Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Раздел 10. Рис. 285.Врожденное изолированное правостороннее частичное несращение верхней губы . шшшшш^шшшшяш

Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

Рис. 285. Врожденное изолированное правостороннее частичное несращение верхней губы

Рис. 287. Врожденное сквозное правостороннее несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 289. Двустороннее сквозное асимметричное несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 286. Вид верхней губы у того же ребенка через 2 года после хейлопластики

Рис. 288. Врожденное двустороннее асимметричное несращение: справа — сквозное верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба; слева — частичное несращение верхней губы

Рис. 290. Врожденное двустороннее полное несращение верхней губы и альвеолярного отростка с протрузией и смещением вправо и поворотом на 30° межчелюстной кости

Рис. 291. Врожденное двустороннее полное несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого, мягкого нёба с протрузией и смещением вправо межчелюстной кости

хорошо питаться, поэтому он нормально физически развивается, набирает вес, что очень важно, особенно на 1-м году жизни. При сквозных (одно- и двусторонних) несращениях верхней губы, сочетающихся с несращением нёба, нарушаются функции сосания и дыхания. Это вызывает развитие различных воспалительных процессов верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, анемии и гипотрофии. Так, например, противопоказания к оперативному лечению общесоматического характера имеют 30 % таких детей. При тщательном обследовании у них определяются тимомегалия, отит, хронические заболевания почек и т. п. Только дополнительные методы исследования позволяют выявить сопутствующие заболевания, что очень важно для подготовки ребенка к хирургическому вмешательству.

Принципы проведения хейлоринопластики (имеется в виду не ринопластика в полном объеме, а частичное устранение деформации носа, поскольку формируется лишь дно носового хода и изменяется положение перегородки, крыла носа или обоих его крыльев, но не ликвидируется деформация кончика).

Ежегодно в Украинском центре по лечению детей с врожденными и приобретенными заболеваниями челюстно-лицевой области выполняются в среднем 75 первичных хейлопластик и ПО операций по поводу вторичных деформаций губы и носа. Первичная хейлопластика проводится в такие сроки: при изолированных и односторонних сквозных несращениях — от 3 до 8 мес (в зависимости от вида несращения), двусторонних сквозных несращениях — от 6 до 10 мес (в один или два этапа).

Существует много методик хейлопластики как односторонних, так и двусторонних несращений (С. Тенисона, С. Хагедорна, А. Ле Мезурье, А. А. Лимберга, Л. М. Обуховой, Д. Милларда, К. Кобуса, Л. В. Харькова-Л. Н. Яковенко и др. ). Их делят в зависимости от раскроя тканей на Z-образные, линейные, прямоугольные. Но все они преследуют одну цель — восстановить анатомическую целостность элементов губы (красной каймы, колонок, носового хода, мышц, преддверия ротовой полости) и ее функциональную состоятельность. Этапы операции предусматривают: раскрой тканей кожной части фрагментов губы по одной из методик; мобилизацию мышц основания крыльев носа и круговой мышцы рта на фрагментах губы, слизистой оболочки красной каймы, преддверия ротовой полости; ушивание краев раны послойно с учетом репозиции тканей.

Выбор метода первичной хейлоринопластики при одностороннем несращении верхней губы зависит от глубины дефекта мягких тканей по сагиттали (скрытые, явные), выраженности мышечного слоя, дефицита высоты колонки на кожной части губы, степени деформации крыла и перегородки носа, ширины дефекта.

При скрытых или частичных несращениях верхней губы чаще применяют ли-

3R5

Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

Рис. 292. Врожденное изолированное Рис. 293. Тот же ребенок через год после

правостороннее частичное несращение линейной хейлопластики

верхней губы

Рис. 294. Схема раскроя тканей верхней губы по С. Hagedorn: а —линии разрезов; б — расположение лоскутов после ушивания раны

нейные методики раскроя тканей. Одна из первых была предложена A. Pare еще в 1564 г, затем G. Muraul (1844), V. Veau (1938), А. А. Лимберг (1952) усовершенствовали ее (рис. 292, 293).

Прямоугольный раскрой кожной части несросшейся губы впервые применили С. Hagedorn (1892; рис. 294) и A. Le Mesuruer (1949). Но эти методики значительно реже использовались в клинической практике, поскольку после операции формировался неэстетичный рубец, губа была большой по высоте.

Наиболее эффективны при широких сквозных односторонних несращениях верхней губы методики, предусматривающие выкраивание треугольных лоскутов (V. Veau, 1910; С. Tennison, 1952; D. Millard, 1976; рис. 295, 296). При таком раскрое тканей можно достичь максимального удлинения колонки фильтрума на большом фрагменте, а также перемещать кожные лоскуты на значительные расстояния (рис. 297-308).

Сложным хирургическим заданием является ликвидация дефекта при двустороннем несращении губы, что обусловлено малым запасом мягких тканей (особенно среднего фрагмента), деформацией всех отделов носа, протрузией межчелюстной кости (выпячивание ее вперед).

Протрузия межчелюстной кости усложняет проведение хирургического вмешательства на губе, что заключается в трудности перемещения мягких тканей с боковых фрагментов к середине. Поэтому до операции необходимо межчелюстную кость переместить ортодонтическими способами в правильное положение относительно боковых фрагментов, что приведет к уменьшению дефекта несращения и тем самым создаст условия для осуществления одномоментной двусторонней хейлопластики. Существуют и хирургические методы устранения прот-рузии межчелюстной кости. Они в основном сводятся к проведению разных видов остеотомии, остеоэктомий, компактостеотомий. Неоднозначность полученных результатов после таких вмешательств, а именно негативное влияние на рост средней зоны лица, сдерживает большинство хирургов в применении этого способа коррекции положения межчелюстной кости. Однако, когда ортодонтическими аппаратами не удается репонировать резцовую кость в правильное положе-

а б

Рис. 295. Схема раскроя тканей верхней губы по С. Tennison: а — линии разрезов; б — расположение лоскутов после ушивания раны

^рис. 296. Схема раскроя тканей верхней губы по D. Millard: а — линии разрезов; б — расположение лоскутов после ушивания раны

QCC

iai

Раздел 10

ЮрОКИ раЗВИТИЯ ТКанеи и upi сшик таничпи-лицсв

Рис. 297. Врожденное сквозное левостороннее несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 298. Вид верхней губы через полтора года после хейлоринопластики у того же ребенка

Рис. 303. Ребенок с врожденным правосторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 304. Тот же ребенок после хейлоринопластики на 8-е сутки

Рис. 299. Врожденное сквозное правостороннее несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 300. Вид верхней губы через год после хейлоринопластики у того же ребенка

Рис. 305. Ребенок с врожденным сквозным правосторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 306. Тот же ребенок сразу после хейлоринопластики

Рис. 301. Врожденное сквозное левостороннее несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 302. Вид верхней губы того же ребенка сразу после хейлоринопластики

Рис. 307. Врожденное сквозное правостороннее несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба

Рис. 308. Вид верхней губы через полгода после хейлоринопластики у того же ребенка

Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

ние, косая остеотомия сошника решает этот вопрос. Выполненная в правильном направлении и участке, она дает свои положительные результаты — возможность проведения одномоментной двусторонней хейлопластики.

При значительной протрузии межчелюстной кости и малом количестве мягких тканей на ней, а также невозможности проведения дооперационной ортодон-тической коррекции положения ее, осуществляют хейлопластику в два этапа по методикам D. Millard, К. Kobus.

После решения вопроса относительно положения межчелюстной кости хирург, оценив ширину дефекта, состояние мягких тканей на фрагментах и положение последних относительно друг друга, избирает ту или иную методику. Для выбора методики двусторонней хейлопластики одним из определяющих факторов является степень недоразвития мягких тканей срединного фрагмента. На основании клинических и антропометрических исследований установлено, что наиболее оптимальным раскроем тканей верхней губы при недоразвитии срединного фрагмента на 1/3 или 1/2 его высоты является тот, который предусматривает формирование линейных рубцов на кожной части (D. Millard, W. Manchester, Л. В. Харьков-Л. Н. Яковенко), а при недоразвитии на 2/3 высоты — прямоугольных либо Z-формы рубцов (С. Hagedorn, Tenisson-Обухова, Л. В. Харьков-Л. Н. Яковенко) (рис. 309-317).

Рис. 309. Схема раскроя тканей при двусто- Рис. 310. Схема раскроя тканей при двусто
роннем несращении верхней губы (а) по ме- роннем несращении верхней губы (а) по ме
тодике Харькова-Яковенко и схема распре- тодике Харькова-Яковенко и схема распре
деления ее тканей {б) после наложения швов деления ее тканей (б) после наложения швов

В ранний послеоперационный период особое внимание уделяют обеспечению свободного дыхания ребенка. Это касается тех случаев, когда хейлопласти-ка проводилась при широких одно- или двусторонних несращениях. После хирургического вмешательства на губе назначают антибиотики, обезболивающие и антигистаминные препараты. Ежедневно хирург делает перевязку, стремясь к тому, чтобы линия швов на губе была чистой и сухой. На 7-8-е сутки снимают швы и для укрепления и развития круговой мышцы рта, увеличения ее массы, а также повышения эластичности кожных покровов верхней губы и формирования атрофичного косметического рубца назначают массаж (разные его виды), обработку рубца мазями-эластопротектора-ми (" Ворен", " Контрактубекс", " Цепан" ), гелий-неоновое облучение, магнитотера-пию, ультрафонофорез и т. п.

Врожденные несращения верхней губы обычно сопровождаются деформацией носа. При первичной хейлопластике деформация кончика носа устраняется частично, поэтому после операции желательно изготовить эндоназальный активатор, формирующий носовой ход и крыло.

Последствиями неправильно проведенной хейлопластики будут деформации губы и носа: уменьшение высоты верхней губы, несимметричность ноздрей, образование мелкого преддверия ротовой полости, уменьшение сагиттальных и трансверзальных размеров верхней челюсти.

Принципы и время лечения таких деформаций определяются их степенью: чем значительнее они выражены и чем большие функциональные нарушения они вызывают (то есть они являются источником формирования последующих деформаций прилегающих тканей), тем раньше их нужно ликвидировать.

Рис. 311. Врожденное двустороннее несращение, справа — сквозное верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба, слева — частичное несращение верхней губы