 |
Противопоказания к наложению маммарно-коронарного анастомоза
|
|
|
|
- снижение артериального давления на руке;
- выраженная эмфизема легких, затрудняющая выделение внутренней грудной артерии.
Маммарно-коронарный анастомоз можно накладывать вместе с аортокоронарным шунтированием.
Аортокоронарное шунтирование
Операцию осуществляют в несколько этапов:
1) доступ к сердцу путем срединной стернотомии;
2) забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов, одновременно с производством стернотомии;
3) канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение АИК;
4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;
5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;
6) снятие зажима с восходящей части аорты;
7) профилактика воздушной эмболии;
8) восстановление сердечной деятельности;
9) наложение проксимальных анастомозов;
10) отключение АИК;
11) деканюляция;
12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.
Остановимся на некоторых особенностях проведения операции.
Техника взятия аутовены.
В качестве трансплантата следует использовать большую подкожную вену бедра или вены голени. Аутовену забирают из отдельных разрезов с небольшими кожными мостиками между ними. После обнажения в перивазальную клетчатку для предупреждения спазма сосуда вводят слабый раствор папаверина гидрохлорида.
Затем тщательно перевязывают все впадающие ветви на расстоянии 1 мм от стенки вены, чтобы не деформировать ее просвет.
После полной мобилизации ствол вены пересекают проксимально и дистально. Изолированную вену промывают под давлением 120 – 150 мм рт. ст. охлажденной гепаринизированной кровью для выявления дефектов в ней и растяжения суженных участков. При наличии дефектов их ушивают атравматической нитью, причем стежки проводят в продольном направлении, чтобы сузить просвет сосуда. Проксимальный конец вены, который будет служить дистальным концом аортокоронарного шунта, помечают.
|
|
|
ИК осуществляется по обычному методу. Температуру тела больного снижают до 28 – 30о С, пережимают аорту, производят сочетанную фармакохолодовую кардиоплегию и дренируют левый желудочек.
Техника наложения дистальных анастомозов.
Артерию выделяют в удобном для наложения анастомоза месте и обнажают переднюю стенку на протяжении 1,5 см. Артерию вскрывают коронарным скальпелем или бритвой, фиксированной в иглодержателе (бритводержателе). Разрез удлиняют до 6 – 10 мм в проксимальном и дистальном направлениях угловыми ножницами. Конец вены косо срезают и заднюю стенку надсекают продольно так, чтобы отверстие соответствовало длине разреза.
При наложении анастомозов используется три вида швов:
- непрерывный обвивочный шов;
- отдельные узловые швы;
- комбинация узловых и непрерывных швов.
При всех перечисленных видах швов следует придерживаться следующих правил.
1.Вкол иглы в артерию следует производить со стороны внутренней стенки сосуда.
2.Расстояние между стежками должно быть около 1 мм и стежки должны накладываться через одинаковые промежутки.
3.Глубина вкола в среднем составляет 1,5 мм.
4.Не следует создавать толстый «валик» из швов, так как это ведет к деформации сосуда и анастомоза.
При наложении последнего анастомоза начинают согревать больного.
Техника наложения проксимальных анастомозов.
Проксимальные анастомозы обычно накладываются на пристеночно отжатой восходящей части аорты при работающем или фибриллирующем сердце.
Проксимальные анастомозы с шунтами к системе левой коронарной артерии накладывают на левой полуокружности аорты, к правой – на правой ее полуокружности.
|
|
|
При формировании проксимального анастомоза можно использовать три вида отверстий в аорте:
1) Линейный разрез.
2) Треугольное отверстие.
3) Отверстие овальной или округлой формы.
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом проленовой нитью 5/0. При восстановлении кровотока по шунту необходимо тщательно удалить из него воздух ретроградным заполнением шунта или пункцией тонкой иглой.
Предложены технические модификации аортокоронарного шунтирования.
1.«Прыгающий шунт» (skip graft, jumped graft) используется при поражении одной артерии на двух уровнях. Посредством венозного трансплантата обходят верхнее сужение анастомозом бок в бок между веной и артерией, а более дистально расположенное сужение – тем же трансплантантом с анастомозом конец в бок.
2.«Змеевидный» или секвенциальный шунт (snake graft, bridge graft). Посредством одного венозного трансплантата осуществляют реваскуляризацию нескольких коронарных артерий. При этом накладывают последовательные анастомозы бок в бок между трансплантантом и реваскуляризируемыми коронарными артериями и один дистальный анастомоз конец в бок.
3.Шунт Y-образный, ветвистый (Y-graft, branched graft). Используется при значительном истончении стенки восходящей части аорты или при небольшой площади аорты и большом количестве реваскуляризированных сосудов.
4.«Подковообразный» шунт с одним аортальным анастомозом и двумя коленами, идущими к венечным артериям. Наложение такого шунта возможно, если одно колено трансплантата не имеет клапанов или они разрушены.
В настоящее время аортокоронарное шунтирование является одним из самых часто используемых вариантов операций при недостаточности коронарного кровотока (рис.32.7.).
Рис 32.7. Аортокоронарное шунтирование (схема)
Эндартерэктомия из венечных артерий
Показания: полная окклюзия сосуда с констрастированием его дистальных отделов через коллатерали; окклюзия сосуда, наличие резко измененных дистальных отделов из-за атеросклеротических бляшек; диффузные изменения с резким сужением просвета до концевых отделов сосуда; расслоение стенки коронарной артерии при отслоении бляшек.
|
|
|
Существует два способа выполнения эндартерэктомии:
- механическая эндартерэктомия (практически не используется из-за высокой послеоперационной летальности);
- газовая эндартерэктомия.
Техника выполнения газовой эндартерэктомии
Разработанная техника включает следующие этапы: экспозиция коронарной артерии с введением газа под наружную оболочку сосуда путем нескольких проколов иглой. Через иглу углекислый газ под давлением 300 – 400 мм рт. ст. со скоростью 15 – 20 л/мин., попадая между слоями пораженной артерии, отслаивает наружную оболочку сосуда и проходит в дистальном направлении. Затем рассекают наружный слой сосуда продольным разрезом, в образовавшуюся щель между слоями артерии вводят шпатель для подачи углекислого газа. Шпатель проводят дистально, непосредственно перед артериотомическим разрезом. Артерию берут на турникет и пережимают ее вместе со шпателем. Благодаря затянутому турникету, газ не уходит наружу, а распространяется дистально и отслаивает внутренние слои до того места, где заканчивается атеросклеротически измененный участок сосудов. Необходимо через шпатель ввести газ 2 – 3 раза по передней и задней стенкам сосуда, после этого шпатель удаляют. Если извлечь слепок не удается, повторяют введение углекислого газа.
О правильно проведенной операции свидетельствует наличие конических, сходящихся на нет концов слепка и его ветвей. Длина слепков достигает 10 см.
Периаортальная нейрэктомия
Показания: ИБС с преобладанием спазма коронарных артерий в сочетании со стенозирующим атеросклерозом; вазоспастическая стенокардия.
|
|
|
