Анатомо-физиологические данные.

Утверждено на методическом совещании кафедры

"28 "____08_____2009г.

Протокол №_1___.

 

И. о. зав. кафедрой,, профессор Ю. В. Грубник

Одесса - 2009

Тема занятия 32. ИБС. – 2 часа

I. Актуальность темы:

«Нужно восхищаться физическим сердцем с его совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, и последний удар возвещает смерть. Неутомимо, днем и ночью оно бодрствует для блага всего организма, без остановки и без того, чтобы когда-нибудь отдохнуть, и когда все остальные органы, которые им жили, питались и защищались, перестают действовать, тогда лишь оно перестает биться, подобно капитану погибающего корабля, который последним, после всех пассажиров, идет в морскую пучину. Как велик должен быть интерес к изучению этого могучего и удивительного мотора, этого большого неутомимого работника, без которого жизнь не была бы возможна!». /Huchard, 1910 год/.

Общая смертность от заболеваний сердца занимает первое место и в три раза выше смертности от онкозаболеваний. По данным ВОЗ, смертность населения земного шара от стенозирующего атеросклероза коронарных сосудов составляет 30% от всех заболеваний сердца. Эти данные подтверждают актуальность проблемы.

Успехи кардиологии, которая выделилась в средине прошлого столетия в отдельную клиническую дисциплину, явились базой совершенствования и дальнейшего развития кардиохирургии. Этому способствовали и достижения анестезиологии и реаниматологии. Сегодня успешные операции на сердце стали возможны и заняли достойное место наравне с операциями на других органах человека.

Врачи любой специальности, особенно терапевты, должны быть ориентированы в возможностях кардиохирургии.

2.Учебные цели занятия.

2.1. Общие цели. Ознакомиться с этиологией и патогенезом хирургических заболеваний сердца.

2.2. Воспитательные цели: Ознакомиться с вкладом отечественных ученых в изучение проблемы и разработку новых методов диагностики и лечения (А.Н.Бакулев, Н.М.Амосов, А.Л.Пхакадзэ, Г.В.Кнышов, В.И. Бураковский, В.И.Шумаков и др.); организационных мероприятий по оказанию помощи кардиохирургическим больным; уметь объяснить больному важность своевременного обращения за медицинской помощью и необходимость специализированного хирургического лечения.

2.3. Конкретные цели:

- Знать заболевания сердца, при которых могут быть применены хирургические способы лечения.

- Знать основные признаки этих заболеваний.

- Знать методы клинической и специальной диагностики.

- Знать возможности оперативной коррекции, показания к ним и сроки выполнения операции.

2.4. На основании теоретических знаний по теме:

- уметь:

- Проводить общее клиническое обследование больных.

- Уметь оформлять медицинскую документацию (формулировать диагноз).

3. Содержание темы занятия:

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА.

Анатомо-физиологические данные.

Верхняя и нижняя полые вены собирают кровь от верхней и нижней половины
туловища и несут ее в правое предсердие в количествах 40 и 60% минутного объёма соответственно.Рис 32.1.

 

 

Рис.32.1. Сосуды и нервы сердца.

1. Вид спереди (перикард вскрыт, эпикард частично удален).

2. Вид сзади (перикард и эпикард сняты, органы заднего средостения и легкие удалены). 1 — v. cava sup.; 2 — n. phrenicus sin.; 3 — arcus aortae;

4 — n. vagus sin.; 5 — truncus pulmonalis; 6 — узловое поле conus arteriosus;

7 — auricula sin.; 8 — ramus interventricularis ant.; 9 — v. cordis magna; 10 — plexus ant. sin.; 11 — ventriculus sin.; 12 — diaphragma; 13 — epicardium; 14 — plexus ant. dext.; 15 — ventriculus dext.; 16 — a. coronaria dext; 17 — pericardium (отвернут); 18 — auri­cula dext.; 19 — plexus cardiacus superficialis; 20 — pulmo dext.; 21 — n. vagus dext.; 22—-aa. pulmonales dext.; 23 — vv. pulmonales dext.; 24 — plexus post, dext.; 25 — v. cava inf.; 26 — atrium sin.; 27 — oesophagus; 28 — sinus coronarius; 29 — aorta thoracica; 30 — plexus longitudinalis post.; 31 — plexus atriorum post.; 32— vv. pulmonales sin.; 33 — a. pulmonalis sin.; 34 —n. laryngeus recurrens sin.; 35 — plexus cardiacus profundus; 36— ramus interventricularis post.

 

Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек через предсердно-желудочковое отверстие, снабженное трехстворчатым клапаном. В клапане различают переднюю, заднюю и септальную створки, которые своими основаниями прикрепляются к фиброзному кольцу. Свободный их край удерживается хордами, соединенными с тремя папиллярными мышцами. Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол, который делится на правую и левую легочные артерии. Пройдя через легкие, артериальная кровь по четырем легочным венам поступает в левое предсердие и далее через левое венозное отверстие и двухстворчатый митральный клапан в левый желудочек, который перекачивает кровь в аорту (рис.32.2.).

Рис. 32.2. Разрез сердца через предсердия и желудочки (сердце в вертикальном положении, вид спереди),

4. Артерии сердца и венечный синус (предсердия, легочная артерия и аорта удалены, вид сверху).

5. Поперечные разрезы сердца,

I—верхняя поверхность предсердий;

II—полость правого и левого предсердий, отверстия аорты и легочного ствола;

III — разрез на уровне атриовентрикулярных отверстий;

IV, V и VI—разрезы правого и левого желудочков;

VII— область верхушки сердца. 1 — atrium sin.;.2 —v. pulmonalis sin.;

3 — valva atrioventricularis sin.; 4 — ventriculus sin.;,5 —apex cordis.;

6 — septum interventriculare (pars muscularis); 7 — m. papillaris; 8— ventriculus dext.; 9 — valva atrioventricularis dext.; 10 — septum interventriculare (pars membranacea); 11 — valvula sinus coronarii; 12 —mm. pectinati;

13 — v. cava inf.; 14 —atrium dext.; 15 — fossa ovalis; 16 —septum interatriale; 17 — vv. pulmonales dext.; 18 — truncus pulmonalis; /9 —auricula atrii sin.; 20 —aorta; 21 — auricula atrii dext.; 22 — v. cava sup.;

23 — trabecula septomarginalis; 24 — trabeculae carneae; 25 — chordae tendineae; 26 — sinus coronarius; 27 — cuspis ventralis; 28 — cuspis dorsalis; 29 — cuspis septalis; 30 —cuspis post.; 31 —cuspis ant.; 32 — a. coronaria sin.; 33-— a. coronaria dext.

 

Передняя (аортальная) и задняя (муральная) створки митрального клапана также удерживаются хордами, прикрепленными к двум папиллярным мышцам — передней и задней. В левом желудочке различают приточный и выводной отделы, условно разделяемые открытой в полость желудочка передней створкой митрального клапана. Выход в аорту снабжен клапаном, состоящим из трех полулунных створок.
Свободные края створок имеют аранциевы бугорки треугольной формы, способствующие герметичному смыканию створок аортального клапана в диастолу.

Правое и левое предсердие разделены межпредсердной перегородкой. В центре ее имеется овальная ямка, реже одноименное отверстие диаметром до 5 мм с клапаном. Ниже овальной ямки расположено устье коронарного синуса, между последним и основанием септальной створки трикуспидального клапана находятся важнейшие анатомические образования — предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярный узел Ашоффа —Тавара) и предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса).

 

Межпредсердная перегородка продолжается в межжелудочковую перегородку, в которой различают мышечную и мембранозную части. Септальная створка трикуспидального клапана у комиссуры с передней створкой делит мембранозную часть межжелудочковой перегородки на предсердно-желудочковую и межжелудочковую части.

Кровоснабжение сердца. От аорты отходят две коронарные артерии. Левая коронарная артерия начинается от задней поверхности луковицы аорты из левого коронарного синуса Вальсальвы, проходит между легочным стволом и левым предсердием и направляется к передней поверхности сердца по левой венечной борозде, где делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Передняя межжелудочковая ветвь, отдав веточку к выводному отделу правого желудочка, располагаясь в передней межжелудочковой борозде, достигает верхушки сердца, поворачивает на диафрагмальную его поверхность и дает заднюю восходящую ветвь, идущую по задней межжелудочковой борозде. Огибающая ветвь проходит у основания левого ушка по левой венечной борозде и заканчивается 1—2 ветвями на задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия начинается от правого синуса Вальсальвы устьем на передней поверхности луковицы аорты и по правой венечной борозде, отдав ветвь к синусовому узлу и выводному отделу правого желудочка, проходит к краю сердца. Затем она по правой задней венечной борозде достигает задней межжелудочковой борозды, отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая анастомозирует с передней межжелудочковой артерией.

Вены сердца впадают в коронарный синус или непосредственно в правое предсердие и правый желудочек.

Сердечная мышца состоит из двух отличающихся по структуре и функции элементов — сократительного миокарда и проводящей системы.

Синусовый узел (Кейта — Флака) находится в стенке правого предсердия между устьями полых вен. Это скопление богатых саркоплазмой многоядерных эмбриональных волокон, расположенных в грубоволокнистой соединительно-тканной сетке.
Импульс от синусового узла распространяется к предсердно-желудочковому узлу (атриовентрикулярному узлу Ашоффа — Тавара).Рис.32.3.

 

 

Рис.32.3. Проводящая система сердца

(по Ф.А.Волынскому).

 

 

Предсердно-желудочковый узел имеет такое же строение, как и синусовый, но содержит меньше соединительно-тканных и эластических элементов. Предсердно-желудочковый узел переходит в предсердно-желудочковый пучок, состоящий из волокон, проводящих импульс, Предсердно-желудочковый пучок через мембранозную часть межжелудочковой перегородки проходит на левую сторону, где образует правую и левую ножки. Правая ножка на правой стороне перегородки делится на переднюю, среднюю и заднюю ветви. Левая ножка разветвляется по левой стороне перегородки и образует густую сеть волокон Пуркинье.

Из синусового узла возбуждение распространяется по миокарду предсердий, вызывая их сокращение; через 0,02—0,03 с возбуждение достигает предсердно-желудочкового узла и после предсердно-желудочковой задержки на 0,04—0,07 с передается на предсердно-желудо-чковый пучок. Через 0,03—0,4 с возбуждение достигает миокарда желудочков, после чего наступает систола.

Сердечный цикл подразделяется на систолу и диастолу желудочков, в конце которой совершается систола предсердий.

Объем крови, выбрасываемый желудочком сердца, называют ударным, или систолическим объемом сердца, а произведение ударного объема на частоту сердечных сокращений в минуту — минутным объемом. Минутные объемы большого и малого круга кровообращения в норме равны. Минутный объем сердца, деленный на площадь поверхности тела, выраженную в квадратных метрах (м²), обозначают сердечным индексом. Сердечный индекс выражают в литрах в минуту на 1 м² поверхности тела [л (мин • м²)]. Отношение ударного объема к площади поверхности тела называют ударным индексом и выражают в миллилитрах в минуту на 1 м² [мл (мин • м²)]. В покое у взрослого человек, величина сердечного индекса равна 3,5—4 л/(мин • м²). При физической нагрузке минутный объем может увеличиваться
в 5—10 раз.

Нормальное давление в левом желудочке и аорте не превышает 120 мм рт. ст., а в правом желудочке и в легочной артерии — 25 мм рт. ст. В норме как между левым желудочком и аортой, так и между правым желудочком и легочной артерией разницы (градиента) давления нет. Появление градиента давлений может быть обусловлено затруднением на пути оттока крови или сбросом крови на уровне предсердий, желудочков и легочной артерии через дефекты в перегородках и аномальные межсосудистые сообщения.

Общее периферическое сосудистое сопротивление составляет около 1000 дин/(с • см ^-5) и в 3-4 раза превышает общее легочное сопротивление.
Этим обусловлена разница давления в правом и левом желудочках, в аорте и легочной артерии.

Коронарное кровообращение. В покое сердце поглощает до 75% кислорода из протекающей через миокард крови (скелетная мышца поглощает 40%). Коронарный кровоток составляет 80— 100 мл/мин на 100 см³ массы миокарда (5% сердечного выброса). Коронарный кровоток регулируется изменением сопротивления коронарных артерий. При повышении потребности в кислороде коронарный кровоток возрастает (иногда в 4—5 раз), а поглощение кислорода остается почти постоянным.
Количество поглощаемого миокардом кислорода является доминирующим фактором в регуляции коронарного кровотока.

123456Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: