 |
Эпидемиология и факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии
|
|
|
|
ПНЕВМОНИИ
ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ И СТУДЕНТОВ
НОВОСИБИРСК, 2012
УДК 616.24-002-02-07-08 (072)
ББК 54.12
Учебно-методическое пособие разработано:
Проф. Шпагиной Л.А.,
Проф. Паначевой Л.А.,
Проф. Зюбиной Л.Ю.,
Проф. Третьяковым С.В.
Рецензент: Проф. Потеряева Е.Л.
Учебно-методическое пособие для студентов утверждено центральным методическим
советом Новосибирского государственного медицинского университета «» 2010 г.
В учебно-методическом пособии «Пневмонии» представлены этиология, патогенетические механизмы развития пневмонии, классификация, диагностический стандарт, современные схемы лечения пневмонии и ее осложнений.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
Классификация пневмоний …………………………………………………………………… 4
Внебольничная пневмония …………………………………………………………………… 4
Диагностический стандарт пневмонии ………………………………………………………. 7
Клинические варианты пневмонии …………………………………………………………... 8
Осложнения внебольничной пневмонии ……………………………………………………… 10
Показания к госпитализации …………………………………………………………………... 11
Антибактериальная терапия пневмоний ……………………………………………………… 11
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии …………………............................ 12
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония …………………………………………………. 15
Диагностические критерии нозокомиальной пневмонии …………………………………… 16
Вентилятор-ассоциированные пневмонии ……………………………………………………. 19
Лечение нозокомиальных пневмоний ………………………………………………………… 19
|
|
|
Профилактика нозокомиальных пневмоний………………………………… ……………… 22
Аспирационная пневмония …………………………………………………………………… 22
Пневмония на фоне иммунодефицита ……………………………………………………….. 23
Лечение основных осложнений пневмонии ……....………………………………………. 24
Тестовые вопросы для контроля знаний …………………………………………………… 29
Список литературы ……………………………………………………………………………. 31
Пневмония диагностируется у 3-15 человек на 1000 населения. Смертность больных от
внебольничных пневмоний составляет 5 %, нозокомиальных - 20%, у лиц пожилого возраста и иммуноскомпроментированных больных - 30 %.
Определение.
Пневмония - это острое респираторное заболевание с фокальными признаками и
рентгенологически выявленным затемнением, которое ранее отсутствовало и нет других
известных причин его возникновения
А.Г. Чучалин, 2002
Пневмония - это группа различных по этиологии, патогенезу, патоморфологии и клинике
локализованных острых инфекционно-воспалительных процессов в легких с преимущественным поражением альвеол и развитием в них воспалительного экссудата
Консенсус Европейского респираторного общества, 2005
Классификация пневмоний
В зависимости от условий и обстоятельств возникновения заболевания, особенностей
инфицирования легочной ткани и состояния иммунологической реактивности больного
пневмонии делятся на:
1. Внебольничные (домашняя, амбулаторные)
2. Госпитальные (нозокомиальные, внутрибольничные)
3. Аспирационные
4. У лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция,
ятрогенная иммуносупрессия)
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ - острое заболевание, возникшее вне стационара или
диагностированное в первые 48 часов о т момента госпитализации или развившееся у пациента, не находящегося в домах сестринского ухода отделениях длительного медицинского наблюдения 14 и более суток и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно, гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии других нозологических форм.
|
|
|
В патогенезе заболевания принимают участие 4 патогенетических механизма:
- аспирация секрета ротоглотки
- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы
- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции
(эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза)
- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов
(например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. Основными механизмами являются первые два.
Этиология непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей
верхние дыхательные пути. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию.
Такими типичными возбудителями являются: Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания). На долю атипичных микроорганизмов (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) приходится 8-30%. К редким (3-5%) возбудителям пневмонии относятся: Haemophilus Influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже - другие
энтеробактерии. Нередко у взрослых пациентов, переносящих внебольничную пневмонию,
выявляется смешанная или ко-инфекция. В развитии пневмонии могут принимать участие
респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный
синцитиальный вирус). Однако в реальных условиях они нечасто вызывают непосредственное
поражение респираторных отделов легких. Внебольничная пневмония может быть связана с
новыми возбудителями, к которым можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус. Этиология внебольничных пневмоний представлена в табл. 1,
2. Эпидемиология и факторы риска развития внебольничной пневмонии представлены в табл. 3.
|
|
|
Таблица 1
Этиология внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания (%)
[l. Mandell et al., 2000]
| Микроорганизмы | Амбулаторные пациенты | Госпитализированные пациенты | |
| в терапевтическое отделение | в ОРИТ | ||
| Streptococcus pneumoniae | 5,0 | 17,3 | 21,0 |
| Haemophilus influenzae | 2,3 | 6,6 | --- |
| Staphylococcus aureus | --- | 2,9 | 7,4 |
| M. pneumoniae | 24,0 | 13,7 | --- |
| С. Pneumoniae | --- | 10,1 | --- |
| Legionella pneumophila | --- | 1,3 | 5,8 |
| Грамотрицательные анаэробы | --- | 4,1 | 8,1 |
| Этиология не установлена | 48,0 | нет данных | 35,6 |
Таблица 2
Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители заболевания
| Группы | Характеристика пациентов | Вероятные возбудители |
| Амбулаторные больные с нетяжелым течением пневмонии, у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии | Streptococcus pneumoniae M. pneumoniae С. Pneumoniae | |
| Амбулаторные больные с нетяжелым течением пневмонии, у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae С. pneumoniae Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | |
| Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля), пневмония нетяжелого течения | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae С. рneumoniae Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | |
| Госпитализированные пациенты (ОРИТ) пневмония тяжелого течения | Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae |
Таблица 3
Эпидемиология и факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии
| Условия возникновения | Вероятные возбудители |
| Алкоголизм | Streptococcus pneumoniae, aнаэробы, аэробные грамотрицательные бактерии (чаще - Klebsiella pneumoniae) |
| ХОБЛ/курение | Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. |
| Декомпенсированный сахарный диабет | Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus |
| Пребывание в домах престарелых | Streptococcus pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, aнаэробы, Chlamydia pneumoniae |
| Несанированная полость рта | Анаэробы |
| Эпидемия гриппа | Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, S. pyogenes, Haemophilus influenzae |
| Предполагаемая массивная аспирация | Анаэробы |
| Развитие внебольничной пневмонии на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза | Pseudomonas auruginosa, Burkholderia ceracia, Staphylococcus aureus |
| Внутривенные наркоманы | Staphylococcus aureus, aнаэробы |
| Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) | Анаэробы |
| Контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды | Legionella pneumophila |
| Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (школьники, военнослужащие) | Streptococcus pneumoniae, Moraxella pneumoniae |
|
|
|
|
|
|
