 |
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца.
|
|
|
|
Успешное аортокоронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены выполнил
в 1964 году M. De Baкey. Эффективным методом прямой реваскуляризации миокарда является маммарно-коронарный анастомоз, предложенный В.И. Колесовым в 1964 году. Доступ к работающему сердцу был осуществлен посредством левосторонней торакотомии.
С 70-х годов операции прямой реваскуляризации широко используются для восстановления нарушенного коронарного кровотока.
Современная кардиохирургия в своем арсенале имеет следующие варианты оперативных вмешательств при нарушении коронарного кровотока:
- транслюминарная баллонная ангиопластика венечных артерий;
- коронарное стентирование;
- маммарно-коронарный анастомоз;
- аортокоронарное шунтирование;
- эндартерэктомия из венечных артерий;
- периаортальная нейрэктомия, или плексэктомия в сочетании с АКШ;
- трансплантация сердца.
Предложенные операции имеют свои плюсы и минусы, которые необходимо учитывать при выборе того или иного вида хирургического лечения.
Транслюминарная ангиопластика
Метод в кардиохирургическую практику внедрен в 1977 году A. Gruntzig.
Показания: гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии.
За сутки до процедуры, с целью профилактики острого тромбоза, назначают аспирин в суточной дозе – 1,5 г, или аспирин в комбинации с дипиридамолом. Эту терапию продолжают и после операции в течение трех дней. Непосредственно перед началом процедуры вводят в/в 5000 – 10000 ED гепарина, в/в 0,12 – 0,5 мг нитроглицерина, под язык 20 мг нифедипина.
Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий является наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае осложнений во время процедуры. Такими осложнениями могут быть: острая окклюзия венечной артерии, расслоение внутренней оболочки коронарной артерии без полной окклюзии, острая ишемия миокарда, в случае отсутствия эффекта от ангиопластики.
|
|
|
Техника выполнения ангиопластики.
Для операции используют систему двух катетеров: катетер-проводник (наружный диаметр 8 – 9 F) и дилатационный катетер (диаметр 4 F). После выполнения кардиографии обычным методом ангиографический катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную венечную артерию. Максимальный диаметр баллончика – 3 – 3,7 мм. Дистальнее области стеноза антероградное давление в артерии падает и тем самым фиксируется перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При достижении баллончиком стенозированного сегмента, последний, под давлением 5 атм. заполняют 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится 5 – 60 с, после чего его опорожняют и вновь измеряют перфузионное давление дистальнее стеноза. При необходимости баллончик можно наполнять несколько раз. Уменьшение градиента давления служит основным ориентиром для прекращения процедуры. Повторный ангиографический контроль позволяет определить степень остаточного стеноза. Критерием успеха считается уменьшение стеноза более чем на 20%.
Суммарный положительный результат достигается у 65% больных. Количество приступов снижается у 80% больных, толерантность к физическим нагрузкам увеличивается до 90% пациентов.
Осложнения ангиопластики: острый инфаркт миокарда (5,3%), окклюзия коронарной артерии (4,6%), спазм коронарной артерии (4,5%), фибрилляция желудочков (1,8%); госпитальная летальность составляет 1,2%.
|
|
|
Маммарно-коронарный анастомоз
Операция впервые выполнена в 1964 году В.И. Колесовым. Метод имеет свои положительные и отрицательные стороны.
Преимущества метода:
- большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии;
- анастомоз накладывают между однородными тканями;
- вследствие небольшого диаметра внутренней грудной артерии объемный кровоток по ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линейная скорость больше, что теоретически должно снизить частоту возникновения тромбозов;
- нужно накладывать только один анастомоз, что сокращает время операции;
- внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом.
Ограничения применения метода:
- имеются только две внутренние грудные артерии, что ограничивает возможность реваскуляризации нескольких артерий;
- выделение внутренней грудной артерии является более сложной процедурой.
В настоящее время разработаны следующие методы наложения маммарно-коронарного анастомоза: 1) антеградный; 2) ретроградный; 3) использование внутренней грудной артерии в качестве «прыгающего» шунта.
Оперативная техника наложения маммарно-коронарного анастомоза
После срединной стернотомии выделяют внутреннюю грудную артерию от уровня шестого или пятого межреберья, почти до места ее отхождения от подключичной артерии, где диаметр артерии составляет 2 – 2,5 мм. Не следует выделять артерию непосредственно до устья, так как в дальнейшем она может перегнуться у места отхождения. Артерию выделяют вместе с венами и подкожной клетчаткой. Боковые ветви перевязывают с целью облегчения выделения артерии. Во избежание спазма внутренней грудной артерии ее пережимают у места отхождения, в пересеченный дистальный конец вводят слабый раствор папаверина гидрохлорида. Затем измеряют путем кровопускания свободный кровоток по внутренней грудной артерии, отмечая время. Он должен составлять не менее 100 – 120 мл/мин. для обеспечения проходимости анастомоза.
До начала ИК необходимо определить, соответствует ли длина трансплантата месту наложения анастомоза.
Левую внутреннюю грудную артерию используют для наложения анастомоза с левой венечной артерией, а правую – для реваскуляризации правой венечной артерии. Нередко правую внутреннюю грудную артерию используют для реваскуляризации передней межжелудочковой артерии, тогда как левую анастомозируют с огибающей ветвью.
|
|
|
Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии на протяжении 1,5 – 2 см освобождают от окружающих тканей и наружной оболочки. Венечную артерию вскрывают по передней стенке продольно на 4 – 8 мм. Анастомоз накладывают отдельными узловыми швами или непрерывным швом. Большинство кардиохирургов накладывают несколько узловых швов по углам анастомоза и затем сшивают полуокружности анастомозирующих сосудов непрерывным швом. Рекомендуется фиксировать внутреннюю грудную артерию за окружающие ее ткани к миокарду для предупреждения перегиба артерии и натяжения анастомоза. При окклюзии коронарной артерии маммарно-венечный анастомоз может быть наложен конец в конец с коронарной артерией, благодаря чему при пересечении венечной артерии значительно облегчается выполнение операции на работающем сердце.
Ретроградный маммарно-коронарный анастомоз
В ряде случаев при мобилизации внутренней грудной артерии выясняется, что на уровне пятого – шестого межреберья диаметр ее слишком мал и она непригодна для анастомозирования с коронарной артерией. В этом случае используют ретроградное анастомозирование. Мобилизуемую артерию пересекают у места ее отхождения от подключичной артерии, где диаметр ее составляет 2 – 2,5 мм. Дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией по методу «конец в конец» или «конец в бок».
|
|
|
