 |
V. По времени возникновения.
|
|
|
|
Глава XI. ПЛЕВРИТЫ У ДЕТЕЙ
I этап. вводный
Мотивация
Болезни органов дыхания у детей всегда находятся в центре внимания педиатров, прежде всего из-за высокой заболеваемости. Из каждых трех детей, обращающихся к врачу, двое предъявляют те или иные респираторные жалобы.
Цель занятия
Дать студентам фундаментальные знания по изучаемой патологии, научить владеть необходимыми практическими навыками в диагностике, лечении и профилактике плевритов у детей.
Студент должен знать
1. Клинические проявления различных видов плевритов.
2. Этиологию и патогенез плевритов.
3. Методику обследования ребенка с подозрением на плеврит.
4. Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
5. Принципы проведения лечения.
6. Показания и противопоказания к применению основных групп лекарственных препаратов, применяемых при лечении плевритов у детей.
Студент должен уметь
1. Собрать анамнез жизни и заболевания ребенка
2. Провести осмотр и физикальное обследование детей различных возрастных групп с патологией бронхолегочной системы
3. Назначить обследование ребенка.
4. Анализировать и интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований.
5. Обосновать и поставить диагноз, сформулировав его в соответствии с общепринятой классификацией.
6. Провести дифференциальный диагноз.
7. Назначить лечение.
8. Назначить профилактические и реабилитационные мероприятия.
II этап. контроль исходного уровня знаний
1. Что такое плевральная полость?
2. Что такое транссудат?
3. Что такое экссудат?
4. Каковы отличия транссудата от экссудата?
|
|
|
5. Что такое плеврит?
6. Какие виды плевритов Вы знаете?
7. Что такое сухой плеврит?
8. Что такое выпотной плеврит?
9. Чем выпотной плеврит отличается от эмпиемы плевры?
10. Что такое синпневмонический плеврит?
11. Что такое метапневмонический плеврит?
12. Наиболее частые причины инфекционных плевритов.
13. Наиболее частые причины асептических плевритов.
14. Каков диагностический алгоритм при подозрении на плеврит?
15. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
16. Рентгенологические признаки плеврита.
17. Лабораторные признаки плеврита.
18. Какие лекарственные препараты применяют при лечении плевритов у детей?
19. Что такое торакоцентез?
20. Показания и противопоказания для проведения торакоцентеза.
III этап. основной
Плевра состоит из висцерального и париетального листков, которые образуют между собой замкнутое пространство, и покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Париетальная и висцеральная плевры покрыты одним слоем плоских мезотелиальных клеток.
В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется не более 1 - 2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальной плевре больше лимфатических сосудов, в висцеральной - больше кровеносных. Диаметр кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной плевры (место секреции) направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной плеврой (место реабсорбции). Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки. Чрезмерное скопление жидкости в полости плевры (плевральный выпот) может явиться следствием нарушений взаимодействия гидростатического и онкотического давления (транссудат) либо быть обусловлено нарушениями проницаемости сосудов и/или плевры (экссудат), что наблюдается при воспалительном или опухолевом поражении плевры.
|
|
|
Определение
Плеврит - это воспаление листков плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит). Всегда вторичен, является синдромом или осложнением многих болезней, но в определенный период может выдвигаться в клинической картине на первый план, маскируя основное заболевание.
Код по МКБ-10
Класс X: Болезни органов дыхания
J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках
J91 Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках
J92 Плевральная бляшка
J94 Другие поражения плевры
J94.8 Другие уточненные плевральные состояния
J94.9 Плевральное поражение неуточненное
#
A15.6 Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически
История изучаемого вопроса
Изучение болезней органов дыхания в XIX веке характеризовалось накоплением клинических наблюдений. Судить о точности диагнозов, поставленных в то время, не представляется возможным. Чёткого деления между неспецифическими лёгочными процессами и туберкулёзом не проводилось. Пневмония и плеврит в медицинских отчетах объединялись вместе и рассматривались как острые заболевания органов дыхания.
|
|
|
Эпидемиология
Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн. больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, так как патологические процессы в плевре имеют вторичный характер. Не смотря на вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует специальных лечебных мероприятий.
Классификация
I. Этиология.
1. Инфекционные плевриты
2. Асептические плевриты
П. Характер патологического процесса.
1. Сухой (фибринозный) плеврит
2. Экссудативный плеврит
III. Характер выпота при экссудативном плеврите.
- Серозный: лимфоцитарные, нейтрофильные, эозинофильные
- Фибринозный
- Смешанный
- Гнойные
- Гнилостные
- Геморрагический
- Холестериновый
- Хилезный
IV. Течение плеврита.
- Острый плеврит
- Подострый плеврит
- Хронический плеврит
V. По времени возникновения.
1. Синпневмонический - возникающий в процессе развития болезни
2. Метапневмонический - развивающийся в период реконвалесценции
VI. Локализация плеврита.
1. Диффузный
2. Осумкованный (отграниченный) (рис. 1):
2.1. Верхушечный (апикальный)
2.2. Пристеночный (паракостальный)
2.3. Костнодиафрагмальный
2.4.Диафрагмальный (базальный)
2.5. Парамедиастинальный
2.6. Междолевой (интерлобарный)
Рис. 1. Схема расположения осумкованных плевритов: а — верхушечный; б — пристеночный; в — медиастинальный; г — диафрагмальный; д — междолевой.
Этиология
В зависимости от этиологии все плевриты подразделяются на две большие группы: инфекционные и неинфекционные (асептические). При инфекционных плевритах воспалительный процесс в плевре обусловлен воздействием инфекционных агентов, при неинфекционных плевритах воспаление плевры возникает без участия патогенных микроорганизмов.
Инфекционные плевриты вызываются следующими возбудителями:
· бактериями (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, брюшнотифозная палочка, бруцеллы и др.);
|
|
|
· микобактериями туберкулеза;
· риккетсиями;
· простейшими (амебы);
· грибками;
· паразитами (эхинококк и др.);
· вирусами.
Следует учесть, что наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмониях различной этиологии (син- и метапневмонические плевриты) и туберкулезе, реже - при абсцессе легкого, нагноившихся бронхоэктазах, поддиафрагмальном абсцессе.
Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:
· злокачественные опухоли;
· системные заболевания соединительной ткани;
· системные васкулиты;
· травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмешательства (травматический плеврит);
· инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии;
· острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы проникают в плевральную полость и развивается "ферментативный" плеврит);
· инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера);
· геморрагические диатезы;
Среди всех перечисленных причин плевритов наиболее частыми являются пневмонии, туберкулез, злокачественные опухоли, системные заболевания соединительной ткани.
Патогенез плеврита
Находится в теснейшей зависимости от вызывающих его причин. Накопление экссудата в плевральной полости связано с повреждением листков плевры, повышением проницаемости капилляров и/или со снижением оттока экссудата по лимфатическим протокам. При инфекционных плевритах микроорганизмы проникают в плевральную полость чаще всего непосредственно из расположенных субплеврально легочных очагов (при пневмонии, туберкулезе) или по лимфатическим сосудам, реже гематогенным путем. В развитии инфекционного процесса в плевре имеет значение не только ее непосредственное инфицирование и вирулентность микроорганизмов, но и местные условия, способствующие развитию инфекции в плевральной полости, например, скопление в ней воздуха или крови.
Неинфекционные плевриты связаны с реакцией плевры на излившуюся кровь или с воздействием на плевру токсических веществ из прилежащих инфекционных очагов, а иногда - с поступлением в плевру ферментов и воспалительного экссудата (по лимфатическим сосудам диафрагмы из брюшной полости), что бывает при панкреатитах.
При опухолевых плевритах накопление экссудата обусловлено не только воздействием на плевру продуктов опухолевого обмена, но и нарушением лимфатического дренажа, а также инфильтрацией плевры опухолевыми клетками или ее метастатическими поражениями.
Патогенез плевральной экссудации при ревматизме, системной красной волчанке и других заболеваниях соединительной ткани связан с иммунными нарушениями, системным поражением сосудов, что приводит к повышению их проницаемости.
|
|
|
Формирование фибринозного (сухого) плеврита обусловлено небольшим количеством выпота при сохранившемся оттоке, когда жидкая часть экссудата резорбируется, а на поверхности плевры остается выпавший из экссудата фибрин. Если же скорость экссудации превышает возможности оттока или отток блокируется в результате воспаления, то в плевральной полости накапливается жидкий экссудат - плеврит становится серозно-фибринозным или серозным. При обратном развитии жидкая часть экссудата резорбируется, а фибринозные наложения могут подвергаться организации в результате развития соединительной ткани - с формированием шварт и частичной или полной облитерацией плевральной полости.
При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой развивается эмпиема плевры. Гнойный экссудат резорбироваться не может, его элиминация возможна только при прорыве наружу или через бронхи, либо путем дренирования плевральной полости.
При канцероматозе плевры, инфаркте легкого, панкреатите, иногда при туберкулезе и некоторых других заболеваниях наблюдается геморрагический плеврит. При длительном течении в экссудате могут появляться кристаллы холестерина и развивается «холестериновый плеврит».
Клиника
Клиническая картина плеврита складывается из проявлений основного заболевания, проявлений собственно плеврита, а также расстройств со стороны жизненно важных органов и систем. Различают 4 синдрома:
· синдром фибринозного (сухого) плеврита
· синдром экссудативного (выпотного) плеврита
· синдром эмпиемы плевры
· синдром основного заболевания
|
|
|
