Факторы, влияющие на репродуктивное здоровье

Рассматривая проблему наличия неблагоприятных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье, необходимо отметить, что репродуктивный потенциал будущих родителей начинает формироваться с самого рождения, особенно девочки, которую необходимо рассматривать как потенциальную мать. Поэтому сохранение здоровья с детства, укрепление его в подростковом периоде у молодежи, вступающей в репродуктивный возраст, – одна из ключевых проблем рождения здорового поколения [186]. Нельзя переоценить значение здорового образа жизни, как активно избираемого человеком стиля поведения, включающего рациональное питание, двигательную активность, гигиенические навыки, правильный режим труда и отдыха, культуру сексуальных отношений, отсутствие вредных привычек, медицинскую активность. Количество публикаций по этим вопросам практически необозримо [187], и рассматривать подробно в данной работе каждый из его аспектов не целесообразно.

К сожалению, необходимо отметить, что до сих пор большинству россиян свойственно потребительское отношение к собственному здоровью. Несбалансированное питание, в первую очередь дефицит белковой пищи, существенное ограничение рациона, может привести к расстройству менструальной функции и даже ановуляции у девочек и расстройству сперматогенеза у мальчиков. Недостаточная физическая активность в сочетании с высокими «гиподинамичными» школьными и внешкольными нагрузками также не способствует подготовке девочки к будущему вынашиванию беременности и родоразрешению, а юношу не сделает в перспективе «суперпроизводителем». Но это практически никак не учитывается родителями, максимум, о чем помнится, так это об осанке и проблемных зубах. В России мало по-настоящему здоровых или хотя бы «практически здоровых» граждан, но встретить в лечебно-профилактическом учреждении человека, который хочет узнать актуальное состояние своего здоровья при субъективном отсутствии болезненных проявлений, почти невозможно.

Как позитивный момент можно отметить, что все большее внимание стало уделяться дифференцированному подходу к сексуальному образованию детей и подростков. Поскольку интерес к сексу у детей возникает с раннего возраста (первые вопросы из этой области они начинают задавать в 3-5 лет), сексуальное воспитание должно начинаться с периода первых вопросов и длиться до тех пор, пока ребенок в нем нуждается. Причем сексуальное воспитание, которое касается взаимоотношения полов в самом широком смысле этого слова, наиболее продуктивно именно в семье. Между тем успех сексуального воспитания возможен лишь при комплексном воздействии на ребенка. Проблемами до настоящего времени остаются недостаточная грамотность самих родителей, отсутствие у населения практики обращения к психологам и малое количество школьных педагогов, готовых к обсуждению проблем секса с учениками. Нам далеко еще до практики зарубежных стран, где уроки сексуального воспитания начинаются с младших классов и ведутся на протяжении нескольких лет.

В подростковый период человеку свойственна гиперсексуальность. Формирование органов репродуктивной сферы и их функционирование часто опережает развитие интеллекта, а групповые формы поведения при недостаточном сформировании морально-этических норм, отсутствии понимания ответственности за свои действия могут спровоцировать раннее начало половой жизни с беспорядочной сменой половых партнеров (подростковый промискуитет), что приводит чаще всего к стойкому циркулированию в подростковых группах ЗППП и нежелательной беременности у неполовозрелых девушек[188].

Это особенно важно, поскольку при раннем вступлении в половую жизнь последствия для организма девушки могут быть крайне негативными. Девушки-подростки вступают в репродуктивный процесс зачастую анатомически и физиологически незрелыми, социально не адаптированными, что существенно снижает здоровье матерей и новорожденных. Тем более что репродуктивное здоровье девушек-подростков в настоящее время оценивается как крайне неудовлетворительное. Показатели заболеваемости девушек на 10-15 выше, чем у юношей. Расстройства менструальной функции возросли почти в 2 раза, в 1,3 раза – частота заболеваний воспалительного характера [189]. Девушки-подростки при вступлении в репродуктивный процесс имеют очень высокий индекс инфекционных заболеваний, в том числе в 62,6 % случаев – перенесенные венерические болезни (2,2 % – сифилис), у 65,7 % отмечается экстрагенитальная патология органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, у 52,4 % – гинекологические заболевания (кольпиты, эрозии шейки матки, хронические воспаления придатков), у каждой шестой наблюдается нарушение менструального цикла.[190].

При обследовании 1000 девушек-подростков (10-20 лет), вступивших в детородный процесс, большинство из которых (84,3 %) состояли в зарегистрированном или гражданском браке, и 1000 женщин благоприятного репродуктивного возраста (20-24 года), число незамужних среди которых было всего 7,5 %, и состояния здоровья их новорожденных было выявлено следующее. Осложненное течение родов отмечено у 80,4 % юных рожениц. Несколько чаще, чем в группе сравнения, использовалась родостимуляция, отмечался клинически узкий таз в родах. У юных родильниц достоверно чаще отмечалось гипотоническое кровотечение и в раннем послеродовом периоде проводилось ручное обследование полости матки. Только 0,6 % девушек-подростков отказались от ребенка в роддоме (все они не были замужем, половина из них употребляла наркотики).

В группе юных рожениц 60 детей (6,0 %) родились с никотиновой интоксикацией, 7 новорожденных (0,7 %) в состоянии наркотической зависимости. Поскольку состояние новорожденных связано с репродуктивным здоровьем матери, был разработан метод скрининговой оценки репродуктивного здоровья девушек-подростков, с помощью которого возможно оценить степень его нарушения, что позволяет активизировать мероприятия и сконцентрировать усилия врачей, социальных работников, педагогов, родителей на решении проблем каждой конкретной девушки-подростка и тем самым обеспечить перинатальную охрану плода [191].

Еще большей проблемой, чем физическая и психическая нагрузка родоразрешения в юном возрасте, является прерывание беременности. По данным Красноярского центра планирования семьи, количество абортов на тысячу подростков в 2002 году составило 54,8, причем среди девушек-подростков, родивших ребенка, у каждой пятой в анамнезе был аборт, у 4,2 % по 2 – 3 аборта. Аборт является серьёзным эндокринным стрессом для организма женщины, требует гормональной реабилитации, приводит к репродуктивным проблемам: воспалительным заболеваниям, бесплодию, нарушению менструального цикла, формированию гормонозависимых заболеваний (миом, эндометриоза, кист яичников, патологии молочных желёз), большинство из которых являются фоновыми в развитии онкологической патологии.

В связи с вышесказанным далее будут рассмотрены проблемы предупреждения нежелательной беременности, абортов, бесплодия и заболеваний, передающихся половым путем.

Грамотное предупреждение нежелательной беременности (контрацепция). В настоящее время существует немало способов предохранения от зачатия – контрацепции. Большой арсенал современных контрацептивных средств и способов, к сожалению, используется не столь часто, что связано, прежде всего, с недостатком полового воспитания и нежеланием обращаться по таким «постыдным» (в понимании российского обывателя) вопросам к специалисту.

Несмотря на то, что практически любой женщине врач может подобрать приемлемый именно для нее метод, отмечено, что «женщины более эффективно и продолжительно используют метод, который был выбран ими, а не рекомендован медицинскими работниками. И, наоборот, ограничение выбора может приводить к наступлению нежелательной беременности, потому что женщины могут прекратить использование метода, который может оказаться неприемлемым для них или для их партнеров» [192].

Поскольку желание мужчин при выборе методов контрацепции учитывают большинство женщин, интересно исследование характера и особенностей контрацептивного поведения и информированности по этим вопросам юношей-подростков и мужчин (возраст 15-45 лет) – городских жителей, проведенное в ряде территорий Российской Федерации[193]. Оказалось, что нынешнее изобилие контрацептивных средств для женщин снизило ответственность сексуального партнера за последствия близости. Несмотря на то, что большинство опрошенных мужчин (81,5 %) знают о противозачаточных средствах (80,6 % назвали презерватив, 59,9 % – ВМС, 49,6 % – гормональную контрацепцию), 43,6 % мужчин вообще не обсуждают, 51,2 % не советуются с женщиной в вопросах о предохранении от нежелательной беременности и только 4,9 % мужчин хотели бы взять на себя решение проблем контрацепции.

Хотя среди опрошенных мужчин 65,2 % применяют противозачаточные средства, к сожалению, только 18 % подростков используют методы и средства контрацепции, в то время как в других возрастных группах – около 80 % мужчин, независимо от семейного положения. Рейтинг эффективности контрацептивов, по мнению мужчин (с ним смогли определиться только 80 % из всех, а среди лиц старше 35 лет – 54,6 %), выглядит следующим образом: презерватив
(25 % опрошенных), ВМС (22,7 % мужчин), гормональные средства
(15,8 %), прерванный половой акт (9,4 %). Проблемой является то, что 20 % среди всех опрошенных, а среди мужчин, состоящих в браке, – почти половина выступили против применения женщиной гормональной и внутриматочной контрацепции, мотивируя это боязнью вредного влияния контрацептивов на здоровье женщин (95,0 %), сомнением в их эффективности (60,8 %) и нежеланием раскрепощать женщину в вопросах секса, особенно вне семьи (47,5 %).

Большинство мужчин (87,9 %) указали на отсутствие сексуального воспитания в семье и школе. Основными источниками информации для значительной части опрошенных явились друзья, знакомые и другие лица без медицинского образования, а также популярная литература. Многие понимают необходимость дополнительной подготовки по проблеме контрацепции и хотели бы получать такую информацию в центрах планирования семьи и в учебных заведениях (среди предпочтительных источников информации подростки назвали специальную литературу, лекции и беседы в учебных заведениях; мужчины – специальную литературу и консультации специалистов центров планирования семьи, а также других лечебно-профилактических учреждений). Такое желание похвально, поскольку сексуальная культура не должна отделяться от общей культуры человека и познания в сфере контрацепции, по сути, жизненно необходимы.

К сожалению, несмотря на то, что женщины в России стали активнее применять современные методы контрацепции (в конце 90-х годов ХХ века ими пользовались только 19 % россиянок, хотя даже в развивающихся странах этот показатель доходил до 79 %), до настоящего времени аборт, по мнению специалистов, остается для них «предпочтительным» средством регуляции рождаемости[194]. Поскольку женщина может узнать о наступившей беременности более или менее достоверно по отсутствию очередного менструального кровотечения, а иногда такая мысль приходит к ней еще позднее, практически не остается выбора, кроме искусственного прерывания вынашивания.

Искусственное прерывание беременности. Россия – страна, первой разрешившая (в 1920 г.) производство абортов, и несомненный лидер по их количеству в настоящем[195]. В соответствии с современным законодательством РФ (ст. 36 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) «каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве»[196]. В 2002 году абсолютное число абортов составило 1 782 300 случаев. В среднем каждая российская женщина производит 2,5-3,0 аборта. Более 200 тыс. женщин в России ежегодно прерывают путем аборта первую беременность. Половина всех прерываний беременностей приходится на женщин в оптимальном репродуктивном возрасте 20-29 лет (51,7 %). Повышается удельный вес абортов по социальным показаниям в общем числе абортов (с 2,0 % в 1998 г. до 2,25 % в 2002 г.). Хотя абсолютное число криминальных абортов по сравнению с 1998 годом снизилось почти в 2,5 раза и составило в 2002 году менее двух тысяч – 1838
(1998 г. – 4537), в структуре причин материнской смертности аборт занимает одно из ведущих мест (в 2002 г. – 18,5 %), несмотря на то, что эта причина является наиболее предотвратимой. Эти показатели превышают показатели экономически развитых стран [197].

Значительная часть мужчин и женщин знают о вреде аборта. Однако 60 % мужчин, планирующих женитьбу, 78 % женатых и 50 % подростков не могут сказать, какие последствия имеет эта операция для женщины и ее потомства в будущем [198], хотя частота осложнений, по разным данным, доходит до 52 % [199].

Обстоятельством, провоцирующим решение о прерывании беременности, в ряде случаев служит социальная норма, которая диктует, что лучший возраст для рождения детей от 20 до 30, в крайнем случае до 40 лет. Если это происходит раньше или позже, то сами матери воспринимают свое родительство как отклонение от «правильного» поведения и зачастую принимают крайние меры [200].

В настоящий момент общественная и государственная поддержка женщины-матери минимальна, материнство стало практически полностью ее личным делом, осуществляемым на свой страх и риск. Только введение социальной и законодательной политики, предполагающей реальную, в том числе психологическую, помощь тем матерям, которые хотели бы сохранить беременность, могло бы поменять решение, принятое не в пользу ребенка. Тем более что в последующем бесплодие в браке может стать настоящей трагедией.

Бесплодный брак. Проблема бесплодия довольно серьёзна, однако целенаправленное изучение ее началось лишь в ХХ веке. По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременности в течение одного года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте, поскольку доказано, что в норме около 30 % зачатий происходит в течение первого месяца супружества, 60-90 % – первого года и 10 % – на протяжении полутора-двух лет [201].

Частота бесплодного брака в России, по данным разных авторов, колеблется от 10 % до 20 %, и количество случаев бесплодия постоянно увеличивается. Сейчас от него страдают более 10 млн. человек. Если учесть, что при частоте бесплодных браков от 15 % и выше возникает социально-демографическая проблема государственного масштаба, то становится понятным, почему в настоящее время бесплодие – серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье.

В структуре мотивов расторжения браков на бесплодие приходится 7,5 %. Причем 70 % бесплодных браков распадается по инициативе мужчин. На втором–четвертом годах брака уровень разводов среди бездетных супругов был в 2,1-4,2 раза выше, чем среди имеющих детей. 95 % опрошенных мужчин и женщин считали наличие детей необходимым условием стабильности брака. По статистике, 70 % бесплодных браков расторгаются, тогда как в семьях с детьми число разводов составляет 18 % [202].

Стандарты Всемирной организации здравоохранения выделяют 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия. Установлено, что 75 % бесплодия в браке обусловлено хроническими воспалительными процессами в гениталиях, вызванными простейшими (трихомониаз), бактериальной микрофлорой (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), хламидиями, а также плохо леченными венерическими заболеваниями (гонорея и другие специфические инфекции) [203].

Только при комплексном подходе к проблеме профилактики и лечения бесплодия возможны позитивные сдвиги, поскольку при устранении выявленных причин бесплодия и предупреждении заболеваний, которые служат медицинскими показаниями к прерыванию беременности, можно было бы ожидать увеличения общего показателя рождаемости в пределах 7 %, а при ликвидации вторичного послеабортного бесплодия – до 30 %.

Заболевания, передающиеся половым путем. Венерические болезни – одна из серьезных социальных и психологических проблем современности. Социальное значение их определяется большой распространенностью, тяжестью последствий для здоровья заболевших, опасностью для общества, влиянием на воспроизводство потомства. По данным ВОЗ, сифилис, гонорея, хламидиоз являются наиболее часто встречающимися болезнями в мире, за исключением гриппа во время эпидемии и малярии. Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн больных гонореей, 250 млн – хламидиозом и 50 млн – больных сифилисом [204].

В России с 1990 года заболеваемость сифилисом увеличилась более чем в 50 раз. И хотя погодовые темпы прироста числа заболевших сифилисом существенно уменьшились в 1997 году в сравнении с 1992-1995 годами, когда число вновь заболевших удваивалось болee, чем ежегодно, все же число заболевших, во-первых, продолжает расти, во-вторых, составляет заметный объем (277,3 на 100 000 населения), и,
в-третьих, масштабы заболеваемости сифилисом близки к эпидемическому порогу. Статистические данные, указывающие на некоторое снижение заболеваемости гонореей с 1994 года, не отражают истинной пораженности населения этим заболеванием в связи с широким распространением самолечения, а также лечением частнопрактикующих врачей, не всегда имеющих лицензии и не регистрирующих заболевших. Показатели заболеваемости хламидиозом сравнительно низки, хотя обычно число больных хламидиозом превышает число больных гонореей в 2,0-2,5 раза. Особенности этого заболевания в том, что оно развивается с минимальными клиническими проявлениями, может длиться годами и вызывать глубокие изменения мочеполовой системы. Множество поражений вызвано вирусами. Вирус простого герпеса при внутриутробном заражении стимулирует выкидыши, преждевременные роды, врожденные уродства.

Новая вспышка заболеваний, передающихся половым путем, в начале-середине 1990-х годов отличается от предыдущих тем, что впервые этим болезням оказались подвержены дети и подростки, причем их заболеваемость растет более быстрыми темпами, чем у взрослых. По данным ВОЗ, ухудшение условий жизни и снижение стабильности в обществе способствуют увеличению стрессовых состояний в подростковой популяции больше, чем в других, что приводит к увеличению заболеваемости данной возрастной группы.

В целом регистрация инфекций так называемого нового поколения началась лишь в 1993 году и до сих пор осуществляется не в полном объеме. Особенности отношения советской системы здравоохранения к венерическим заболеваниям до сих пор в немалой мере влияют на ситуацию с распространением ЗППП в России. Так, государственная система борьбы с венерическими заболеваниями в СССР была избыточно жестокой по отношению к заболевшим людям. До 1970-х годов предусматривалось принудительное освидетельствование, принудительное лечение, уголовная ответственность. Последствия этого отношения не изжиты до сих пор. Именно это обусловливает нежелание заболевшего лечиться в медицинских учреждениях. Предпочтение отдается самолечению или обращению к частнопрактикующим врачам.

Таким образом, для молодых людей основными неблагоприятными факторами, влияющими на репродуктивное здоровье, факторами риска можно назвать, во-первых, раннее начало половой жизни у подростков, которое сопровождается восприятием ими сексуальной жизни в упрощенной форме, когда до 82 % юношей и до 45 % девушек не связывают половую жизнь с любовью и браком, во-вторых, самолечение и несвоевременное обращение в медицинские учреждения, которые являются результатом низкой санитарно-гигиенической культуры молодежи и психологически неверной модели профилактики ЗППП, построенной на запугивании. Кроме того, негативную роль играет низкая информированность о здоровьесберегающем поведении в сфере сексуальных отношений.