 |
Лечебные мероприятия в догоспитальном периоде при острых ингаляционных поражениях
|
|
|
|
| Основные синдромы и часто встречающиеся симптомы поражения. Вероятные токсиканты | Вид и объем лечебных мероприятий |
| Местное раздражающее действие. Поражение органа зрения: жгучая боль в глазах, носоглотке, за грудиной, лакримация, чихание, кашель, головная боль При прогрессировании развивается отек век, блефароспазм, профузная лакримация, расстройство остроты зрения Пациенты с острыми пораженниями дезориентированы, теряют способность к координированным движениям в течение 20-30 мин. Могут развиваться истерические реакции. Клиника конъюнктивита сохраняется несколько дней. Вероятные токсиканты: лакриматоры, пары неорганических кислот, хлор, аммиак, этиленоксид, хлорпикрин, ацетонитрил, формальдегид, ацетонциангидрин, хлорциан, кожно-нарывные яды и пр. | Немедленное устранение капель и частиц токсичного вещества с поверхности ресниц, кожи лица имеющимися подручными средствами; направление движения осуществлять от глаза к периферии. Обильное промывание переднего отдела глазного яблока 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия, физиологическим раствором или проточной водой в течение 20-30 мин с помощью резиновой груши, шприца Жанэ, ватного тампона или лоскута ткани, которые смачивают в воде, а затем отжимают над глазом. Полоскание рта и носоглотки водой. В конъюнктивальную полость пораженного глаза инстиллировать 0,5%-ным раствор дикаина для снятия болевого синдрома. Пораженному надевают солнцезащитные очки. Спустя 1 ч после струйного промывания, в конъюнктивальную полость закапывают противоожоговую смесь с унитиолом (5%-ный раствор 10 мл на 500 мл смеси) 6-12 раз/сут. |
| Поражение кожи: гиперемия и зуд открытых участков (лица и рук), волдыри, в тяжелых случаях ‒ изъязвления кожи с образованием струпа, некроз пораженных участков. Вероятные токсиканты: неорганические кислоты, щелочи, этиленоксид хлор, аммиак, хлорпикрин, гидразин, ацетонитрил, формальдегид, хлористый метил кожно ‒нарывные яды и пр. | Обильное в течение 15-20 мин промывание пораженных участков кожи струей воды. Если токсичное вещество имеет щелочную реакцию – наложить примочки из 5%-ным раствора аскорбиновой кислоты или 1%-ного раствора соляной кислоты. В случае кислой реакции токсиканта – примочки с раствором соды. При болях повязки с анестезином (5%-ная мазь). |
| Интоксикационный психоз: снижение или повышение психической активности, которые могут периодически сменять друг друга, сопровождаясь заторможенностью, бредом, возбуждением, галлюцинациями. Вероятные токсиканты: ФОС, оксид углерода, хлорпикрин, ацетонитрил, сероуглерод, сероводород и пр. При выраженном психомоторном возбуждении, а также состоянии измененного сознания | Успокаивающие микстуры (экстракт валерианы, настойка пустырника с бромом и др.). При тяжелых случаях парентеральное введение диазепама 5-10 мг, аминазина, галоперидола 0,5%-ного 1-2 мл внутримышечно. Галоперидол 0,5%-ный 1-2 мл внутримышечно, ГОМК 20%-ный раствор ‒ 5-20 мл внутривенно медленно под контролем дыхания. Возможно применение фиксации пациента. |
| Судорожный синдром: выраженное психомоторное возбуждение, беспокойство, судорожные подергивания мускулатуры, генерализованные судорожные приступы. Вероятные токсиканты: ФОС, оксид углерода, хлорпикрин, ацетонитрил, сероуглерод, сероводород, триметиламин, диметиламин, гидразин и пр. | Фиксация, обеспечение проходимости дыхательных путей, купирование судорог. Диазепам 5-10 мг внутримышечно, магния сульфат 25%-ный 10 мл, ГОМК 20%-ный раствор ‒ 5-20 мл внутривенно медленно под контролем дыхания. В тяжелых случаях эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами |
| Поражение органов дыхания (токсический фарингит, ларинготрахеит, трахеобронхит, бронхиолит, токсическая пневмония) Стойкий бронхоспазм Отек гортани Токсический отек легких Вероятные токсиканты: неорганические кислоты, щелочи, этиленоксид, хлор, аммиак, оксиды азота, сернистый ангидрид, фосген, ацетонитрил, формальдегид, хлористый метил, ацетоциангидрин и пр. | Ингаляции ß 2-адреномиметиков (сальбутамол, алупент, беротек). Хлористый кальций 10%-ный 10 мл внутривенно, эуфиллин 2,4%-ный 10 мл внутривенно медленно, оксигенотерапия. Преднизолон внутривенно 60-120 мг. Санация трахеобронхиального джерева. По показаниям трахеостомия. Преднизолон от 300-400 до 1 000 мг внутривенно. ИВЛ с ПДКВ - 20-30 мм вод.ст. Оксигенотерапия с пеногасителями. Препараты сурфактанта |
| Экзотоксический шок: I стадия II стадия III стадия Вероятные токсиканты: хлорированные углеводороды, ФОС, хлорпикрин, ацетонитрил, формальдегид, хлористый метил и пр. | Принципы противошоковой терапии: Восстановление адекватной гемоциркуляции, ускоренное выведение токсичного вещества из организма; - восстановление нарушенных функций органов и систем; - восполнение ОЦК; - инфузионно-дезинтоксикационная терапия; - нормализация кислотно-щелочной реакции; - стабилизация гемодинамики (вазоконстрикторы, глюкокортикоиды, поддержание ОЦК); - поддержание адекватного диуреза. |
| Острая сердечно-сосудистая недостаточность: Коллапс, острая недостаточность кровообращения Вероятные токсиканты: ФОС, оксид углерода, хлорпикрин, ацетонитрил, сероуглерод, сероводород, триметиламин, диметиламин, сернистый ангидрид, метилбромид, неорганические кислоты, хлор, аммиак, фтороводород и пр. | - плазмозамещающие растворы; - кристаллоиды; - адреномиметики (норадреналин, мезатон, дапамин, добутамин и пр.); - сердечные гликозиды (по показаниям); - оксигенотерапия; - дезагреганты; -антикоагулянты и т.д. |
| Токсическая нефропатия: Снижение диуреза, болезненные ощущения в поясничной области, явления гипергидратации. Вероятные токсиканты: ФОС, оксид углерода с синдромом позиционного сдавления, пары тяжелых металлов, арсин (мышьяковистый водород), метилбромид и пр. | Искусственная детоксикация организма – гемодиализ; - форсированный диурез; - профилактика ОПН, экзотоксического шока. |
| Токсическая гепатопатия: боли в правом подреберьи, гепатомегалия, болезненность при пальпации в правом подреберье, темная окраска мочи. Вероятные токсиканты: пары хлорированных углеводородов, гидразин, триметиламин, диметиламин и пр. | Искусственная детоксикация, форсированный диурез. - форсированный диурез; - профилактика ОППН, экзотоксического шока. Гепатопротекторная терапия: - витамины группы В; - глюкоза; - эссенциале; - метионин; - липоевая кислота |
Догоспитальный период оказания медицинской помощи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В первую очередь осуществляют восстановление проходимости дыхательных путей. По показаниям проводят искусственную вентиляцию легких дыхательным мешком AMBU. При большом числе пострадавших объем экстренной медицинской помощи ограничивается поддержанием витальных функций и проведением антидотной терапии (при возможности).
Пострадавшим в тяжелом состоянии после его стабилизации и санитарной обработки необходима немедленная транспортировка и лечение в условиях медицинского стационара.
При острой химической травме начальная слабо выраженная симптоматика не исключает прогрессирование патологического состояния вплоть до «тяжелого». У многих токсичных веществ эффект проявляется отсрочено, спустя несколько часов. Это необходимо учитывать при медицинской сортировке лиц с бессимптомным или легким течением поражения. Таким образом, в ходе медицинской сортировки любой человек с подозрением на экспозицию АОХВ должен быть осмотрен врачом.
Госпитальный период оказания медицинской помощи. При первом осмотре пострадавшего в медицинском учреждении врач обязан ознакомиться с сопровождающей медицинской документацией:
‒ убедиться в диагнозе отравления и оценить динамику симптоматики,
‒ осуществить дифференциальную диагностику симптомов отравления;
|
|
|
‒ в случае поражения стойкими токсичными веществами обеспечить проведение полной санитарной обработки;
‒ провести вторичную медицинскую сортировку по следующим категориям:
1. Лица с подозрением на отравление.
2. Лица с отравлением легкой степени.
3. Пациенты с отравлением средней степени тяжести.
4. Больные с отравлением тяжелой степени.
Диагностические мероприятия при подозрении на поражение:
Все лица с подозреваемым химическим поражением размещаются в помещении для временного наблюдения в течение 24 ч. В период наблюдения проводят диагностическое исследование. При появлении симптомов отравления начинают проведение экстренной дезинтоксикационной терпаии, обеспечивают госпитализацию пострадавшего.
Прекращение местного действия яда и его резорбции. В экстремальных ситуациях используется комплекс мер, включающий защиту органов дыхания и кожи, удаление пострадавших из зараженной зоны, частичную и полную санитарную обработку. При отсутствии специальных причем, учитывая решающее значение фактора времени, немедленное промывание глаз и кожи проточной водой в течение 15‑20 мин предпочтительно отсроченному использованию имеющихся специальных растворов.
При ингаляционных поражениях веществами преимущественно местного действия рекомендуется применение муко- и бронхолитиков для подавления вторичных расстройств (бронхоспазма, рефлекторных реакций и т.д.) и удаления из верхних отделов респираторного тракта крупнодисперсных аэрозолей, а при поражениях дымами - экстренный бронхоскопический лаваж.
Удаление из организма всосавшегося яда. Существующие методы элиминационной терапии делятся на 2 группы: способы стимуляции естественных механизмов и создания искусственных путей детоксикации. К первой группе относят упомянутое выше очищение кишечника, форсированный диурез и лечебную гипервентиляцию. Для ускорения биотрансформации токсикантов важно также корригирующее воздействие на различные параметры гомеостаза (гемореологические, иммунные и др.), что достигается методами физико-химической гемотерапии. Этой же цели служит использование гипербарической оксигенации (ГБО).
Среди методов стимуляции естественной детоксикации ведущее место занимает форсированный диурез, который осуществляется с помощью водной нагрузки (через рот или парентерально), осмотической или салуретической стимуляции с последующим восполнением водно-электролитных потерь и предназначен для выведения с мочой водорастворимых ядов и их метаболитов. Лечебная гипервентиляция служит для удаления из организма летучих соединений, что достигается с помощью искусственной вентиляции легких либо ингаляций карбогена.
|
|
|
Литература
1. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита: учебник / под ред. С.А. Куценко. – СПб: Фолиант, 2004. – 528 с.
2. Стандарты по медико-санитарному обеспечению при химических авариях (хлор, аммиак, неорганические кислоты): пособие для врачей. / И.В. Воронцов, Л.И. Ивашина, А.В. Акиньшин, Г.П. Простакишин и др. – М.: ВЦМК «Защита», 1998. – 58 с. (Прилож. к журн. Медицина катастроф; № 1 – 1998).
3. Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе пораженным при массовом ингаляционном отравлении неизвестным веществом: пособие для врачей / Воронцов И.В., Ивашина Л.И., Газиев Г.А. и др. – М.: ВЦМК «Защита», 2001. – 40 с. (Прилож. к журн. Медицина катастроф; № 7 – 2001).
4. Вредные вещества в промышленности / под ред. Н.В. Лазарева. – Л.: Химия, 1971. – Ч. 1. –832 с. – Ч. 2. – 624 с.
5. Острые и хронические профессиональные отравления азотной кислотой и окислами азота / Е.В. Гембицкий, Н.А. Богданов, В.А. Сафронов. – Л.: Медицина, 1974. –158 с.
6. Антидотная терапия в лечении пораженных при химических авариях и террористических актах с применением токсичных веществ: пособие для врачей / Г.П. Простакишин, Ю.С. Гольдфарб, Ю.Н. Остапенко, С.Х. Сарманаев – М.: ВЦМК «Защита», 2011. – 33 с.
7. Особенности диагностики, организационных и лечебных мероприятий при ингаляционных отравлениях токсичными химическими веществами в аварийных ситуациях / Ю.С. Гольдфарб, Г.П. Простакишин, Ю.Н. Остапенко // 3-й съезд токсикологов России (Москва, 1–5 декабря 2008 г.): тез. докл. – М.: МЗСР РФ, 2008. – С. 388-389.
8. Исаев В.С., Аварийно химически опасные вещества [АХОВ]. Методика прогнозирования и оценки химической обстановки: учебное пособие. М.: – 2007. – С. 56. – (Б-ка журн. «Военные знания»)
9. Острые отравления / Р. Лудевиг, К. Лос – М., 1983. – 560 с.
10. Медицинская токсикология: Национальное руководство / под ред. Е.А. Лужникова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. –928 с.
11. Клиническая токсикология детей и подростков: В 2 т. / И.В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин и др. – СПб.: Интермедика. 1998.
12. Организация медицинского обеспечения населения при химических авариях: руководство / Г.П. Простакишин, И.В. Воронцов, Ю.С. Гольдфарб и др. – М.: ВЦМК «Защита», 2004. – 222 с.
13. Организация медико-санитарного обеспечения при террористических актах с использованием опасных химических и отравляющих веществ: методич. рекомендации / Г.П. Простакишин, О.М. Осин, Л.И. Ивашина и др. – М.: ВЦМК «Защита», 2003. – 36 с.
14. Организация работы санитарно-токсикологической бригады специализированной медицинской помощи: сб. метод. док. / Г.П. Простакишин, О.М. Осин, А.А. Шапошников и др. – М.: ВЦМК «Защита», 2001. – С. 63–116.
15. Проблемы оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии с выбросом в окружающую среду токсичных веществ / Г.П. Простакишин, С.Х. Сарманаев, Ю.С. Гольдфарб // Медицина катастроф. – 2008. – № 1 (61). – С. 50-51.
16. Chemicals in Your Community // A Guide to the Emergency Planning and Community Right-to-Know Act. –Washington.: 1988. – 36 p.
.
|
|
|
