом под контролем рентген-монитора по катетеру вводится эмболирующий материал, который должен быть биологически совместимым, рентгеноконтрастным, неад­гезивным и иметь низкую вязкость — проходить через катетер диаметром 0, 5 мм. После такого вмешательства спустя некоторое время проводится второй этап ле­чения — хирургическое удаление гемангиомы на обескровленной ткани в услови­ях челюстно-лицевого отделения. Первый анализ опыта таких вмешательств поз­воляет говорить об их эффективности. Метод чаше применяют для лечения боль­ших кавернозных форм гемангиом.

Метод рентгенотерапии. Проводится у маленьких детей со значительными по размерам быстро увеличивающимися гемангиомами при невозможности хирур­гического вмешательства в данный момент. Дозы и количество сеансов облуче­ния назначает рентген-радиолог. Часто правильно подобранный режим облуче­ния гемангиомы тормозит ее рост, стабилизирует размеры. А через 6-8 мес позво­ляет удалить опухоль хирургическим путем.

Мягкие рентгеновские лучи (так называемые " букки" ) назначают детям стар­шего возраста для лечения стойких к склерозированию форм капиллярных ге­мангиом, например, " винных пятен".

Метод селективного фототермолиза предусматривает лазерное выпаривание опухоли, требует дорогой аппаратуры и многосеансного лечения. Однако он имеет ряд преимуществ, это прежде всего неинвазивность и безболезненность. Метод ис­пользуется для лечения капиллярных гемангиом, в особенности " винных пятен".

Метод заполнения внутрикостных гемангиом полимерным адгезивом КЛ-3 предусматривает введение клея с ускорителем полимеризации в костную по­лость шприцем под давлением. Полимеризационный материал заполняет всю по­лость, а кровь, которая содержится там, ускоряет полимеризацию. С целью про­филактики нагноения в клей добавляют антибиотики. Параллельно деструкции и вымыванию полимерной массы полость заполняется молодой костной тканью.

В последнее время для лечения гемангиом применяют методы СВЧ-криоген-нои терапии и СВЧ-гипертермии. Суть этих методов состоит в использовании сверхвысокочастотного (СВЧ) электромагнитного поля в разных режимах. СВЧ-криогенный способ предусматривает сразу после СВЧ-облучения сосудистого новообразования проведение его криодеструкции. При СВЧ-гипертермии ткани гемангиомы прогреваются СВЧ-полем до температуры 43-45 " С.

Перечисленные методы лечения применяются в зависимости от формы ге­мангиомы:

Рис. 131. Ребенок со смешанной геман-гиомой щёчной, зачелюстной, околоушно-жевательной областей

Рис. 132. Тот же ребенок после удаления опухо­ли с сохранением ветвей лицевого нерва

Рис. 137. Макропрепарат удаленной опу­холи

Рис. 138. Ребенок со смешанной формой гемангиомы левой щечной, околоушно-же­вательной, подчелюстной, позадичелюст-ной областей и левой ушной раковины

 

Рис. 133. Макропрепарат удаленной у того же ребенка гемангиомы

Рис. 134. Ребенок со смешанной геманги-омой левой околоушно-жевательной об­ласти

Рис. 139. Этап удаления опухоли у того же ребенка

Рис. 140. Макропрепарат смешанной ге­мангиомы щеки с флеболитами того же больного

 

Рис. 135. Этап операции у того же ребенка      _Рис. -, ₃₆. Полное удаление опухоли

Рис. 141. Тот же ребенок перед завершаю­щим этапом хирургического лечения

Рис. 142. Капиллярная форма лимфангио­мы языка

Раздел 6

— капиллярные — склерозирование 70 % раствором спирта, трихлоруксусной кислотой с 2 % раствором лидокаина, преднизалоном, диатермокоагуляция, криодеструкция, селективный фототермолиз, хирургическое удаление, при боль­ших размерах — ликвидация дефекта кожи с использованием местных тканей;

— " винные пятна" — рентгенотерапия, селективный фототермолиз, при не­больших участках поражений — их иссечение с последующим замещением де­фекта местными тканями;

— кавернозные — преимущественно склерозирующие методы лечения. При быстрорастущих геманпюмах, а в особенности глубоко расположенных, исполь­зуют метод эмболизации сосудов, прошивание по Крогиусу (в особенности у ма­леньких детей, которым противопоказано проведение эмболизации). После этих вмешательств, способствующих прекращению роста, а также уменьшению объе­ма опухоли, проводится удаление измененных тканей;

— смешанные — первое место занимают хирургические методы, предусматри­вающие поэтапное или полное удаление опухоли. При быстро увеличивающихся больших гемангиомах комбинируют эмболизацию сосудов, рентгенотерапию, склерозирование с хирургическим удалением;

— костные гемангиомы — хирургическое удаление измененной кости, введе­ние КЛ-3 в полость опухоли.

Большой выбор методов лечения при гемангиомах у детей, с одной стороны, облегчает задачу врачей, а с другой — усложняет, поскольку требует больших зна­ний и опыта в выборе одного из них, оптимального для конкретного пациента.

Следствиями неудачного лечения могут быть значительные деформации мяг­ких тканей, костей лицевого скелета, нарушение функций- Это в дальнейшем тре­бует многоэтапного, но не всегда успешного продолжительного хирургического и ортодонтического лечения.

⇐ Предыдущая68697071727374757677Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: