Закрытая травма и ранения средостения.

Повреждения органов средостения бывают закрытыми и открытыми. К закрытым повреждениям относят травмы, вызванные сотрясением и сдавлением грудной клетки. Открытые повреждения средостения бывают различными и зависят как от ранящего орудия, так и от поврежденного органа (сердце, крупные сосуды, трахея, блуждающий нерв, пищевод и др.). Изредка встречаются ранения средостения без повреждения его органов.

При сотрясениях грудной клетки, редко сопровождающихся нарушением анатомической целостности органов средостения, возможно развитие шока. При этом наблюдаются общие тяжелые расстройства в виде тахикардии, падения артериального давления, частого поверхностного дыхания, бледности кожных покровов. Возможен смертельный исход.

Лечение должно быть начато с выполнения вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому и направлено на выведение больного из шока и поддержание функции сердечно-сосудистой системы. Если сотрясение грудной клетки сопровождается продолжающимся внутренним кровотечением, вместе с указанными мероприятиями необходима экстренная операция для остановки кровотечения.

Повреждения средостения, вызванные сдавлением грудной клетки, протекают тяжело, так как при этом вследствие сжатия груди между неподатливыми предметами (обвалы, землетрясения, сдавления буферами вагонов, колесами автомобиля и др.) нарушается целость костей грудной клетки и органов средостения.

Особенно тяжело и своеобразно протекают длительные интенсивные сдавления грудной клетки, приводящие к травматической асфиксии. Последняя развивается в связи с повышением внутригрудного давления вследствие частичного прекращения дыхания. При этом наблюдается перераспределение крови из сердца и внутригрудных вен в безымянные и яремные вены. Возникающая обратная волна тока крови переполняет мелкие вены и капилляры, которые, разрываясь, приводят к резкому отеку головы и шеи, к точечным кровоизлияниям в кожу головы, шеи, груди. В результате кожа всей верхней половины туловища шеи и головы приобретает ярко-красную окраску, на фоне которой вырисовываются множественные темные очажки кровоизлияний. За счёт кровоизлияний в слизистые возникают афония, охриплость голоса, ослабление зрения и слуха. Венозный застой в зеве, в голосовых связках и в легких приводит к носовым и ушным кровотечениям и к кашлю. Если травматическая асфиксия не сопровождается повреждением внутренних органов, то через 2—3 дня состояние улучшается, и болезнь протекает благоприятно. При отсутствии повреждений внутренних органов лечение должно быть направлено исключительно на борьбу с шоком и расстройствами дыхания.

Сдавление грудной клетки может привести к перелому грудины, который бывает изолированным или же в сочетании с переломом ребер и повреждением легкого, внутренней грудной артерии и др. При этом возникают эмфизема и гематома средостения.

Травматические переломы грудины чаще бывают поперечными в области соединения рукоятки грудины с телом. Больные отмечают сильную боль, особенно усиливающуюся при вдохе и пальпации. Объективно в области перелома определяется болезненная припухлость, а при полном переломе грудины - уступообразное смещение отломков, нередко заходящих один за другой. Рентгенологически перелом грудины наиболее отчетливо выявляется в боковой проекции при глубоком вдохе, а также в косом положении с максимальным выведением грудины. При переломах без смещения костных отломков лечебные мероприятия сводятся к введению 3 мл 2% раствора новокаина в область перелома и инъекции морфина с последующим наложением лейкопластырной повязки.

При смещении отломков после анестезии больных укладывают на кровать со щитом с подложенным валиком под грудной отдел позвоночника. Возникающее при этом переразгибание в течение трех недель приводит к сопоставлению срастанию отломков.

К оперативному лечению прибегают лишь при переломах, вызвавших сдавление костными отломками различных органов или же при повреждениях внутригрудных артерий.

Нередко травмы груди сопровождаются разрывом пищевода. Помимо травмы грудной клетки, разрывы пищевода могут быть вызваны и другими факторами.

Различают 4 основные причины перфорации пищевода: 1) внешнюю травму; 2) ятрогенные повреждения во время операции или диагностических манипуляций; 3) инородные тела; 4) спонтанный разрыв.

Рис.20.4. Разрыв пищевода.

Первыми и ведущими симптомами разрывов пищевода являются загрудинная боль, позывы к рвоте и распространяющаяся из средостения подкожная эмфизема на шее. Довольно быстро к указанным симптомам присоединяются цианоз, удушье, нитевидный пульс. В ряде случаев клиническая картина заболевания очень напоминает клинику перфоративной язвы желудка.

Особенно трудна ранняя диагностика повреждений пищевода. Необходимо помнить, что постоянным клиническим симптомом самопроизвольного разрыва пищевода (синдром Боерхавэ) является локализованная болезненность и ригидность в эпигастральной области при отсутствии признаков раздражения брюшины. ЭКГ позволяет исключить заболевание сердца при загрудинных болях. Рентгенологически выявляется наличие воздуха в сре­достении или в плевральной полости.

Для уточнения уровня повреждения производят эзофагографию с использованием небольших доз водо-растворимых контрастных веществ. Необходима также диагностическая эзофагоскопия под наркозом.

Лечение разрывов пищевода заключается в возможно раннем обнажении травмированного участка, сшивании разрыва, дренировании средостения и плевральной полости, а также в наложении временной гастростомы. Последующая антибактериальная терапия и применение сердечных средств позволяют спасти жизнь больным. В отдельных случаях операция ушивания пищевода может быть выполнена после стихания воспалительных явлений и предварительного дренирования. Летальность после операций при повреждениях пищевода достигает 20%, а среди больных, не получавших хирургической помощи – 100%.

Повреждения крупных сосудов средостения чаще связаны со сдавлением грудной клетки, пулевыми и колотыми ранениями шеи и груди. При одновременном повреждении пищевода имеют место срыгивание и рвота кровью. Возможны также кровотечения в просвет желудка, в плевру.

На первый план выступают бледность, вялость, апатичность, коллапс, нитевидный пульс. Больные жалуются на загрудинную боль. Рентгенологически выявляется расширение тени средостения. Среди возможных осложнений необходимо помнить о смертельном кровотечении при ранении крупных сосудов, образовании истинных и ложных аневризм, тромбозе, возникновении артериовенозных свищей, воздушной эмболии крупных вен, повреждении грудного лимфатического протока.

Больные с повреждением магистральных сосудов средостения нуждаются в экстренном оперативном лечении, так как без него гибель их неизбежна.

Несколько иной подход к разрыву стенок дыхательных путей. Часто повреждения трахеи и бронхов заживают самостоятельно, без ушивания. Если небольшое повреждение стенок дыхательных путей сопровождается напряженным пневмотораксом, эмфиземой средостения, отяжеляющих состояние больных, может оказаться достаточным дренирование по Бюлау или медиастинотомия по Разумовскому (через разрез над яремной вырезкой проникают пальцем в паратрахельную клетчатку и вводят туда дренажную резиновую трубку с боковыми отверстиями сроком на 3-4 дня). При больших повреждениях трахеи и бронхов необходимо произвести восстановительную операцию, так как консервативные меры в большинстве случаев оказываются безуспешными.