Повреждения грудного лимфатического протока.

Повреждения грудного лимфатического протока могут иметь место при: 1) закрытой травме груди, 2) ножевых и огнестрельных ранениях и 3) во время внутригрудных операций. Эти повреждения сопровождаются тяжелым и опасным осложнением - хилотораксом.

Клиническая картина развившегося хилоторакса обусловлена в основном сдавлением легкого и смещением органов средостения скопившимся хилусом.

При хилотортораксе наблюдаются нарушения гемодинамики (повышение венозного давления, учащение пульса, бледность кожных покровов), одышка, боли в грудной клетке. Клиническая картина более выражена при развитии правостороннего хилоторакса, чем при левостороннем. Множественные плевральные пункции могут привести к инфицированию хилуса. Необходимо помнить, что стерильный хилус не свёртывается, а инфицированный – свертывается.

Лечение хилоторакса может быть консервативным и оперативным. Оперативные вмешательства разделяются на радикальные и паллиативные.

Если повреждение грудного лимфатического протока выявлено через несколько часов или дней после травмы или операции, то целесообразнее начать лечение с консервативных мероприятий. Они заключаются в повторных плевральных пункциях, которые должны проводиться ежедневно, с частичным удалением жидкости. При этом расправленное легкое прикрывает поврежденный участок протока, приводит к облитерации полости плевры, способствуя тем самым закрытию свища. Для предупреждения истощения больных удаленную хилезную жидкость целесообразно собирать в стерильные банки с последующим введением больным внутривенно или внутрикостно. Если стерильность её сомнительна, то хилус следует вводить больным капельно ректальным путём или per os. При безуспешности консервативного лечения в течение 10-25 дней необходимо прибегнуть к оперативным методам лечения.

В хирургическом лечении повреждений грудного лимфатического протока предпочтительнее использовать радикальные методы лечения. Среди радикальных оперативных методов лечения повреждений грудного протока следует проводить его перевязку выше и ниже участка повреждения. Внутригрудная перевязка протока существенно не отражается на общем состоянии больного, так как отток лимфы обеспечивается коллатералями и лимфовенозными анастомозами.

Паллиативные методы хирургического лечения повреждений грудного лимфатического протока (тампонада свободным мышечным лоскутом или лоскутом на ножке) должны применяться, когда тяжёлое состояние больного не позволяет прибегнуть к выделению и лигированию протока или же когда подобная операция технически сложна для хирурга.

Оперированные больные должны быть ограничены в режиме питания первые 6-7 дней с целью уменьшения лимфообразования. В этот период необходимо проводить парентеральное питание. В последующем (с 8-х суток), когда опасность повторного развития хилоторакса минует, можно разрешить больному обычный привычный режим питания. Отдаленные результаты радикальных операций хорошие. Лимфостаз в органах грудной клетки развиться редко.

МЕДИАСТИНИТЫ.

Воспаление клетчатки средостения чаще вызывается гнойной неспецифической инфекцией. Характерной особенностью этого заболевания является тяжесть течения, сложность ранней диагностики и высокая летальность. Впервые гнойный медиастинит был распознан Галеном, произведшим трепанацию грудины с целью опорожнения абсцесса переднего средостения.

Инфекция, вызывающая медиастиниты, распространяется в средостении либо непосредственно из просвета поврежденных пищевода, бронхов и трахеи, либо вносится при операциях на средостении, ранениях или же распространяется из трахеобронхиальных лимфатических узлов, довольно часто содержащих микробы, занесенные лимфой из легких. Если абсцессы, развивающиеся в медиастинальных лимфатических узлах, не вскрываются через бронх или недостаточно дренируются после вскрытия, то гнойный процесс распространяется по клетчатке средостения, вызывая медиастинит.

Таким образом, медиастиниты возникают как первично—в результате травмы органов средостения или операций на них, так и вторично—как осложнение различных гнойных процессов в организме. Вторичные медиастиниты встречаются в 2—3 раза чаще, чем первичные. Медиастиниты могут быть вызваны самой разнообразной микробной флорой, однако, наиболее часто в развитии этого заболевания «повинен» стрептококк, несколько реже — стафилококк и пневмококк. В ряде случаев возможно также развитие негнойных воспалений клетчатки средостения при пневмониях, приводящее к развитию рубцовых тяжей, сдавливающих нервные стволы и переходящие местами на средостение.

В хирургической практике чаще всего приходится иметь дело с задним медиастинитом, обусловленным повреждением стенки пищевода или же передним медиастинитом, развившимся после операций, сопровождавшихся стернотомией.

А. Я. Иванов (1959) предложил классификацию, позволяющую не только оценить каждый случай заболевания, но и рационально решить вопрос о лечебной тактике.

КЛАССИФИКАЦИЯ: А. По этиологии и патогенезу

I. Первичные или травматические:

1) при ранениях средостения без повреждения его органов,

2) при ранениях средостения с повреждением его органов,

3) при ранениях средостения, сочетанных с ранениями плевры и легких.

II. Вторичные:

1) контактные,

2) метастатические с выясненным источником инфекции,

3) метастатические с невыясненным первичным источником инфекции.

Б. По распространенности

I.Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки.

II. Ограниченные гнойные и негнойные воспаления клетчатки средостения —

абсцессы единичные и множественные.

III. Разлитые (флегмоны):

1) склонные к отграничению,

2) прогрессирующие.

В. По характеру экссудата и виду возбудителя инфекции

1) Серозные.

2) Гнойные.

3) Гнилостные.

4) Анаэробные.

5) Гангренозные.

Г. По локализации

I. Передние:

1) верхние, с расположением воспалительного процесса выше уровня третьего межреберья,

2) нижние, книзу от третьего межреберья,

3) всего переднего отдела средостения. II. Задние:

1) верхние, с расположением воспалительного процесса выше уровня V грудного позвонка,

2) нижние, книзу от V грудного позвонка,

3) всего заднего отдела средостения.

III. Тотальные (с распространением воспалительного процесса на клетчатку всего средостения).

Д. По клиническому течению

I. Острые медиастиниты:

1) молниеносная форма,

2) острая форма,

3) подострая форма. II. Хронические медиастиниты:

1) первично-хронические,

2) вторично-хронические.

 

В повседневной практике большинство хирургов по клиническому течению различают: а) острый негнойный медиастинит, б) острый гнойный медиастинит и в) хронический медиастинит.

Острый медиастинит клинически проявляется загрудинной болью, одышкой, дисфагией, ознобом, лихорадкой. Особенно тяжело протекает острый гнойный медиастинит, при котором загрудинная боль резко выражена и постоянна. Болевой симптом при медиастините является ведущим. Давление на грудину при пальпации значительно усиливает боли. Боль усиливаются также при откидывании головы назад—симптом Романова-Герке. А. Я. Иванов (1959) отмечает усиление боли при скользящих пальпаторных движениях руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. При заднем медиастините боль иррадиирует в межлопаточную или эпигастральную области, усиливается при малейшем напряжении больного, при надавливании на остистые отростки позвонков, особенно - V грудного.

Вынужденное полусидящее положение больного медиастинитом с наклоненной к груди головой несколько уменьшает боль и облегчает дыхание. Резкий воспалительный отек клетчатки приводит к сдавлению нервов, сосудов средостения, а при наличии абсцессов и флегмон сдавливаются даже трахея и пищевод с развитием одышки и затрудненного глотания.

У большинства больных отмечается синдром верхней полой вены, проявляющийся отеком верхней половины туловища, шеи и лица, расширением подкожных вен. В редких случаях при остром медиастините возможно распространение газа в подкожную клетчатку шеи. Этот грозный симптом, выявляемый пальпаторно, свидетельствует о наличии гнилостной или анаэробной инфекции.

Сдавление крупных сосудов и нервов, резорбция токсинов и продуктов распада при остром медиастините приводит к расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы. У больных наблюдаются тахикардия, аритмия, снижение артериального и повышение венозного давления. Аускультативно I тон на верхушке, II тон на аорте ослаблены.

У некоторых больных возможно покраснение и отечность кожи над грудиной. Сдавление инфильтратом диафрагмального нерва вызывает ухудшение функции диафрагмы, сказывается на дыхании больного, приводит к мучительной икоте. Более серьёзным оказывается сдавление и раздражение блуждающего нерва, чреватое развитием брадикардии, ухудшающее функцию желудка. Всасывание из воспалительного очага токсинов и продуктов распада тканей вызывает серьезные нарушения нервно-психического состояния больных.

Таким образом, для острого медиастинита характерно разнообразие признаков, которые можно разделить на две группы: 1) общие симптомы, вызванные интоксикацией; 2) симптомы, вызванные местным сдавлением органов, сосудов и нервов.

Характерной особенностью гнойного медиастинита является внезапное острое начало заболевания с бурным проявлением различных симптомов болезни. Довольно рано развиваются нервно-психические расстройства, чаще проявляющиеся общим угнетением, пассивностью больных, переходящей в полное безразличие. Первые симптомы заболевания при ранениях средостения, пищевода или трахеи обычно развиваются к концу третьих, в начале четвертых суток после травмы. Только у некоторых резко ослабленных больных картина заболевания развивается раньше.

Для острого медиастинита характерна лихорадка гектического типа с ознобами и профузными потами. В начальном периоде заболевания температура держится в пределах 39-40 °С, снижаясь постепенно лишь при благоприятном течении болезни.

Разнообразию этиологических факторов и клинических проявлений медиастинита соответствует разнообразие рентгенологических симптомов болезни, в выявлении которых решающая роль принадлежит многопроекционному рентгеноскопическому исследованию.

Острые гнойные лимфадениты проявляются расширением тени в верхних отделах переднего средостения с наличием полициклических контуров.

Для медиастинальных абсцессов характерно выявление округлых выпуклых теней, выступающих в правую или левую плевральную полость.

Флегмоны средостения, поражающие медиастинальную клетчатку на всем протяжении, рентгенологически диагностируются труднее. У этих больных возможно незначительное расширение тени средостения в поперечнике.

Возможно появление паралича диафрагмы при значительном сдавлении диафрагмальных нервов с нарушением их проводимости. В случаях повреждения или разрыва пищевода удается выявить затекание бариевой взвеси за его контур. Нередко при этом наблюдается эмфизема средостения.

У больных с предполагаемым повреждением пищевода или трахеи допустимы соответственно эзофаго- или трахео-бронхоскопии, уточняющие диагноз и локализацию очага поражения. Топическая диагностика медиастинита чрезвычайно важна, так как от этого зависит выбор оперативного доступа.

А. Я. Иванов предложил схему дифференциальной диагностики переднего и заднего медиастинита на основании клинических и рентгенологических симптомов.

Передний медиастинит	Задний медиастинит
1. Пульсирующая боль за грудиной	1. Пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную область
2. Усиление боли при поколачивании по грудине	2. Усиление боли при надавливании па остистые отростки грудных позвонков
3. Усиление боли при оттягивании кверху сосудистого пучка	3. Усиление боли при глотании
4. Пастозность в области грудины	4. Пастозность в области грудных позвонков
5. Появление припухлости в яремной впадине	5. Появление припухлости над ключицей
6. Появление крепитации при гнилостных и анаэробных формах в яремной впадине	6. Появление крепитации при гнилостных и анаэробных формах над ключицей
7. Югулярный симптом Равич-Щербо (втягивание в области яремной впадины при вдохе)	7. Паравертебральный симптом Равич-Щербо и Штейнберга (появление ригидности длинных мышц спины)
8. Симптомы сдавления верхней полой вены: головная боль, шум в ушах, цианоз лица, и шеи, вздутие вен шеи, появление сети расширенных вен на груди	8. Симптомы сдавления непарной и полунепарной вен: расширение межреберных вен, выпот в плевре и перикарде
9. Расширение границ тупости в области грудины	9. Расширение границ тупости по обе стороны от нижних грудных позвонков
10. Смещение, а иногда и спазмы трахеи	10. Сдавление пищевода или сдавление его
11. Рентгеноскопически наличие теней в переднем отделе средостения	11. Рентгеноскопически тени в заднем отделе средостения, при перфорации пищевода—затекание бария из пищевода в средостение

 

В лечении медиастинитов наиболее оправданной следует считать активную хирургическую тактику, обязательную для гнойных форм этого заболевания.

Острый негнойный медиастинит нередко удается ликвидировать консервативными мерами (антибиотики, витаминотерапия, переливание крови, интралипида и 5% глюкозы, физиотерапия и т. д.). Острый гнойный медиастинит лечат хирургически, проводя указанную для негнойного медиастинита терапию. Лечение основано на вскрытии абсцесса и обеспечении хорошего дренирования гнойного очага. При этом в отличие от ограниченных гнойных абсцессов дренирование разлитых флегмон средостения представляет значительные трудности.

Тяжелое состояние больных с острым медиастинитом не должно быть противопоказанием к операции, так как только хирургическое вмешательство может принести успех. В противном случае прогрессирующие расстройства со стороны сердечно сосудистой системы приводят большинство больных к смерти.

До дренирования полости необходимы тщательная эвакуация её содержимого, промывание антибиотиками, разрушение перемычек и ликвидация карманов. Перечисленные мероприятия нередко оказываются достаточными.

Иногда в средостение вводят тампоны, пропитанные мазью Вишневского, и резиновые дренажи, значительно ускоряющие процесс заживления, ограничивающие распространение гноя.

Н. Н. Каншин и соавторы (1973) достигли отличных результатов, применив при гнойных медиастинитах бестампонное дренирование средостения с промыванием раствором антисептика и длительной аспирацией. Капельное вливание в полость абсцесса раствора антисептика способствует постоянному отмыванию гноя и оттоку его по дренажу.

Обязательным условием активной аспирацииявляетсягерметизация раны и полости абсцесса. При этом наряду с аспирацией гноя создаваемое в полости отрицательное давление способствует спадению и облитерации полости.

Достигнуть полости абсцесса, расположенного в переднем средостении, позволяет резекция хряща, одного или нескольких ребер. Если гнойник расположен в верхних отделах средостения, то вскрыть его можно со стороны шеи. Шейный доступ, предложенный В. И. Разумовским (1899), удобен и малотравматичен. Разрез проводят по переднему краю кивательной мышцы. Далее рассекают задневнутреннюю стенку ее влагалища и мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают кнаружи. Для обнаружения пищевода, служащего ориентиром, остается отвести кнутри щитовидную железу с грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами. Для проникновения в переднее средостение необходимо дополнительно тупо расслоить клетчатку, окружающую сосудистый пучок. Малая травматичность этого доступа позволяет применять его у самых тяжелых больных. После вскрытия и опорожнения гнойника необходимо стенки полости обработать спиртом и до нижнего полюса полости гнойника провести дренаж из силиконовой трубки или мягкой ре­зины вместе с микроирригатором. Рану присыпают сухими антибиотиками и послойно ушивают вокруг дренажей.

При повреждении нижних сегментов пищевода целесообразно применение чрезбрюшинной сагиттальной медиастинотомии по Савиных—Розанову. При этом брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом и производят сагиттальную диафрагмотомию после мобилизации левой доли печени. Полость абсцесса вскрывают пальцем, удаляют гной и вводят в нее дренаж и ирригатор, подводя их до уровня перфорации пищевода. Разрез диафрагмы герметично ушивают вокруг дренажей кетгутом и к области швов диафрагмы подводят второй резиновый дренаж, который подсоединяют к постоянному отсосу.

Н. Н. Каншин и соавторы (1973) рекомендуют периодически промывать полость гнойника через микроирригатор раствором фурацилина в разведении 1:5000 с добавлением к раствору протеолитических ферментов при густом отделяемом полости. За сутки расходуется примерно 1500—2500 мл раствора фурацилина.

Проведенные лечебные мероприятия на 2—3-й сут­ки после операции приводят к уменьшению интоксикации, снижению температуры тела. Если температура длительно стабилизируется на уровне 38—39˚ С или после снижения ее возникают новые подъемы, можно предположить о недостаточный отток гноя или о появление гнойных осложнений.

При низко расположенных разлитых гнойниках заднего средостения наиболее эффективной оказывается задняя медиастинотомия по И. И. Насилову (1888).

Кожный разрез проводят на спине слева в положении больного на животе с отведенной кпереди левой рукой параллельно медиальному краю левой лопатки и позвоночнику, отступая от последнего на ширину ладони. Далее выкраивают квадратный лоскут с основанием к позвоночнику за счет проведения дополнительных двух параллельных друг другу разрезов от концов основного разреза. После субпериостального иссечения ребра и тупого отделения плевры проникают в средостение. Эффективность этого доступа дискредитируется травматичностью.

В послеоперационном периоде больным назначают аскорбиновую кислоту, внутривенные инъекции 40% раствора уротропина и 10% раствора хлорида кальция, антибиотики, сердечные средства, серипар по 2 мл через день внутримышечно. Целесообразно проводить также дробные переливания крови, а при стафилококковых медиастинитах—инъекции антистафилококкового гамма глобулина. Периодические вдыхания кислорода значительно уменьшают одышку, улучшают деятельность сердечно-сосудистой системы.

Недостаточно активное лечение и низкая сопротивляемость организма больного могут привести к переходу острого медиастинита в хронический. Хроническое течение особенно характерно для туберкулезных или сифилитических медиастинитов.

Тяжесть течения хронических медиастинитов обусловлена развитием в соединительной ткани фиброзных рубцов, сдавливающих органы средостения.

Лечение при хронических медиастинитах в основном консервативное (антибиотики, рентгенотерапия). При начинающихся рубцовых изменениях дельнейшее их развитие можно приостановить применением лидазы и сеансов ультразвуковой терапии. При туберкулезной или сифилитической этиологии медиастинита необходимо проведение соответствующей специфической терапии.

Оперативное лечение показано в редких случаях при значительном сдавлении рубцами того или иного органа средостения. Чаще приходится проводить фибролизис верхней полой вены или создавать обходной шунт. Несколько реже приходится освобождать от рубцов трахею и главные бронхи.

 

 

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: