 |
Клиника экссудативного плеврита.
|
|
|
|
Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах. Клиническая симптоматика экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Окончательно характер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.
Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала заболевания. Если развитию экссудативного плеврита предшествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то удается установить следующую хронологическую последовательность субъективных проявлений. Вначале больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. С появлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевральные листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевральной полости. Вместе с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.
У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без предшествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой синдром отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (редко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости, повышения температуры тела появляются вышеназванные характерные жалобы - одышка и ощущение "заложенности", тяжести в груди.
Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое начало заболевания: быстро повышается температура тела до 39-40ºС (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выраженные симптомы интоксикации - головная боль, потливость, анорексия.
|
|
|
Объективное исследование выявляет ряд характерных признаков выпотного плеврита:
· вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение;
· цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);
· одышка (дыхание учащенное и поверхностное) с потерей ритма вдоха и выдоха;
· увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;
· ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;
· отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).
При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости (рис. 2):
· тупой перкуторный звук над зоной выпота. Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука ("тупой бедренный звук"), нарастающая книзу. При накоплении плеврального выпота образуются три «треугольника». Область тупого перкуторного звука, ограниченная линией Дамуазо, которая идет косо от позвоночника вверх до задней подмышечной линии и затем косо вниз к грудине, образована плевральным выпотом. Между позвоночником и линией Дамуазо на больной стороне - треугольник Гарланда, который образован поджатым легким. Перкуторный звук здесь ясный, легочный, дыхание жесткое. Смещенное средостение в здоровую сторону образует участок притупления - треугольник Грокко-Раухфуса, ограниченный позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. В этом треугольнике выслушиваются тоны сердца.
|
|
|
· при правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий.
· при левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.
При аускультации легких характерны следующие данные:
· при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. При меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;
· при большом выпоте легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание (оно проводится от гортани - места своего возникновения).
· над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.
В течении экссудативного плеврита выделяют 3 фазы:
1. экссудации - продолжается около 2-3 недель
2. стабилизации - точно определить начало этой фазы и ее длительность очень трудно и почти невозможно. Можно только отметить стабилизацию уровня экссудата
3. резорбции - около 2 - 3 недель
У большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентиляции легких.
Клиника эмпиемы плевры
1. боль в соответствующей половине грудной клетки, усиливающейся при дыхании
2. недомогание
3. высокая лихорадка, озноб и повышенным потоотделением
4. одышка, выраженная тахикардия
5. рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки скопления жидкости в плевральной полости.
6. При несвоевременном лечении интоксикация прогрессирует, больной теряет аппетит, кожа приобретает землисто-желтый оттенок, снижается масса тела.
|
|
|
Особенности метапневматического гнойного П.
1. возникновение симптомов на фоне кажущегося выздоровления от пневмонии.
2. Физикально и рентгенологически в плевральной полости обнаруживают горизонтальный уровень жидкости со скоплением воздуха над ней, спадение легкого.
3. При длительном течении гнойного П. на поверхности спавшегося или частично спавшегося легкого образуется плотная рубцовая шварта, препятствующая его расправлению; патологические сообщения плевральной полости с бронхиальным деревом и поверхностью тела (бронхоплевральные и бронхокожные свищи) приобретают стойкий характер.
Диагностика
План обследования:
1. Клиническое обследование (жалобы, анамнез, физикальные данные).
2. Лабораторная диагностика
3. Рентгенография органов грудной клетки
4. Компьютерная томография, бронхоскопия, бронхография
5. Торакоцентез (плевральная пункция)
6. Исследование плевральной жидкости (внешний вид, количество белка, уровень ЛДГ, глюкозы, амилоида, цитологическое исследование)
7. Инвазивные методы исследования: торакоскопия, биопсия плевры, сканирование легких, ангиография.
Лабораторная диагностика.
1. Общий анализ крови:
- лейкоцитоз и нейтрофилез – гнойный П
- лейкопения – вирусный и карциноматозным П
- лимфоцитоз - туберкулезном П
- эозинофилия — при аллергическом плеврите
- увеличение СОЭ
2. Общий анализ мочи: изменения в моче (появление белка, гиалиновых цилиндров) характерны для хронически текущего гнойного плеврита.
3. Биохимический анализ крови: возможно увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, а2-глобулина
4. плевральная жидкость (табл. 1)
|
|
|
