 |
Диагностический стандарт пневмонии
|
|
|
|
основан на клинико-рентгенологической картине заболевания.
Клинические критерии: кашель с мокротой, возможно - кровохарканье, боль в грудной клетке, То тела свыше 38 оС, синдром интоксикация. У ослабленных пациентов и лиц пожилого и
старческого возраста в дебюте заболевания чаще встречаются немотивированная общая слабость,
повышенная потливость, утомляемость, артериальная гипотензия, анорексия, боли в брюшной
полости неопределенного характера. Нередко пневмония дебютирует симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Физикальные данные: В зоне поражения - крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.
Рентгенография органов грудной клетки является диагностическим стандартом
пневмонии. При этом заболевании практически всегда выявляются очагово-инфильтративные
изменения в легких. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести
заболевания.
Показания к компьютерной томографии легких при подозрении на пневмонию:
1. отсутствие изменений в легких на рентгенограмме (флюорограмме) при наличии очевидной клинической симптоматики пневмонии,
2. при рентгенологическом исследовании выявлены нетипичные для предполагаемой
пневмонии изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве
тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.)
3. рецидивирующая пневмония, при которой повторные инфильтративные изменения
возникают в той же доле (сегменте), или затяжная пневмония, при которой длительность
существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели.
|
|
|
В общем анализе крови лейкоцитоз более 10-12 х 10 9/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения менее 3 х 10 9/л или лейкоцитоз свыше 25 х 10 9/л
являются неблагоприятными прогностическим признаками заболевания.
У больных с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне ХОБЛ,
необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня рО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным
признаком и является основанием для госпитализации больного в ОРИТ.
Микробиологическое исследование - бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму,
необходима для дифференциальной диагностики грамположительной и грамотрицательной
микрофлоры;
- микроскопия мазков по Цилю-Нильсену или люминесцентным методом для исключения
туберкулеза;
- посев материала на питательные среды для выделения, идентификации и определения
антибиотикограммы бактериального возбудителя (бактериологический метод).
Цитологическими критериями посева мокроты являются более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток или менее 25 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении - посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и
чувствительности к антибиотикам. Материалами для микробиологического исследования служат кровь, транстрахеальный аспират, лаважная жидкость, бронхиальные смывы, мокрота,
плевральный экссудат, пунктат инфильтрата или абсцесса легких, ткань легкого, сыворотка крови. Посевы необходимо проводить в первые 1-4 дня от начала заболевания до назначения
антибиотиков. Повторные микробиологические исследования проводятся при неэффективности антибактериальной терапии, затяжном течении заболевания, появлении рентгенологических,
|
|
|
клинических, лабораторных данных, указывающих на возникновение суперинфекции.
Определение антигенов: иммуноферментный - с определением в моче специфического растворимого антигена L. pneumophila (1-й серотип), иммунохроматографический - с
определением в моче пневмококкового антигена. Полимеразная цепная реакция необходима для диагностики возбудителей C. pneumoniae и M. рneumoniae.
При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной
пункции исследование плевральной жидкости предполагает подсчет количества лейкоцитов,
определение лейкоцитарной формулы, рН, активности лактатдегидрогеназы и содержания белка, окрашивание мазков по грамму и на кислотоустойчивость, посев на аэробы, анаэробы и
микобактерии.
Серологическое исследование - определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии,
легионелле, цитомегаловирусу показано при атипичном течении пневмонии в группе риска у
алкоголиков, наркоманов, геронтов, при иммунодефиците (включая СПИД).
Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой
микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия,
бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная
аспирация, трансторакальная биопсия и др.) - при подозрении на туберкулез легких при
отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной
карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.
Клинические варианты пневмонии
1. Очаговая пневмония с маловыраженной симптоматикой
2. Пневмония с яркой картиной заболевания:
- пневмококковая (крупозная) пневмония
- стафилоккоковая пневмония
3. Атипичная пневмония:
- микоплазменная
- легионеллезная
- хламидийная
4. Пневмония, протекающая с осложнениями
Очаговая пневмония. В настоящее время чаще диагностируются очаговые пневмонии, имеющие маловыраженную симптоматику. Варианты течения пневмонии: клинический,
рентгенологический, смешанный.
При клиническом варианте пневмонии воспалительный процесс со слизистой оболочки бронхов переходит на легочную ткань, очаг формирующегося воспаления ограничивается обычно одной или несколькими дольками. Заболевание чаще развивается на фоне острой респираторной
|
|
|
вирусной инфекции или трахеобронхита. У больных может быть субфебрильная или высокая То (у лиц старших возрастных групп Т о чаще нормальная или субфебрильная). Основным симптомом
заболевания является кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке,
усиливающиеся при кашле или глубоком вдохе (при наличии очага воспаления, расположенного
близко к плевре). При рентгенологическом варианте пневмонии имеется четкая
рентгенологическая картина, но ограниченные клинические и лабораторные изменения. Удается обнаружить очаги воспалительного инфильтрата в легочной ткани, когда диаметр этих очагов не менее 1-1,5 см. В пораженном сегменте могут быть изменения легочного рисунка. Смешанный
вариант пневмонии характеризуется маловыраженной клинико-лабораторной и
рентгенологической картиной.
Пневмонии, имеющие яркую клиническую картину заболевания, характеризуются
значительным объемом поражения легочной ткани и выраженной интоксикацией.
Пневмококковая (крупозная) пневмония. Клинические признаки - острое начало, озноб, рвота, боль в грудной клетке при дыхании, цикличность появления симптомов, стойкая высокая То тела, критическое ее падение, отчетливость аускультативных и перкуторных изменений в легких,
«ржавая» или бурая мокрота. Рентгенологические признаки - гомогенность инфильтрации доли или сегмента, отчетливая плевральная реакция, выпуклые границы пораженной доли. В анализе крови - выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до 15 % и более палочкоядерных нейтрофилов), токсигенная зернистость нейтрофилов, анэозинофилия.
Наблюдаются также гиперфибриногенемия, олигурия, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия, выделение пневмококка из мокроты. В неосложненных случаях крупозная пневмония
заканчивается полным выздоровлением больного в сроки до 4-х недель.
При тяжелом течении крупозной пневмонии могут возникнуть различные осложнения:
|
|
|
• острая дыхательная недостаточность;
• артериальная гипотония;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность;
• токсический отек легких (острая левожелудочковая недостаточность);
• острая правожелудочковая недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• экссудативный плеврит;
• абсцедирование пневмонии;
• миокардит
Стафилококковая пневмония. Заболевание с характерным тяжелым молниеносным
течением наблюдается у детей, геронтов, больных с тяжелой сопутствующей патологией и
снижением иммунитета. Пневмония развивается быстро, появляется высокая То, часто спутанное сознание, кашель, загрудинная боль, одышка. На фоне притупления перкуторного звука и
ослабленного дыхания над зоной поражения выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически выявляется обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани, на
фоне которой через 5-7 дней образуются кольцевидные сухие воздушные полости, а затем –
некротические очаги с уровнем жидкости. У больных появляются септическая лихорадка,
интоксикация, гнойная мокрота. Часто наблюдается одностороннее поражение легочной ткани, имеющее тенденцию к отграничению. Нередко бывает прорыв в плевру с образованием
пиопневмоторакса и легочного кровотечения.
Атипичные пневмонии. Вызываются возбудителями, способными размножаться внутри макрофагов, приводя к их гибели. К ним относятся: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamidia pneumoniae, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetii.
Микоплазменная пневмония. Развитию заболевания предшествует ринофарингит,
трахеобронхит, реже - ларингит или отит. У больных наблюдаются лихорадка или субфебрилитет, сухой или со слизистой мокротой кашель, головная боль, миалгии, артралгии, общая слабость,
потливость. В легких у пациента определяются локальные влажные или сухие рассеянные хрипы. Признаки консолидации легочной ткани формируются редко. Рентгенологически в легких -
интерстициальная инфильтрация, усиление легочного рисунка, сегментарная паренхиматозная инфильтрация. В анализе крови часто изменений нет, возможны умеренный лейкоцитоз, изредка лейкопения, нормохромная анемия. Выявляются специфические антитела классов IgM, G, реакция непрямой иммунофлюоресценции.
Легионеллезная пневмония. У больных могут быть недомогание, слабость, сонливость. Возможен контакт с аэрозолями воды, пребывание в помещениях с кондиционерами или
увлажнителями воздуха, работа на земле. Пациента беспокоят лихорадка, озноб, боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания, кашель сначала заболевания сухой, затем с гнойной мокротой, иногда кровохарканье, головные боли, жидкий стул без примеси крови. При долевой пневмонии наблюдаются крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, ограниченные влажные хрипы, изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита. У некоторых
|
|
|
больных - брадикардия, гипотония. Рентгенологически выявляются типичная очаговая и долевая инфильтрация легочной ткани, редко - плевральный выпот, абсцедирование. В анализе крови:
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В анализе мокроты много лейкоцитов и мало флоры. В анализе мочи экспресс-методом обнаруживаются антигены легионеллы.
Хламидийная пневмония. Развитию заболевания предшествует фарингит, недомогание при нормальной или субфебрильной То. Выявляются лихорадка, озноб, иногда плевральные боли, кашель со слизисто-гнойной мокротой, у некоторых больных - одышка. При долевой пневмонии - крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, часто диагностируются
локальные влажные хрипы, изредка - шум трения плевры, признаки выпотного плеврита.
Рентгенологически - инфильтративные паренхиматозные изменения в объеме одной или более
долей, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. В анализе крови обычно
изменений нет, но могут быть лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево.
|
|
|
