Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов

 

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ МКБ-С (на основе МКБ-10)

 

Пульпит:

· Начальный (гиперемия) К04.00

· Острый К04.01

· Гнойный К04.02

· Хронический К04.03

· Язвенный К04.04

· Гиперпластический К04.05

 

Пульпа:

· Абсцесс К04.02

· Гангрена К04.1

· Дегенерация К04.02

· Кальцификация К04.00

· Камни К04.2

· Некроз К04.1

· Полип К04.05

Острые пульпиты временных зубов. Несмотря на ряд убеди­тельных симптомов заболевания, эти осложнения остаются трудными для диагностики, так как дети часто не могут четко сформули­ровать жалобы и объективно оценить реакцию зуба на диагнос­тические приемы врача (перкуссия, люксация, зондирование, термо- и электрометрия).

Ведущие симптомы заболевания — впервые появившиеся боли в вечерние часы, при засыпании или ночью, боли, которые воз­никают от холодного и успокаиваются от теплого. По мере раз­вития процесса боли возникают не только от холодного, но и от теплого. При перерастании серозного воспаления в гнойное боли усиливаются от теплого и успокаиваются от холодного. Иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва у детей встречается редко, тем не менее о ней надо помнить.

Важным диагностическим симптомом является болевая реакция зуба на перкуссию, особенно при сравнении с реакцией на пер­куссию рядом стоящих зубов. Как правило, эта реакция обуслов­лена не только вовлечением в патологический процесс тканей периодонта, но и сотрясением отечной и воспаленной пульпы. В этом случае сильное надавливание на зуб и движение зуба боли ребенку не причиняют.

Дифференцируя острый пульпит от обострившегося, следует

установить длительность болей разного характера в области этого зуба, а также выявить признаки, свидетельствующие о том, что ребенок уже длительное время не жует на стороне больного зуба. Очень важно определить степень компенсации кариеса. Если у ребенка небольшое число кариозных зубов, кариозные полости расположены в области типичных поверхностей зуба, пигменти­рованы, края полости сглажены, дентин полости плотный, то форма кариеса компенсированная и при ней чаще следует ожи­дать острого воспаления пульпы. Для декомпенсированного тече­ния кариеса характерно развитие первично-хронических процессов, и при наличии симптомов острого воспаления пульпы пульпиты следует рассматривать как хронический обострившийся процесс.

Зондирование кариозной полости имеет диагностическое зна­чение, если оно проводится после ее обработки, раскрытия и удаления размягченного дентина. При этом следует обращать вни­мание на места интенсивной болезненности и отмечать случаи, когда зондирование полости мало или совсем безболезненно. В та­ких случаях следует думать о быстром разрушении пульпы и формировании гнойного пульпита. Острые пульпиты возникают всегда при макроскопически закрытой полости пульпы. Если крыша пульповой полости перфорирована, следует диагностировать обострение хронического пульпита.

Острые пульпиты временных зубов нередко сопровождаются реакцией тканей периодонтита и регионарных лимфатических узлов. При этом к болям, которые возникли ночью, усиливаются от температурных раздражителей и при перкуссии, присоединяются ощущения выдвинувшегося из лунки зуба, боли при прикосновен нии к зубу языком или инструментом, повышенная люксация зуба и боль при надавливании на зуб пальцем.

Реакция регионарных лимфатических узлов при общих пуль­питах временных зубов у детей выражается в отеке мягких тканей подчелюстной области и наличии болезненных подвижных лим­фатических узлов мягкоэластической консистенции.

Острые пульпиты чаще диагностируются у крепких, здоровых детей, редко болеющих, принимающих мало лекарственных препаратов и т. д. Острое воспаление — это активная реакция ткани пульпы на чрезвычайный раздражитель, поступивший в пульпу из кариозной полости при нарушении барьерной функции дентина и на фоне мобилизации защитных сил организма. На такую реакцию в большей степени способен организм здорового и крепкого ре­бенка.

Хронические пульпиты временных зубов. Заболевание возникает, вследствие острого воспаления и как первично-хронический процесс. Патоморфологически хронические пульпиты развиваются с преобладанием явлений альтерации (хронический гангренозный пульпит), пролиферации молодой соединительной ткани (хронический пролиферативный и гипертрофический пульпит) и как простое хроническое воспаление (простой или фиброзный хронический пульпит).

Все формы хронического воспаления пульпы временных зубов

отличаются ярко выраженными симптомами болезни. Ведущим субъективным симптомом является невозможность пользоваться зубом при разжевывании и приеме пищи, так как при простом хрони­ческом воспалении появляются боли от холодного и горячего, при хроническом гангренозном пульпите — при приеме теплого, горячего или при переходе из холодного помещения в теплое (с улицы домой), а при пролиферативном пульпите и особенно при гипертрофической форме его при попадании пищи в кариозную полость возникают боли и кровоточивость из кариозной полости, заполненной полипом пульпы.

Наиболее часто хронические пульпиты временных зубов диагностируются во время плановых профилактических осмотров и санации полости рта. При осмотре зуба с явлением простого хрони­ческого пульпита выявляется кариозная полость чаще не­большого размера, со светлым размягченным дентином, полость пульпы закрыта, но может быть и открытой, зондирование резко болезненное, кровоточит пульпа незначительно. Боли от темпе­ратурных раздражителей довольно быстро проходят, однако после повторного раздражения теплым может возникнуть длительный болевой приступ. При перкуссии болей нет.

При хроническом гангренозном пульпите зуб часто бывает потемневшим, кариозная полость заполнена марким налетом с ихорозным запахом, полость пульпы открыта или закрыта, однако зондирование дна кариозной полости малоболезненно, а в отдель­ных точках безболезненно. При случаях хронического гангренозного пульпита могут быть увеличены регионарные лимфатические узлы. При обнаружении увеличенного щечного лимфатического узла ра­ционально искать хронический гангренозный пульпит или перио­донтит верхнего временного моляра.

Хронический пролиферативный пульпит нередко диагностируется в стадии гипертрофии. Гипертрофированная ткань пульпы может распространяться в кариозную полость в виде полипа пульпы, который под влиянием длительности процесса, а также в силу способности эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта оседать на нем и эпителизировать его может быть очень похожим на десневой полип, вросший в кариозную полость, и на разрастание грануляционной ткани из области периодонта при перфорации дна или стенки пульповой полости. Наряду с описанными вариантами гипертрофированная ткань вос­паленной пульпы может распространяться в периодонт и на верх­ней челюсти из-за особенностей строения ее альвеолярного от­ростка в период временного прикуса прорасти поднадкостницу, симулируя свищевой ход при хроническом гранулирующем перио­донтите.

При рентгенологическом исследовании пульпитов временных
зубов С. В. Сырбу (1967) обнаружила, что в 57% случаев пульпиты
сопровождаются деструктивными изменениями со стороны около­
зубных тканей. При этом преобладающей формой является хрони­ческий гранулирующий периодонтит.

Пульпиты постоянных зубов у детей. Пульпиты постоянных зубов возникают в том возрасте, когда дети могут лучше опре­делить и сформулировать жалобы, более точно оценить реакцию зуба на термические раздражители, на перкуссию и пальпацию, зондирование и другие раздражители. В этом возрасте часто можно проверить электровозбудимость пульпы и т. д. Вот почему диа­гностика пульпитов постоянных зубов менее сложна, чем диа­гностика пульпитов временных зубов. Учитывая принципиально одинаковый подход к проведению диагностических методик и, оценке симптомов при пульпитах временных и постоянных зубов, предлагается таблица признаков острых, хронических и обострив­шихся хронических пульпитов постоянных зубов у детей (табл. 15).

Рентгенологические изменения в тканях при пульпитах. Рентгенологический метод диагностики пульпитов у детей позволяет врачу, учитывая объективные данные о состоянии корня, его длине, степени сформированности и состоянии периодонта, более точно выбрать метод лечения.

Принято считать, что возраст ребенка определяет степень сформированности корня зуба. В то же время на формирование, корня влияют многие факторы индивидуального значения: показатели интенсивности развития организма, общее состояние здоровья, вид и характер прикуса, характер кариозного процесса, причина пульпита и т. д. Для получения объективных данных в каждом конкретном случае рекомендуется использовать рентгенографию.

Широкое верхушечное отверстие и более рыхлое строение в, молодом возрасте делают надкостницу более восприимчивой к воспалительному процессу, протекающему в пульпе. Л. И. Пили-пенко (1949) при закрытых пульпитах обнаружила периодонтиты в 33,4% и при открытых —в 47,3% случаев. Е. А. Абакумова (1953) выявила при пульпитах у детей изменения в периодонте в 50% случаев.

Наряду с изменениями в области периодонта рентгенологи­ческие методы помогают установить степень распространения ка­риозного процесса, степень контакта кариозной полости с пульпой.

На основе рентгенограммы можно увидеть, что процесс декаль­цинации дентина в кариозной полости у детей идет неравномерно, чаще кариозная полость сообщается с пульпой узким каналом, в то время как остальная часть кариозной полости отделена от пульпы довольно мощным слоем дентина.

Рентгенограммы, сделанные в динамике, дают возможность оценить эффективность лечения пульпитов.

Все это свидетельствует о том, что рентгенологический метод исследования должен стать обязательным при диагностике и ле­чении пульпитов постоянных зубов. Вылечив постоянный зуб у ребенка, надо сохранить его функциональную ценность по крайней мере на 50 лет, при этом дать возможность дальнейшего исполь­зования зуба в протезировании или, если это потребуется, пере­лечивания его с целью использования более совершенного и надежного метода, который не мог быть применен в детстве по разным причинам.

 

Занятие №3.

Тема: Выбор и обоснование метода лечения пульпита у детей. Возможность и целесообразность сохранения пульпы или ее части при воспалении в молочных и постоянных зубах в различные возрастные периоды. Биологический метод лечения пульпита.

 

 

Лечение пульпитов временных зубов. Наибольшего внимания заслуживают те методы лечения пульпитов у детей, которые обеспечивают выздоровление, сохранение жизненности всей пульпы или корневой ее части. С этой целью для лечения пульпитов применялись различные средства антисептического и стимулирую­щего действия. Однако наименьший успех эти методы имели при лечении пульпитов временных зубов. Последнее можно объяснить многими причинами, среди которых главными являются: отсут­ствие объективных тестов для диагностики пульпитов, позволяющих определить характер и степень распространения патологического процесса, недостаточная эффективность средств и методов обез­боливания при обработке кариозной полости и ампутации коронковой пульпы, а также отсутствие надежных пломбировочных ма­териалов, позволяющих при относительно небольших дефектах коронок временных зубов изолировать пульпу от вторичного ин­фицирования.

Поэтому, несмотря на целый ряд сообщений об эффективности биологических методов, лечение пульпитов временных зубов про­водят с большими ограничениями. Показанием для применения биологического метода лечения являются острый частичный и простой хронический пульпит у детей, относящихся к I и II груп­пам здоровья (здоровые и практически здоровые дети) и имеющих компенсированное течение кариеса зубов. Метод предусматривает обработку кариозной полости, удаление распавшегося дентина, но рекомендуется не проводить насильственное вскрытие полости пульпы. В полости, после того как она промыта растворами протеолитического фермента и антибиотика, оставляют тампон с антибиотиком и стероидным гормоном. Полость закрывают герметичёски на 2—4 дня. При отсутствии болей, нормальной реакции зуба на температурные раздражители, перкуссию и пальпацию, зуб можно пломбировать во второе посещение. На дно полости и место максимального контакта кариозной полости с пульпой кладут пасту кальмецин, затем укрывают пасту водным дентином и устра­няют дефект коронки пломбой из постоянного материала.

"Метод прижизненной ампутации пульпы для лечения пульпита временных зубов применяют в случаях, когда санацию полости рта ребенку проводят в условиях общего обезболивания. В других случаях использование этого метода сопряжено с необ­ходимостью производить инъекционное регионарное обезболивание и внутрипульпарную анестезию. Дети плохо переносят эти методы. Поэтому метод имеет ограниченное применение при лечении пуль­питов временных зубов.

Лечение пульпитов постоянных зубов. Это одно из ответствен­ных мероприятий для детского стоматолога. Принципиальный под­ход к решению этого вопроса диктуется необходимостью приме­нения методов, позволяющих сохранить жизненность пульпы, воз­можность роста и формирования корневой системы, сохранить функциональную ценность зуба на долгие годы.

Особенности строения пульпы, характеризующиеся функцио­нальной незрелостью и возможностью неадекватной реакции на раздражители, поступающие из кариозной полости, требуют боль­шого внимания и тщательности в отборе показаний для применения различных методов лечения пульпитов постоянных зубов у детей.

Метод, предусматривающий сохранение всей пульпы (биологический метод). Основой для разработки метода лечения пульпита, предусматривающего сохранение всей пульпы, — метода, получившего название биологический, явились данные об особенностях гистологического строения пульпы, способ­ности ее проявлять выраженные свойства регенерации в зависимости от возраста и общего состояния здоровья, данные о микрофлоре кариозной полости и пульпы, ее чувствительности к биологическим антисептикам, их комбинациям с кортикостероидами и другими веществами. Серия экспериментальных и клинических наблюдений показала эффективность метода и выявила основные закономерности в его проведении.

В первое посещение, используя инъекционное обезболивание, в условиях наркоза или без обезболивания раскрывают кариозную полость и максимально удаляют из нее патологически измененные ткани.

Наши наблюдения показали, что необходимо максимально удалять из кариозной полости все, что может снизить антибактериальную активность антибиотика, так как присутствие в очаге инфекции крови, гноя и продуктов распада тканей инактивирует антибиотики и тем самым снижает их биологическую активность. Иногда в один раз это не удается, и ребенка назначают на прием повторно. Клинические наблюдения подтвердили, что по мере удаления распада тканей из кариозной полости уменьшаются воспалительные явления в пульпе, успокаиваются боли, исчезает реакция на температурные раздражители, нормализуется реакция на перкуссию.

При расширении" кариозной полости в стороны, отдаленные от места максимального контакта кариозной полости с пульпой, создаются условия для большего контакта антибиотиков с пуль­пой через здоровую ткань дентина, которая в силу своего гисто­логического строения способствует всасыванию антибиотика в пульповую ткань.

При проведении этих манипуляций следует правильно диффе­ренцировать раскрытие кариозной полости от чрезмерного удаления декальцинированного дентина, непосредственно прилежащего к пульпе. Раскрывая кариозную полость, в первую очередь следует сни­мать патологически измененную ткань с краев кариозной полости. Обработку дна кариозной полости и места максимального контакта кариозной полости с пульпой надо проводить в конце манипуляции, при условии доступности полости обозрению. К насильственному вскрытию пульпы стремиться не следует. Если во время работы пульпа оказалась обнаженной, это при прочих показаниях не счи­тается противопоказанием к применению метода.

Кариозную полость промывают теплым раствором антибиотика или антисептика с ферментом, высушивают и вносят в нее на тампоне раствор смеси антибиотиков с кортикостероидом.

Кариозную полость закрывают герметически на 3—5 дней. Во второе посещение при отсутствии самопроизвольных болей, болей от смены температур, при нормальной реакции на перкуссию и надавливание на зуб, а также при нормализации показателей электроодонтодиагностики можно закончить лечение пульпита пломби­рованием зуба. На дно кариозной Полости накладывают пасту, содержащую кальмецин или кальцин, водный дентин, фосфат-це­мент и пломбу.

Если во второе посещение ребенок предъявляет жалобы на сохранившиеся боли от температурных раздражителей, если со­хранилась некоторая болезненность при перкуссии или пальпации, нет положительной динамики в показателях электроодонтовозбудимости, пломбирование зуба откладывают и продолжают лечение пульпита местным наложением средств антимикробного, противо­воспалительного и гипосенсибилизирующего действия. Кроме, того, целесообразно назначить внутрь сульфаниламиды, димедрол, ами­допирин.

Противопоказанием для пломбирования зуба, помимо болевых ощущений, является наличие в кариозной полости большого коли­чества размягченного дентина. В тот день, когда повторно прово­дится механическая обработка кариозной полости, постоянную плом­бу накладывать не рекомендуется, так как механическая обработка полости всегда является неизбежной причиной обострения воспа­лительного процесса, которое при благоприятных условиях (воз­можность оттока экссудата, воздействие антисептиком и т. д.) может не проявиться клинически и ликвидироваться, а при менее благоприятных (пломбирование зуба) может привести к гибели пульпы.

Рекомендуется выяснить состояние пульповой ткани в день пломбирования. Для этого кариозную полость следует промыть раствором антибиотика с ферментом, высушить ватными тампо­нами, затем методом электродиагностики или по реакции на тем­пературные раздражители убедиться в том, что пломбируется зуб с живой пульпой.

Метод лечения пульпита, предусматривающий сохранение жизненности пульпы, требует соблюдения асептики и антисептики,
а в ряде случаев инъекционного обезболивания на всех этапах
лечения.

В связи с этим для проведения методов разработаны специаль­ные наборы инструментов и материалов [Винниченко А. В., 1974], упакованные в матерчатые пакеты с расчетом на одного больного, которые с успехом применяются при проведении биологического метода, методов прижизненной ампутации, экстирпации, диатермокоагуляции.

Дети, которым лечение пульпитов проведено методом сохра­нения жизненности пульпы, должны быть взяты на диспансерный учет с первым контролем через 2 нед, затем через 3 мес и далее до завершения формирования корня.

Метод, предусматривающий сохранение жизнен­ности корневой пульпы (метод прижизненной ам­путации) является наиболее перспективным в детской стомато­логии при лечении пульпитов. В связи с совершенствованием методов обезболивания, а также широким внедрением в стомато­логическую практику антибиотиков, кортикостероидов, ферментов, кальцийсодержащих препаратов и кровоостанавливающих средств он должен занять достойное место среди современных методов лечения биологического направления. Преимущество его заключается в том, что он односеансовый, проводится при условии максималь­ного щажения тканей зуба, предотвращает (при качественном плом­бировании) разрушение коронки рецидивным кариесом и сохраняет возможность дальнейшего роста и формирования корня.

В детской стоматологической практике настоятельно требуется широкое внедрение этого метода, ибо до сих пор при лечении пульпита постоянных зубов с сформированными корнями исполь­зуется девитализация пульпы мышьяковистой пастой, что нередко приводит к прекращению дальнейшего формирования корня, раз­рушению опорных тканей и снижению функциональной ценности зуба.

Успех лечения пульпита с использованием данного метода за­висит от правильности поставленного диагноза, а также от ка­чества проведенного лечения. Последнее во многом определяется знанием анатомо-топографических особенностей всех групп зубов, четкостью представления врачом каждого этапа лечения и наличием необходимого инструментария, материалов и современных лекар­ственных средств.

При проведении прижизненной ампутации существует определен­ная очередность манипуляций. Прежде чем перейти к описанию каждой из них в отдельности, следует отметить, что метод не­обходимо проводить с соблюдением максимальной стерильности. Важным моментом при проведении метода является подготовка инструментов, лекарственных средств, материалов и размещение их в определенной последовательности, что максимально ускоряет проведение манипуляций. Следует проверить исправность аппаратуры, турбинной и скоростной бормашин. При проведении прижизненной ампутации желательно иметь ассистента. Как показал опыт, с обя­занностями ассистента хорошо справляется медицинская сестра сто­матологического кабинета, предварительно теоретически подготов­ленная и ознакомленная с методикой проведения метода. Необхо­дима психологическая, а при показаниях и медикаментозная под­готовка ребенка. Вся подготовительная работа (подготовка пакета, материалов и лекарственных средств) проводится без присутствия в кабинете ребенка (излишняя «напыщенность» приводит к появле­нию страха или к коллапсу во время манипуляции).

Для проведения метода прижизненной ампутации пульпы используется проводниковая, инфильтрационная анестезия, а в некоторых случаях и общее обезболивание в соответствии с учетом анатоми­ческого расположения зуба и общего состояния ребенка. Инъекцион­ная анестезия проводится по методике, предложенной В. С. Лукьяненко.

Для получения лучшего эффекта или в случае отсутствия его после проводникового или инфильтрационного обезболивания последние могут дополняться внутрипульповой или внутриканальной анестезией, которая проводится перед снятием крыши полости зуба. Внутрипульповая и внутриканальная анестезия про­водятся с целью достижения полного обезболивания пульпы в месте проведения оперативного вмешательства. Перед инъекцией анестезирующего вещества в пульпу следует провести апплика­ционную анестезию. С этой целью на месте перфорации крыши полости помещают тампон, смоченный раствором анестетика, и через 2—3 мин вводят в пульпу инъекционную иглу на глубину

1—2 мм. Анестетик вводится осторожно, без давления в количестве не более 0,1—0,3 мг.

В дальнейшем при необходимости достижения более полной анестезии при манипуляциях на корневой пульпе внутрипульповая анестезия может быть дополнена внутриканальной, проводимой по аналогичной методике.

Одним из первых и важных этапов проведения метода явля­ется раскрытие кариозной полости, предусматривающее удаление патологически измененных тканей. Ширина раскрытия должна со­ответствовать ширине полости зуба (пульповой камере). В этой связи необходимо предусматривать возможность удобного манипу­лирования инструментами как в полости зуба, так и в корневых каналах. Препарирование кариозной полости проводится нестерильно, но с большой осторожностью. Если полость зуба закрыта, то следует избегать ее перфорации. Поверхность крыши полости зуба истончается шаровидными борами до просвечивания пульпы, затем промывается теплым раствором фурацилина или риванола. С этого момента необходимо перейти к стерильному применению всех дальнейших манипуляций (раскрыть матерчатый пакет). Для этого операционное поле (полость в зубе и зуб) обрабатывается 3% раствором йода, зуб изолируется от слюны стерильными валиками. По опыту работы в момент подготов­ки кариозной полости ассистент готовит пакет к его исполь­зованию.

Дальнейшие манипуляции сводятся к перфорации полости зуба в 2—3 местах. Если при перфорации крыши полости зуба отме­чается болезненность, то необходимо провести внутрипульповую анестезию. Далее с помощью тонкого фиссурного бора крыша полости вырезается, снимаются нависающие края дентина. Эти манипуляции проводятся поверхностно во избежание сильного кровотечения.

Удаление коронковой части пульпы в однокорневых зубах про­водят с помощью обратноконических или колесовидных боров с одновременным созданием в устье канала дополнительной пло­щадки. В момент проведения ампутации в самом канале бор осторожно вводят на необходимую длину корня и только после этого включают бормашину и производят ампутацию. Ампутацию следует проводить по возможности глубже в зависимости от сте­пени сформированности корня. Необходимо стремиться к сохранению апикальной трети или (в очень молодых зубах) половины корневой

пульпы. Бор должен вращаться по часовой стрелке, а рука врача должна прижимать бор к стенкам канала зуба.

В многокорневых зубах удаляют только коронковую пульпу. Удаление производят острым экскаватором, который осторожно вводят по стенке полости зуба, как бы отодвигая пульпу в про­тивоположную сторону, а затем срезают ее в области каждого устья. После отсечения коронковой пульпы ее удаляют с помощью пинцета.

Кровотечение из корневого канала останавливают стерильными тампонами или турундами, смоченными биологическими сред­ствами (сыворотки), а также гемостатической губкой, фибринной пленкой.

После остановки кровотечения в области устьев корневых каналов создаются дополнительные площадки в целях снятия излишнего давления с корневой пульпы. По за­вершении ампутации пульпы и создания дополнительных площа­док полость зуба и культя пульпы обрабатываются растворами антибиотиков широкого спектра действия (полимиксина, неомицина, миомицина и др.) и просушиваются стерильными тампонами.

Последний этап метода прижизненной ампутации предусматри­вает послойное наложение лекарственных препаратов: кальмецина или кальцина, эвгеноловой пасты, дентина и прокладки из фосфатцемента.

Пломбирование с целью восстановления анатомической формы зуба производят во время первого посещения, так как нанесение дополнительной травмы при пломбировании во время второго посещения (вследствие вибрации, утрамбовывания материала, шлифовки, полировки пломбы и т. д.) может наблагоприятно ска­заться на процессе заживления культи корневой пульпы или даже вызвать кровотечение.

Необходимо предусмотреть диспансерное наблюдение за деть­ми, которым лечение пульпита проводили методом прижизненной ампутации. Первое обследование проводится в первые 5—7 дней, затем через 6 мес. В дальнейшем, если после второго посещения отмечена тенденция дальнейшего роста корня (на рентгенограмме), то последующее наблюдение может быть назначено через 12 мес. Лучшим исходом лечения пульпита методом прижизненной ампу­тации является полное формирование корня зуба за счет дентина и цемента.

Лечение пульпитов у детей связано с рядом трудностей, которые обусловлены поведением ребенка и возрастными анатомо-физилогическими особенностями строения зубов. Основной задачей лечения пульпитов является ликвидация одонтогенной инфекции и по возможности сохранение жизнеспособности пульпы, особенно в корневой части зуба. К методикам лечения пульпитов, позволяющим сохранять жизнеспособность пульпы относятся методы консервативного лечения. Существуют следующие показания для проведения данного метода:

1) Острый серозный пульпит.

2) Простой хронический или фиброзный пульпит у детей с I и II степенью
активности кариеса.

Клиническим критерием для выбора консервативного метода лечения является:

1) Обратимый характер изменений в пульпе (определяемый визуально).

2) Возраст ребенка.

Так желательно по возможности применять консервативные методы лечения пульпитов постоянных зубов у детей: фронтальных (верхние и нижние) - до 9-10 лет; первых моляров - до 12 лет; первых премоляров - до 13 лет; вторых премоляров - до 14 лет; клыков и вторых моляров - до 15 лет.

Визуальная оценка состояния пульпы включает в себя:

1) Визуальную оценку цвета пульпы:

Обратимые изменения: ярко-розовая, красная, темно-красная. Необратимые изменения: бардовая, серая.

2) Визуальную оценку поверхности пульпы:

Обратимые изменения: ровная поверхность. Необратимые изменения: бугристая поверхность.

Методика лечения включает в себя:

Поведение местной анестезии (у детей до пятилетнего возраста анестетиками не содержащими адреналина)

Xylostesin, Septonest, Xylonor, Ubestesin, Scandonest, Ultrocain.

Проведение механической и медикаментозной обработки кариозной полости.

Механическая обработка проводится посредством экскаватора (удаленние

размягченного дентина), режущими алмазными борами (маркировка бора:

зеленая, черная). Медикаментозная обработка проводится посредством

антисептиков не раздражающими ткани пульпы:

1. Хлорсодержащие препараты:
3% раствор гипохлорида натрия;
0,2% раствор хлоргексидина;

1% раствор хлорамина;

2. Перекись водорода только как промывная жидкость.

3. Йодинол - обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным
свойствами, способствует ускоренной регенерации тканей периодонта,
стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов. 1% раствор.

4. Препараты нитрофуранового ряда:

0,02% раствор фурациллина

0,5% раствор фуразолидона.

0,5% раствор диоксидина

0,01% раствор фурагина.

Затем на вскрытую точку пульповой камеры накладываются лечебные пасты (в условиях максимально приближенных к стерильным). Пасты содержат в своем составе антибиотики, глюкокортикоиды, обезболивающие средства. Примером прописи лечебных паст могут являться:

Rp. Tetracyclini hydrochioridi 100 000 ED

Hydrocortisonni 0,01 (или

Prednisoloni 0,001)

Boli albae 0,5

01. Persicorum q s до консистенции пасты M.D.S. Паста.

И другие.

Терапевтический эффект стероидных препаратов составляет 12 часов, поэтому лечебную пасту накладывают сроком максимум на 24 часа.

Обязательно назначают лазеротерапию. Патогенетическое лечебное действие света лазеротерапии включает в себя: противовоспалительное и противоотечное действие, нормализацию микроциркуляции, снижение проницаемости сосудистых стенок, тромболитическое действие, снижение гипоксии тканей.

Использование излучения гелий-неонового лазера 100-150 мвт/см экспозиция - 1 мин.

Во второе посещение оценивают результаты проведенной терапии, положительным является отсутствие жалоб со стороны пациента, визуально определяемый изменения состояния пульпы. При наличии положительной динамики производят пломбирование зуба. Лечебную пасту заменяют кальцийсодержащей лечебной прокладкой (Dycal, Life, Calcipulp). В зависимости от возраста пациента применяют а качестве пломбировочного материала СИЦ (для молочных зубов), композитный материал, предварительно изолировав его посредством СИЦ для постоянных зубов.

Занятие №4.

Тема: Методики лечения пульпита временных зубов у детей: (ампутационные и экстирпационные, витальные и девитальные).

 

Цель: Изучить методы лечения пульпита у детей, знать показания и целесообразность проведения хирургических методов при лечении пульпитов временных и постоянных зубов

 

 

Витальная экстирпация, или пульпэктомия. Преимуществом метода является отсутствие предварительного токсического воздействия на ткани периодонта препаратов мышьяка.

Показанием к пульпэктомии служат все тотальные формы пульпита: острый, гнойный, хронический фиброзный, гипертрофический, гангренозный, остаточный. В случае острого частичного и общего пульпита ее проводят при наличии патологии пародонта либо таких сопутствующих заболеваний, как диабет, атеросклероз и т. д. Основаниями для проведения витальной экстирпации могут быть расположение кариозной полости в пришеечной области, ретроградный путь инфицирования пульпы, конкрементозный пульпит.

Методика проведения требует полноценного обезболивания и соблюдения правил асептики.

Кариозную полость препарируют и промывают. Раскрыть полость зуба можно как через трепанационное отверстие (при пришеечной локализации), так и через кариозную полость стерильным бором. После ампутации пульпы и антисептической обработки полости зуба приступают к экстирпации корневой пульпы. Ее можно проводить с использованием предварительной диатермокоагуляции для профилактики кровотечения. Если пульпа экстирпирована тяжем, корневой канал высушивают и пломбируют. При удалении пульпы частями проводится антисептическая обработка канала растворами иодинола, фурацилина, 0,2 % раствором хлоргексидина, 0,25 % раствором хлорамина и т. д. При изменениях в периодонте проводят инструментальную обработку канала и расширяют выбор антисептических средств (см. лечение периодонтита). При. гнойном и гангренозном пульпитах можно использовать протеолитические ферменты. Если нет противопоказаний, корневой канал должен пломбироваться сразу.

Метод девитальной ампутации пульпы с последующей мумификацией корневой пульпы до сих пор является наиболее распространенным при лечении всех форм пульпитов временных зубов.

Многолетний опыт использования этого метода свидетельствует о том, что при условии правильно выбранных показаний к проведению и особенно тщательном соблюдении методики проведения метод дает достаточно высокий лечебный эффект. Показанием для использования его в настоящее время являются практически все формы пульпитов временных зубов, за исключением острого тотального пульпита с признаками распространения воспаления на периодонтальные ткани. Применение метода девитализации пастами, содержащими препараты мышьяка, при лечении острого тотального пульпита, особенно в период незаконченного формирования корней или при начале их резорбции, приводит к нарастанию симптомов воспаления и формированию отеков подчелюстной области, лимфоаденита и периостита.

Препараты мышьяка в виде паст необходимо использовать в оптимальной дозировке, помня о том, что недостаточное количество лекарственного вещества, так же как и сокращение сроков его действия, приводит к длительным болям, к неполноценной девитализации, кровотечению из пульпы и другим осложнениям. Для девитализации пульпы временных зубов, имеющих сформированные корни, при всех формах пульпитов (кроме тех, при которых часть пульпы погибла) рекомендуется применять обычную (не уменьшенную) дозу мышьяковистой пасты на срок не менее чем 36 ч.

Для девитализации пульпы в состоянии хронического пролиферативного гангренозного или гнойного воспаления показаны обычные дозы мышьяковистой пасты на срок до 24 ч. При выраженной резорбции корней рекомендуется заменить пасту раствором фенола с анестезином сроком на 4—5 дней.

Девитализировать пульпу при тотальных пульпитах с признаками

коллатерального распространения процесса в первое посещение не

рекомендуется.

Известно, что девитализирующее действие усиливается, если препарат накладывают непосредственно на пульпу, в связи с чем рекомендуется наносить девитализиующую пасту на предварительно вскрытый рог пульпы. В то же время многолетний опыт лечения зубов у детей, в том числе и методом девитализации пульпы, позволяет отметить, что важнее хорошо обработать кариозную полость на всех участках, чем вскрыть рог в одной точке. Последняя манипуляция очень болезненна для маленького

пациента и не всегда предотвращает осложнения, обусловленные отсутствием непосредственного контакта девитализирующего вещества с пульпой. Особенности гистологического строения дентина временного зуба, характер реакции пульпы при воспалении обусловливают возможность добиться хорошего девитализирующего эффекта с минимальными неприятностями для ребенка, если по возможности полно удалить распавшийся дентин, освободить от распада места наибольшего контакта кариозной полости с пульпой и наложить девитализирующее средство на ватном тампоне, смоченном обезболивающей жидкостью (жидкость Платонова и др.), и припудрить его с поверхности порошком анестезина. Лекарство в кариозной полости закрывают временной повязкой из дентина. Очень важно во всех случаях использования метода девитализации придерживаться оптимальных сроков пребывания девитализирующего вещества в кариозной полости.

После девитализации важным этапом в проведении метода является мумификация корневой пульпы. Мумифицирующим действием обладают только формальдегидсодержащие препараты, поэтому заменять их прижигающими и особенно противовоспалительными средствами является грубой врачебной ошибкой.

Наиболее удобным и достаточно апробированным средством мумифицирующего действия является формалинрезорциновая смесь. Жидкость вводят на ватном тампоне. Она способна мумифицировать корневую пульпу при условии пребывания в герметически закрытой кариозной полости в течение 2—3 дней. Действующим началом жидкости являются пары формальдегида.

Использование формалинрезорциновой пасты для мумификации корневой пульпы допускается только при лечении пульпитов временных зубов у детей школьного возраста, когда выражена резорбция корней временных зубов и корневая пульпа заместилась грануляционной тканью.

Завершают лечение временного зуба методом девитальной ампутации в третье посещение. На устья каналов накладывают формалинрезорциновую пасту, водный дентин, фосфат-цемент и постоянную пломбу.

Всякие нарушения методики на любом этапе проведения девитальной ампутации снижают клиническую эффективность лечения.

Это проявляется в том, что недостаточно девитализированная пульпа

не мумифицируется, распадается или в ней поддерживается воспаление, которое распространяется в периодонт, в кость челюсти и обусловливает развитие периодонтита, гранулирующего остита с вовлечением в процесс зачатков постоянных зубов. Оба процесса при неблагоприятных для организма обстоятельствах вызывают остеомиелит.

Пасты на основе гидроксида кальция обычно не используют во временных зубах, однако применялась.

 

Са(ОН)2-йодоформная смесь (Nishino M, 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas, США). В настоящее время существуют йодоформ-гидроксидкальцийсодержащие препараты (Vitapex, Апексдент), которые могут применяться для обтурации каналов временных зубов.

Пломбирование широких каналов во фронтальных зубах начинают с введения жидкой пасты по стенкам, затем с помощью плаггера или амальгамового конденсора вводят материал более плотной консистенции. Используют также каналонаполнитель, для конденсации материала — бумажный штифт.

 

 

Занятие №5. 6.

Тема: Методики лечения пульпита постоянных зубов у детей (ампутационные и экстирпационные, витальные и девитальные).

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: