Эндодонтия постоянных зубов с незавершенным формированием

Корня

При эндодонтическом лечении постоянных зубов с незавершенным формированием корня одной из основных задач является обеспечение возможности завершения его формирования. Поэтому при вероятности жизнеспособности корневой пульпы рекомендуется ампутационная техника лечения пульпита с дальнейшим покрытием культи пульпы нетвердеющим или твердеющим препаратом на основе гидроксида кальция. После окончательного формирования корня в определённых случаях существует необходимость пол­ного эндодонтического лечения зуба. К таким случаям относятся следующие:

—отсутствие дентинного мостика;

—случай, если ампутационный метод лечения проводился по поводу
хронического фиброзного пульпита;

—облитерация корневого канала;

—необходимость фиксации внутриканальных конструкций;

—неэффективность ампутационного лечения. При необходимости полноценного эндодонтического лечения необходимо учитывать морфологические особенности несформированного зуба. Они представлены на рисунке 2 и в таблице 4 вместе с обусловленными ими особенностями работы в корневом канале.

Успешным исходом лечения постоянного зуба с не­завершенным формированием верхушки является обра­зование плотного барьера верхушки корня, носящее название апексификация (apexification). Барьер может представлять собой остеодентин, клеточный или бесклеточный цемент, кость либо костеподобный мате­риал. Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg J.L., 1974).

 

Вцелях апексисрикации использовали различные материалы: пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и метакрезилацетат — камфорный парахлорфенол, гидроксиапатит, коллаген-кальций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальций-фосфат, керамику, гидроксид кальция. Рекомендовалось даже оставлять канал пустым, а иногда — и нелеченным. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешаному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда — на мест ном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхушку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и апексификации приведен в разделе, посвященном временной обтурации корневых каналов.

Раскрытие полости производят более широко, чем в сформированных зубах, учитывая ее больший объем, меньшую толщину и плотность стенок. Рабочая длина соответствует длине сформированной части корня. Ирригация канала затруднена из-за его обратного сужения и должна проводиться осторож­но. Очищение канала осуществляют путем тщательного промывания и обра­ботки стенок средних размеров файлами (35-50) с затупленным концом.

Файлинг может привести к разрушению тонкой стенки канала, поэтому его нужно проводить осторожно. Обтурация канала осуществляют после его

высушивания (бумажными штифтами). Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амальгамтрегера, каналонаполнителя или шприца;

при этом ограничитель на игле устанавливают таким образом, чтобы ее кончик находился на расстоянии 2-3 мм от верхушки корня; в процессе введения пасты игла движется по направлению к устью канала (рис. 4). После обтурации на введенную пасту оказывают легкое давление бумажным шариком, который оставляется в устьевой части.

Полость в зуое заполняют цинкоксидэвгенольным или стеклоиномерным цементом.

Спустя 1 месяц желательно заменить гидроксид кальция в корневом канале на свежий без предва­рительной рентгенографии. Через определенный промежуток времени (в среднем 3-6 месяцев) проводят рентгенконтроль на предмет образования плотного мостика в апикальной части, и в случае его наличия проверяют его прочность файлом 35 (можно также использовать гуттаперчевый штифт): если инструмент легко его пенетрирует, следует повторно ввести гидроксид кальция.

 

Если мостик не определяется на рентгеновском снимке, через 3 мес проводят повторный осмотр. Формирование плотного мостика обычно происходит в течение до одного года. После его образования и приобретения достаточной прочности проводят традиционное обтурирование канала.

Техника обтурации гуттаперчей широких (тубулярных) каналов с тонкими стенками после апексификации предполагает использование очень больших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из нескольких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем или между стеклами с последующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).

Для обтурации подобных широких каналов может также применяться техника перевернутого штифта, основанная на помещении в канал толстого гуттаперчевого конуса верхушкой наружу с последующей

рентгенологической проверкой его расположения у верхушки зуба.

При введении с цементом штифт одновременно выполняет функции плаггера, поэтому его вводят медленно во избежание периапикального выведения цемента. После основного штифта вводят дополнительные с применением техники латеральной конденсации.

Разработана также техника обтурирования тубулярных каналов с закрытым верхушечным отверстием. Она заключается в заполнении канала теплым размягченным специально приготовленным гуттаперчевым штифтом (при использовании силера) с последующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее конденсацией. После остывания гуттаперчи плаггер нагревается и конденсирует ее до полного заполнения канала.

Для обтурации каналов подобного типа применяют также систему Thermafil (Soft-Core), методики вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи и термомеханического уплотнения гуттаперчи.

Методы полного удаления пульпы. Полное удаление пульпы (экстирпацию) производят у детей только в том возрасте, когда закончился рост корня в длину и сформировалось верхушеч­ное отверстие. Полное удаление пульпы возможно в условиях общего обезболивания инъекционным методом или после девитализации пульпы препаратами мышьяка.

Все манипуляции проводят с максимальным соблюдением асептики и антисептики. В связи с этим, так же как и при про­ведении методов прижизненной ампутации и витальной экстирпа­ции, обработку кариозной полости производят с многократной

сменой боров, пульповую камеру обрабатывают стерильным бором и инструментами.

Удаление корневой пульпы целесообразно проводить после диатермокоагуляции (экспозиция —3 с, напряжение—50—60 В). После коагуляции пульпу удаляют пульпоэкстрактором, проводят частичную инструментальную обработку (в основном применяется корневой бурав), канал промывают раствором ферментов с анти­септиками и пломбируют.

Пломбирование корневого канала в детском возрасте является очень ответственной процедурой, и от качества ее выполнения зависит судьба вылеченного зуба. Для пломбирования канала после удаления пульпы используются эвгеноловая паста, паста, содер­жащая кальцин, фосфат-цемент, эпоксидный материал (эндодент).

Если пульпу перед удалением из корневого канала не коагу­лируют, то при проведении метода может возникнуть осложнение: из широкого верхушечного отверстия при экстирпации может быть удалена периодонтальная часть ткани, что обусловит нарушение регенерации в области верхушки корня или послужит причиной возникновения сильного кровотечения из периодонта. Это потребует дополнительных вмешательств и применения гемостатических средств, присутствие которых в корневом канале может отразиться на качестве пломбирования.

 

Занятие №7.

Тема: Осложнения и ошибки при лечении пульпита и их предупреждение. Способы контроля эффективности лечения пульпита, ближайшие и отдаленны результаты лечения.

 

Пульпа зуба является необыкновенным анатомическим образованием, она обладает специфической, т.е. характерной для нее, функцией, связанной с особенностями ее места в соединительной ткани организма, а также зубочелюстного аппарата. Она чувствительна к различным воздействиям как внешних, так и внутренних факторов. Пульпа четко реагирует на различные заболевания организма. При авитаминозе, гипертонической, лучевой болезни, функциональных заболеваниях (пародонтите, кариесе), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), нарушениях обмена (подагра), малярии страдает и пульпа. К сожалению, врачи обращают недостаточно внимания на изменения пульпы при указанных заболеваниях, в то время как своевременно принятые профилактические меры позволяют предупредить ее гибель.

Ошибки при диагностике пульпита

Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследование состояния пульпы в каждом зубе механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическими методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

Ошибки в диагностике пульпита допускаются в случае плохо собранного анамнеза, неточно выясненного характера боли (самопроизвольная, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), данных о начале заболевания, локализации боли, развитии болезни, сопутствующих заболеваниях, применявшемся лечении. Упущение хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.

Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, — это локализация больного зуба. Боль при пульпите может иррадиировать по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних. Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может быть решен вопрос с помощью локальной анестезии или исследования состояния пульпы аппаратами для электроодонтодиагностики (аппараты ОД-1, ОД-2М, ИВН-1), которыми определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.

Ошибки в диагностике пульпита допускаются и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.

Для правильной постановки диагноза необходимо дифференцировать данные, полученные при сборе анамнеза, жалоб, обследования больного, от таковых при сходных заболеваниях.

Ошибки в печении пульпита. Чаще всего возникают из-за неправильной оценки данных обследования. Это приводит к тому, что при начальных стадиях пульпита, когда пульпа может быть сохранена и может функционировать, врач обрекает ее на гибель, применяя мышьяк, в то время

как сейчас имеется большой арсенал средств, которые позволяют ликвидировать воспаление и сохранить пульпу живой, т.е. можно применить щадящий (биологический) метод лечения. Здесь уместно указать на ряд ошибок, допускаемых при применении биологического метода, который имеет свои строгие показания.

При лечении пульпита осложнения возникают на всех этапах его лечения. После диагностики пульпита и выбора метода лечения осложнение может произойти на этапе проведения обезболивания. Из-за неудовлетворительно собранного анамнеза может произойти аллергическая реакция немедленного и замедленного типа. Реакция немедленного типа развивается в течение 15-20 минут, замедленного типа — в течение суток. К реакциям немедленного типа относятся: анафилактический шок, ангионевротический отек Квинке, крапивница. К реакциям замедленного типа относятся: катаральные, эрозивные и язвенно-некротические поражения полости рта.

Анафилактический шок — самое тяжелое проявление гиперчувствительности немедленного типа, возникающее в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. В результате взаимодействия комплекса «антиген-антитело» с клетками-эффекторами (тучными, эозинофилами, нейтрофилами) происходит массивный выброс медиаторов анафилаксии, резко нарушающих функционирование сердечно-сосудистой системы, эндокринной, дыхательной, что вызывает терминальные нарушения макро- и микроциркуляции.

В зависимости от вида клинического варианта анафилактического шока преобладают те или иные симптомы: у больного после введения аллергена остро возникает состояние дискомфорта, появляется страх смерти, тошнота, рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, головокружение, ощущение покалывания или зуда кожи лица, рук, головы, ощущение прилива крови, чувство тяжести за грудиной или сдавление грудной клетки, появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать выдох. Расстройства сознания возникают в терминальной фазе шока и сопровождаются нарушениями речевого контакта с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата. Объективно выявляется бледность кожных покровов или цианоз, отек век или лица, обильная потливость. Дыхание шумное, реакция на свет зрачков ослаблена, пульс частый, резко ослабленный на периферических артериях. Артериальное давление снижается быстро. Появляется одышка, затрудненное дыхание.

Лечение заключается в немедленном прекращении проведения анестезии и введении в место вкола 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина для снижения поступления анестетика в кровь, такое же количество анестетика вводят подкожно. Необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи. Проводят измерение АД, если оно не поднимается, то через 10-15 минут вновь вводят 0,5 мл 0,1% адреналина. Кроме того, необходимо внутривенно ввести гидрокортизон (125 мг) или преднизолон (30 мг). Для устранения коллапса подкожно вводят 2 мл 10% р-ра кофеина, кордиамина. При бронхоспазме делают внутривенную инъекцию 10 мл 2,4% р-р эуфиллина с 10 мл 40% р-ра глюкозы. Антигистаминные препараты вводят только после нормализации АД под его контролем в стационаре.

Отек Квинке начинается внезапно с увеличения в объеме губы, языка, гортани, других частей лица, тела. Появлению отека может предшествовать зуд. Больной беспокоен, ощущает затрудненное дыхание, развивается афония, лицо синюшного цвета. Больному вводят адреналин подкожно — 0,5 мл 0,1% р-ра, антигистаминные препараты, при нарастании признаков удушья — срочная трахеотомия.

При развитии крапивницы необходимо прекратить поступление анестетика и ввести антигистаминный препарат. При проявлении аллергический реакций в полости рта необходимо назначить антигистаминные препараты и симптоматическое лечение местных проявлений.

Обморок

Обморок — приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанной с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса. Выделяют мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический виды обмороков.

 

При мозговом обмороке ведущей причиной нарушений церебральной гемодинамики является изменение тонуса артериальных сосудов головного мозга. Он наблюдается при артериальной гипертензии, тяжелых посттравматических, токсических, постгипоксических энцефалопатиях, эпилепсии.

Сердечный обморок бывает при глубокой патологии сердца и магистральных сосудов: аортальном и митральном стенозе, врожденных и приобретенных пороках сердца.

Рефлекторный обморок развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения. В результате рефлекторного спазма перифирических сосудов может резко уменьшаться приток крови к сердцу и, соответственно, снижаться кровообращение головного мозга. Чаще всего наблюдается на стоматологическом приеме. Разновидностью рефлекторного обморока является ортостатический обморок: потеря сознания происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное вследствие перераспределения крови.

Обморок истерической природы возникает при конфликтной ситуации и наличии зрителей, носит демонстрационный характер.

Лечение обморока заключается в придании больному горизонтального положения, обеспечении притока свежего воздуха, ослаблении пояса, галстука. Далее необходимо рефлекторно стимулировать дыхание путем вдыхания паров нашатырного спирта. При тяжелом течении обморока в/в или в/м ввести 1 мл 10% раствор кофеин-бензоата натрия. При отсутствии эффекта в/м вводят 1мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 1% раствора мезатона.

Коллапс

Острая сосудистая недостаточность в форме коллапса возникает при изменении соотношения между ОЦК и емкостью сосудистого русла. Основными патогенетическими факторами коллапса являются резкое падение сосудистого тонуса (особенно — венозного), уменьшение ОЦК. Ключевым звеном коллапса является нарушение функции вазомоторных центров с прогрессирующим уменьшением венозного возврата крови к сердцу, ухудшением кровоснабжения головного мозга. Клинически коллапс проявляется в виде резкого ухудшения общего состояния, бледности кожных покровов, частого поверхностного дыхания. Периферические вены запустевают, стенки их спадаются. Больные сохраняют сознание. Лечение заключается в придании больному горизонтального положения, оксигенотерапии, введении преднизолона 1-2 мг/кг массы тела больного в/в, физиологического раствора. При отсутствии эффекта необходимо ввести мезатон 1% — 1мл или норадреналин 0,2% — 1мл.

При обезболивании возможны и другие осложнения. При повреждение нервного ствола инъекционной иглой возможны парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивности, которые длятся от нескольких дней до нескольких месяцев. В этот момент необходимо назначить физиотерапевтические методы для облегчения состояния: лазер, электрофорез с анестетиками, витаминами группы В, амплипульс. Эти же процедуры можно применить при постинъекционных болях, контрактуре челюстей.

Серьезные осложнения возникают при ошибочном введении препарата в ткани, не предназначенного для обезболивания. В этом случае профилактикой служит строгое использование ампулированных препаратов с предварительным изучением названия, срока годности и наличия помутнения, осадка или нарушения целостности упаковки. Лечение заключается в немедленном обкалывании места вкола 0,5% р-ром новокаина, и затем производят разрез мягких тканей.

При ошибочном назначении биологического метода лечения пульпита осложнения возникают как в ближайшее время после пломбирования, так и в отдаленный период. В абсолютном большинсве случаев осложнения отмечаются в том случае, если метод был применен не по показаниям. Так, гнойное поражение пульпы является абсолютным противопоказанием для биологического метода. Однако нередко врачи, желая применить новый односеансный метод, расширяют показания для его применения и допускают ошибки. В этом случае имеет значение недооценка анамнеза и клинических симптомов. Особенно следует обращать внимание на срок появления первых симптомов пульпита: чем раньше поставлен диагноз, тем больше возможности сохранить пульпу.

При вскрытии полости зуба немало ошибок допускают из-за незнания топографической анатомии зуба. Правильное вскрытие рога пульпы является искусством. Нужно хорошо знать, где, в каком зубе и как вскрыть рог пульпы. Не соблюдая топографии, грубо оперируя бором, можно травмировать пульпу, и тогда уже никакие щадящие методы ее не спасут. При антисептической обработке при лечении биологическим методом ошибкой является использование антисептиков высокой концентрации, а также спирта, эфира, что приводит к гибели пульпы.

При лечении пульпита осложнения возникают в ближайшие и отдаленные сроки. К первым относят кровоточивость из корневого канала, самопроизвольную боль или боль при перкуссии, приступообразную боль или длительную боль от температурных раздражителей, отлом эндодонтических инструментов в корневом канале. В отдаленные сроки, особенно с помощью витальных методов, наиболее частым осложнением является периодонтит, основная причина его возникновения (по данным рентгенографии) — недопломбирование каналов. Прослежены отдаленные результаты лечения пульпита методом витальной экстирпации, выявлены рентгенологические изменения в 22,1% зубов. Рентгенологические изменения были выявлены в тех зубах, где корневые каналы запломбированы не до верхушки, а также в зубах с непроходимыми каналами.

При лечении пульпита девитальным методом большое число осложнений (от 30 до 80%) отмечается в отдаленные сроки после завершения лечения — примерно через 2-3 года. Как правило, это хронический фиброзный периодонтит со значительной степенью резорбции костной ткани или даже радикулярные кисты.

В зависимости от формы пульпита производится ампутация или экстирпация пульпы. Главное — применять их строго по показаниям. Однако и при соблюдении показаний к проведению того или другого метода в техническом отношении нередко допускаются ошибки, дискредитирующие указанные методы.

Так, ампутация пульпы может повлечь за собой травму ее культи. Это наблюдается при ампутации пульпы бором, когда возникает размозженная рана культи, являющаяся в дальнейшем причиной кровотечения. Кровотечение из пульпы является осложнением, которое приводит к полной ее гибели, так как пока нет щадящих способов остановки кровотечения из пульпы. При применении давящего тампона, перекиси водорода, аминокапроновой кислоты, препаратов витамина К, диатермокоагуляции поверхность культи или сдавливается, или прижигается, что опасно для жизнедеятельности пульпы. Возникновение гематомы не менее опасно, так как сдавление пульпы гематомой приводит к ее некрозу.

Пульпу лучше ампутировать острым экскаватором. Важным моментом является покрытие культи зуба пастами, пломбировочным материалом. Успех лечения пульпита зависит от того, как будут наложены на культю лекарства и прокладочный материал. Часто ошибкой является накладывание лечебной пасты и подкладки под давлением. Разорванная пульпа под давлением прокладки плохо приспосабливается к новым условиям и часто некротизируется. Поэтому пасту и дентинные прокладки нужно накладывать без давления. Важно, чтобы дентинная прокладка хорошо затвердела, и только после этого надо накладывать пломбу. Следует считать грубой ошибкой, когда не накладывают изолирующую прокладку под постоянную пломбу. Часто при этом пульпа гибнет и развивается периодонтит.

При полном удалении пульпы могут быть допущены следующие ошибки: несоблюдение асептики, неполное удаление пульпы (чаще связано с использованием пульпэкстрактора, не соответствующего размерам канала или искривлениям канала), травма периодонта, неполноценная обработка канала, неправильный выбор материала для пломбирования канала, несовершенная методика пломбирования, выведение пломбировочного материала за верхушку, недопломбирование канала.

Полость рта в значительной степени инфицирована и соблюсти полную асептику при лечении пульпита бывает трудно, но все же врач должен стремиться проводить лечение асептично. Через канал зуба в организм могут проникать микроорганизмы, поэтому ошибочно недооценивать опасность внесения с инструментами или материалами микробов, которых нет в ротовой полости данного больного. Они могут явиться причиной тяжелых заболеваний челюстно-лицевой области и внутренних органов (остеомиелит и сепсис). Несоблюдение правил асептики является грубой лечебной ошибкой. Пульпа, несмотря на ее большие возможности оказывать сопротивление инфекции, очень чувствительна к воздействию различных микробов. Поэтому соблюдение асептики является залогом успеха лечения пульпита.

При лечении пульпита витальным методом возможно применение диатермокоагуляции для некротизации пульпы перед экстирпацией. Нарушение основных технических правил (напряжение, сила тока и др.) может вызвать тяжелые ожоги тканей зубов и пародонта, которые приводят к некрозу и удалению зуба. Может быть и такая ситуация, при которой сила тока настолько мала, что не оказывает никакого воздействия на пульпу зуба. Применять диатермокоагуляцию культи пульпы нужно с большой осторожностью, так как вследствие неисправности аппарата, при недостаточном владении методикой диатермокоагуляции и передозировки силы тока, можно вызвать ожог околоверхушечной ткани.

При лечении пульпита девитальным методом ошибки встречаются при применении мышьяковистой пасты, так как она легко проникает в ткани зуба (дентин, цемент) и задерживается там на длительное время, и это надо учитывать при его использовании. У отдельных больных даже малые дозы мышьяка вызывают явления интоксикации.

Серьезную ошибку допускают врачи, когда вторично применяют мышьяковистую пасту. Всегда нужно помнить, что уже одна доза мышьяка введена в организм, поэтому, если не наступила девитализация пульпы от первого применения, то второй раз накладывать мышьяковистую пасту не следует — нужно ампутировать или экстирпировать пульпу под анестезией.

При повторных наложениях мышьяковистой пасты вследствие ее передозировки возможны осложнения в виде некроза альвеолярного отростка и даже тела челюсти с последующей секвестрацией кости и деформацией лица.

Не менее частой ошибкой в применении мышьяковистой пасты является ее наложение при пульпите, который лечили камфорофенолом. В этом случае мышьяк неэффективен вследствие того, что поверхность пульпы дубится, он в нее не проникает, и поэтому манипуляции на ней болезненны. Если при лечении пульпита применяли какие-нибудь медикаменты, то после них нужно удалять пульпу только под анестезией.

К ошибкам относится длительное нахождение мышьяка в полости зуба — больные не приходят на повторный прием или приходят позже назначенного срока. У них возникают осложнения со стороны периапикальных тканей. Это нужно считать ошибкой врача, так как он, видимо, недостаточно убедительно объяснил больному опасность примененного способа лечения.

Врач допускает ошибку при применении мышьяка для лечения пульпита и в том случае, когда после наложения в области рога пульпы недостаточно закрывает его дентинной повязкой. Вследствие этого мышьяк проникает в полость рта, вызывает неприятное ощущение, а иногда — аллергические реакции или отравление.

Нужно учитывать, что для лечения пульпита точной дозы мышьяковистой пасты нет. Отсюда опасность мышьяковистого периодонтита, остеомиелита челюстей, заглатывания мышьяка внутрь (он очень плохо выводится из организма). Эти осложнения приносят больше вреда, чем само заболевание. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба так же, как многократное ее применение или передозировка, вызывает интоксикацию верхушечного периодонта. Мышьяковистые периодонтиты протекают длительно, трудно поддаются лечению; для их лечения и предотвращения действия мышьяка рекомендуется использовать антидот — унитиол. Можно применять раствор йодинола или йодида калия. В настоящее время многие авторы считают применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита пройденным этапом.

Ошибки при обработке корневого канала

Перфорация дна полости зуба и стенок корня отмечается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и чрезмерном расширении устьев корневых каналов. Предпосылкой к перфорации дна полости зуба является уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности и отложения большого количества заместительного дентина. Перфорация стенки корня может произойти при попытках механического расширения изогнутых, труднопроходимых корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтического расширяющего инструмента направлению канала. Клинически определяется

кровотечением и болезненностью при зондировании перфорационного отверстия. Перфорационное отверстие желательно закрыть стеклоиономерным цементом.

Если кариозная полость недостаточно раскрыта, невозможно провести качественное лечение пульпита, т.к. нет прямого доступа к корневым каналам.

Возникают ошибки при недостаточном расширении устьев каналов, когда пульпа удаляется не полностью. При лечении пульпита экстирпационным методом устья каналов должны быть широко раскрыты и свободны от нависающих краев дентина. Серьезной ошибкой следует считать оставление в каналах обрывков пульпы. Сохранившаяся культя пульпы в области верхушечного отверстия вследствие хронического воспаления может некротизироваться и вызвать воспаление периодонта, остеомиелит и флегмону. При неполной экстирпации пульпы часто развивается хроническое воспаление в оставшейся культе в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В оставшейся ткани имеются условия для продолжения инфицирования окружающих тканей, что представляет значительную опасность для пациента. Недопустимо оставлять ткань у больных, сенсибилизированных к микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пульповой ткани в корневом канале может содержать аллергены, способствующие возникновению повторных болевых ощущений и рецидивов заболевания. В таких случаях культю пульпы нужно удалить, а зуб снова запломбировать.

Грубую ошибку допускает врач, когда глубоко продвигает иглу или инструмент в канале и тем самым травмирует ткани периодонта.

Осложнением является блокада просвета канала дентинными опилками в результате недостаточного промывания канала в процессе обработки и пренебрежение рекапитуляцией. Критерием этого является невозможность продвижения инструмента в канале на прежнюю длину. Для устранения блокады необходимо ввести в канал средство на основе ЭДТА и попытаться пройти инструментом минимального размера.

Образование уступа возникает при недостаточном изгибе инструментов с агрессивной верхушкой больших размеров перед работой в корневом канале. Врач может определить осложнение по упору инструмента в стенку канала раньше достижения им рабочей длины.

Ошибкой является чрезмерное расширение апикального отверстия, в результате чего возникает кровотечение из канала. Для устранения осложнения необходимо сформировать апикальный уступ инструментами на 2 размера больше, чем тот, которым последним расширили верхушку.

Серьезной ошибкой является отлом эндодонтического инструмента в корневом канале. Причиной поломки стержневых инструментов может быть недостаточная обработка кариозной полости при отсутствии прямого доступа к корневым каналам. Вращающийся инструмент не выдерживает многократных изгибов и малейшее его заклинивание в труднопроходимых участках ведет к поломке. Часто ломаются инструменты, подвергавшиеся неоднократной стерилизации, поэтому перед использованием эндодонтического инструмента следует проверить его качество и состояние, а при работе — умело дозировать усилие. При данном осложнении необходимо пройти рядом инструментом маленького размера с применением средств резорбции, попытаться обойти обломок и удалить его. Если это возможно, применение одного из следующих методов: электрофорез с йодидом калия, депофорез, импрегнацию пасты на основе резорцина и формалина.

Кровотечение при лечении пульпита является наиболее часто встречающимся (1 -6%) и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кровотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно первые 6 часов. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность кровотечения различна. Способов остановки кровотечения существует несколько: выбор зависит от характера кровотечения. При интенсивном кровотечении вводят гемостатические вещества — аминокапроновую кислоту, препараты витамина К (викасол), 10% раствор хлорида кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут сухую или смоченную перекисью водорода ватную турунду. С герметической целью применяют препараты из плазмы человека — тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, а затем турунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к верхушечной области корневого канала. Гемостатическое действие губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тромбопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свертываемости крови.

Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконстрикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы в течение 2-4 часов, кровотечение после него возникает чаще, чем после общего обезболивания. Кроме местных, существенное значение имеют и общие причины: заболевания сердечно-сосудистой системы, понижение общего тонуса, геморрагический диатез, ревматизм, С-витаминная недостаточность, применение дезагрегантов.

Установлена зависимость возникновения кровотечений от возраста больного: они чаще наблюдаются у детей из постоянных зубов с недавно сформированными корнями, а также у пожилых людей с атеросклеротическими изменениями сосудистой системы.

Инструментальная обработка корневых каналов многокорневых зубов верхней челюсти может повлечь за собой и такую ошибку, как перфорация верхнечелюстной (гайморовой) пазухи и проталкивание в ее полость инфицированных тканей, что приводит к развитию гайморита. Описаны случаи, когда при лечении пульпита в верхнечелюстную пазуху проникал отломок корневой иглы или пломбировочный материал. При инструментальной обработке каналов нижней челюсти иглами и при их поломке может произойти ранение сосудисто-нервного пучка, находящегося вблизи верхушек корней. Невралгическая боль служит поводом к удалению зуба вместе с оставленной иглой в канале.

Неправильный выбор материала для пломбирования каналов также может привести к непоправимым осложнениям и удалению зуба. Существовавшее мнение, что каналы должны пломбироваться только пастами, оказалось ошибочным — нетвердеющие пасты не могут длительное время находиться в канале. Они быстро рассасываются, и канал остается пустым. Это ведет к осложнению в периапикальных тканях. Было также выяснено, что при пломбировании корневых каналов нетвердеющими пастами изменения тканей у верхушки корня не ликвидируются и инфекционный очаг остается.

При значительном недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстия в ближайшие и отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.

Если верхушечное отверстие при пломбировании канала не обтурировано (пломбировочный материал не доведен до физиологической верхушки), то, как правило, развивается заболевание периодонта. Вокруг верхушки корня вскоре после недопломбирования канала происходит разрежение кости, образуется грануляционная ткань, а иногда и кистогранулема. В то же время, выведение не рассасывающихся твердеющих паст или гуттаперчевых штифтов вызывает сильную боль, острый периодонтит, образование свищей.

Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбора материала. Это наблюдается при пломбировании корневых каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. Окрашивание зуба может также произойти после пломбирования корневого канала пастой Endometazone Rose, которая имеет в своем составе формалин.

Ошибкой является не изолирование устьев корневых каналов перед постановкой постоянной пломбы.

Осложнениями при лечении пульпита являются: возникновение постпломбировочных болей, прогрессирование воспалительных и деструктивных процессов, возникающих при допущении ряда ошибок или погрешностей при лечении пульпита. Боли после эндодонтического лечения возможны в результате механической, либо химической травм.

Однако невозможно учесть все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита. Необходимо четко знать анатомию зубов, клинические проявления, патанатомию, патогенез пульпита. Залогом успеха являются и хорошие мануальные навыки врача, использование современных средств для диагностики и лечения, совершенствование своих знаний, а также внимательное отношение к пациентам, независимо от их социального статуса.

 

Ни для кого не секрет, что, несмотря на несомненные успехи, достигнутые отечественной терапевтической стоматологией, качество эндодонтического лечения в большинстве случаев остается неудовлетворительным.

В то же время, очаги острого и хронического воспаления в пульпе и периодонте причиняют пациенту физические и моральные неудобства, могут служить источником развития одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи, способны осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем, провоцировать развитие очагово-обусловленных заболеваний. Поэтому своевременное, адекватное и эффективное эндодонтическое лечение является одним из важнейших направлений работы врача-стоматолога-терапевта.

В этом разделе хотим предложить практическому здравоохранению ряд мер, которые, по нашему мнению, позволят значительно повысить качество оказания эндодонтической помощи.

Во-первых, мы считаем, что в условиях недостаточного финансирования целесообразно организовать в бюджетных стоматологических поликлиниках специализированный эндодонтический прием с частичной или полной компенсацией пациентом расходов на лечение и заключением с ним договора по форме, рекомендуемой Стоматологической ассоциацией России.

Нами проведен расчет минимального количества финансовых средств, необходимых для качественного эндодонтического лечения одного корневого канала в соответствии с современными требованиями. При этом использовались нормы расхода материалов и инструментов, разработанные управлением здравоохранения города Москвы с некоторыми нашими уточнениями.

При расчетах мы исходили из того, что среднее количество каналов в зубе равно двум. Стоимость одной УЕТ брали из расценок на платные стоматологические услуги Смоленской областной стоматологической поликлиники. В расчетах предусматривали также использование наиболее дешевых медикаментов. Кроме того, нами не учитывались затраты на пломбировочные материалы, стоимость коммунальных услуг, налоги и другие платежи.

Таким образом, стоимость качественного эндодонтического лечения одного корневого канала - не менее 5 долларов США.

Мы считаем, что пора признать, что в бюджетных лечебных учреждениях на «бесплатном» приеме провести качественное эндодонтическое лечение невозможно. И пациенты должны быть об этом информированы. В качестве альтернативы им должно предлагаться платное лечение. На бесплатном же приеме размеры финансирования позволяют провести лишь импрегнационный метод, на что нужно получать информированное согласие пациента с соответствующей записью в амбулаторной карте.

Во-вторых, считаем целесообразным рекомендовать практическому здравоохранению организовать эндодонтическую помощь по трехуровневому принципу. Схема такой организации представлена в таблице 54.

Еще раз хотим подчеркнуть, что при «бесплатном» эндодонтическом лечении пациент в обязательном порядке должен быть поставлен в известность об отсутствии гарантий на качество такого лечения. При проведении

импрегнационных методов лечения больной должен быть информирован об опасности развития осложнений, и ему в качестве альтернативы должно быть предложено удаление зуба. Кроме того, пациенту должна быть предоставлена объективная информация о возможности проведения платного лечения.

В то же время объем эндодонтической помощи на первом уровне может изменяться в зависимости от объемов бюджетного финансирования.

На втором уровне, по нашему мнению, возможно лечение примерно 90% многокорневых и всех однокорневых зубов. Широкое применение здесь также должны получить зубосохраняющие операции.

Третий уровень предусматривает высококвалифицированное эндодонтическое лечение, в том числе с использованием дорогостоящих и трудоемких методик и технологий. По нашему мнению, врач, претендующий на оказание высококвалифицированной эндодонтической помощи, должен иметь именной сертификат на оказание эндодонтической помощи «Мастер-класса». Выдавать такой сертификат должна экспертная комиссия региональной ассоциации стоматологов, а лучше - специальная комиссия СтАР, после соответствующей подготовки врача и сдачи им практического экзамена.

В-третьих, в связи с постановкой вопроса о гарантиях на качество эндодонтического лечения встает вопрос и о соответствующем профессиональном стандарте.

Мы считаем, что стандарт на конечный результат эндодонтического лечения (стандарт «на изделие») должен содержать лишь три положения:

Во-первых, корневой канал должен быть пройден, обработан и запломбирован на всем протяжении, т.е. до апикального отверстия). Во-вторых, корневой канал должен быть запломбирован первичнотвердыми материалами (либо гуттаперчевыми штифтами, либо «Термафилом») с применением твердеющих паст. В-третьих, обязательно рентгенологическое подтверждение качества эндодонтического лечения. Если рентгенологический контроль не проводился, причина должна быть отражена в амбулаторной карте пациента.

Кроме того, целесообразно руководствоваться перечнем критериев качества технического исполнения отдельных эндодонтических манипуляций и всего лечения в целом («стандарт на манипуляции»), в соответствии с которым мы предлагаем оценивать качество платного эндодонтического лечения постоянных зубов со сформированными корнями.

Критерии качества эндодонтического лечения, по нашему мнению, должны выглядеть следующим образом:

1. Корневой канал должен быть пройден, обработан и запломбирован на всем протяжении, т.е. до апикального отверстия. Применение импрегнационных методов следует считать нецелесообразным, так как они не позволяют дать гарантию благоприятного прогноза эндодонтического лечения.

2. Все лечебные манипуляции должны быть безболезненны.

3. Эндодонтическое лечение должно проводиться со строгим соблюдением правил асептики и антисептики.

4. Механическая и медикаментозная обработка корневого канала должны проводиться обязательно, независимо от диагноза, в том числе при лечении пульпита и депульпировании зуба по ортопедическим показаниям.

5. В процессе инструментальной обработки канал должен быть расширен не менее, чем на два номера эндодонтических инструментов по сравнению с первоначальной шириной. При этом апикальная часть канала должна быть расширена не меньше, чем до №25 по ISO. Каналу должна быть придана конусообразная форма с воронкообразным расширением в области устья и т.н. апикальным упором в области «физиологической верхушки» (рис. 188).

6. В процессе механической обработки обязательны применение гелей

для химического расширения корневых каналов и медикаментозная обработка каналов растворами антисептиков.

7. Корневой канал должен быть запломбирован с использованием первичнотвердых материалов (либо гуттаперчевыми штифтами методом латеральной или вертикальной конденсации, либо системой «Термафил») с

применением твердеющих паст (герметиков). Фосфат-цемент для пломбирования каналов применять не следует.

8. «Корневая пломба» должна плотно заполнять весь просвет канала и

располагаться на уровне «физиологической верхушки», не доходя до «рентгенологической верхушки» корня зуба на 1-1,5 мм. Выведение твердеющего пломбировочного материала за верхушку, даже при деструктивных формах периодонтита, нецелесообразно.

9. Рентгенологическое подтверждение качества эндодонтического лечения обязательно. Если рентгенологический контроль не проводился, причина должна быть отражена в амбулаторной карте пациента. Пациент также должен быть проинформирован об этом. Всего же в процессе эндодонтического лечения приходится делать от 2 до 6 рентгеновских снимков. Обязательными следует признать два рентгеновских снимка: «измерительный» и «контроль качества пломбирования». По нашему мнению, лицензия на проведение платного эндодонтического лечения должна выдаваться только тем лечебным учреждении, где есть условия для качественного и оперативного проведения рентгенологического исследования.

10. При лечении деструктивных форм периодонтита у больных с сопутствующей соматической патологией и вторичной иммунной недостаточностью следует применять хирургические методы устранения периапикального очага: резекцию верхушки корня, гемисекцию и другие зубосохраняющие операции.

11. При рентгенологическом исследовании через 6-12 месяцев после эндодонтического лечения пульпита, острого периодонтита или депульпирования интактного зуба в тканях периодонта не должны выявляться деструктивные процессы. После лечения хронических деструктивных форм периодонтита, на рентгенограмме должно наблюдаться частичное или полное устранение очага деструкции за счет регенерации костной ткани в периапикальном очаге. Несомненно, некоторые из наших предложений и выводов вызовут возражения и споры. Авторы, в свою очередь, готовы к широкому обсуждению предложенных проектов, содействию в их реализации, потому что, по нашему глубокому убеждению, внедрение перечисленных мер позволит значительно повысить не только качество эндодонтического лечения, но и эффективность всей стоматологической службы в целом.

 

Занятие №8.

Тема: Неотложная стоматологическая помощь детям. Особенность оказания неотложной помощи детям разного возраста при воспалительных заболеваниях зубов.

 

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба. Общая характеристика: этот класс травмы встречается значительно реже, чем класс II и составляет, по данным Celbier S. (1967), примерно 20% от общего числа повреждений центральных зубов. Дети при этом виде травмы, как правило, обращаются к врачу в тот же день или на следующий.

Пульпа зуба может быть открыта на большом участке или только в одной точке (см. рис. 151, в). В этих случаях дети жалуются на боли от механических и температурных раздражителей.

При осмотре видна открытая пульпа, в некоторых случаях выступающая на уровне перелома. Если ребенок обратился на следующий день после фрактуры коронки, то выступающая пульпа чаще покрыта фибринным налетом. При прикосновении зондом она, почти всегда, резко болезненна.

При трансиллюминационном исследовании и пальпации особое внимание необходимо уделить тщательному осмотру зуба на предмет коронко-корневого продольного перелома. В единичных случаях возможно смещение зуба, незначительная его подвижность и боли при перкуссии.

На рентгенограмме отчетливо видна отсутствующая часть коронки зуба, а также разная степень формирования его корня. Врач обязан тщательно проанализировать рентгенограмму на предмет перелома корня зуба.

Если не наступил некроз пульпы, цвет зуба в первые дни после травмы обычный. ЭОД проводится только в двух случаях — при незначительном точечном вскрытии полости зуба, а также при изменении цвета, когда есть подозрение на некроз пульпы. Последнее необходимо с целью определения жизнеспособности оставшейся пульпы в зубах с несформированными корнями, где важно своевременно спасти ростковую зону. Данные ЭОД в первые дни после травмы обычно в пределах нормы, при начавшемся же некрозе —снижены. ЭОД может полностью отсутствовать, если с момента травмы прошло много времени. Эти данные, как правило, подтверждаются рентгенограммой и свидетельствуют о гибели ростковой зоны.

Лечение травмы класса III проводится в первый или второй день посещения. Особенно важным является III этап лечения.

Класс III, тип 1. Перелом коронки с точечным вскрытием полости зуба и неполностью сформированной корневой системой. Клинические признаки: при осмотре имеется косой или горизонтальный перелом коронки зуба с точечным вскрытием полости зуба (см. рис. 151, в, тип 1). Подвижность зуба может быть I—II степени с незначительным смещением. На рентгенограмме имеется расширение периодонтальной щели. Корни зуба не сформированы или имеется неполностью сформированная верхушка.

Лечение: если с момента травмы прошло более суток, то во избежание осложнений, даже при минимальном вскрытии пульпы, предпочтительней провести метод прижизненной ампутации. Если после травмы прошло несколько часов, то лучше применить метод закрытия пульпы кальцийсодержащим препаратом, искусственным дентином и покрыть ортодонтической коронкой, зафиксировав ее на искусственный дентин. Такая методика предусматривает периодическое снятие коронки для определения жизнеспособности пульпы. Если нет целлулоидной или металлической коронки, то после наложения кальмицина и покрытия его искусственным дентином необходимо снять слепок для ее изготовления, затем попробовать смоделировать временную защиту из композита или фосфат-цемента. Масса для снятия слепка выбирается мягкая, эластичная типа «Стомальгин».

Основная цель диспансерного наблюдения при данном виде травмы — периодическая проверка жизнеспособности пульпы, степени формирования корня или его верхушки.

Если вскрытие было в одной точке и был наложен кальмецин, то коронку лучше снять через 4—6,мес. С помощью рентгенологического исследования необходимо определить величину дентинного мостика. Если он не меньше 2 мм, необходимо восстановить отсутствующую часть зуба путем протезирования или с помощью композитов.

Если в первое посещение был проведен метод прижизненной ампутации пульпы, то через 6—12 мес на рентгенограмме видно дальнейшее формирование корня зуба или его верхушки. Данные ЭОД в это время могут быть по-прежнему снижены. Диспансерное наблюдение продолжается до полного формирования корневой системы зуба.. Класс III, тип 2. Перелом коронки зуба со значительным вскрытием полости и с неполностью сформированной корневой системой. Клинические признаки: при осмотре видно, что перелом коронки зуба находится в пределах эмали и дентина Произошло обнажение пульпы зуба на ширину полости зуба с незаконченным ростом корня или неполностью сформированной верхушкой (см. рис. 151, в, тип. 2). Вскрытая пульпа зияет. Трансиллюминационное исследование свидетельствует о наличии трещин по краю перелома эмали. Зуб чаще незначительно подвижен. Вертикальная и горизонтальная перкуссия проявляется незначительной болезненностью. На температурные раздражители зуб реагирует резкой болью. В случаях обширного вскрытия полости зуба нет возможности проверить состояние пульпы с помощью ЭОД. Это рекомендуется осуществить механическим путем с помощью зонда. Сделать это необходимо, так как врач должен знать реактивность пульпы в данный момент.

На рентгенограмме отчетливо видно отсутствие части коронки зуба, корни которого недоформированы. Периодонтальная щель может быть в некоторых случаях незначительно расширена.

Лечение. При данном виде травмы провести лечение пульпы путем поверхностного закрытия кальцийсодержащими препаратами

практически невозможно. Лучшим методом лечения в этом случае является метод прижизненной ампутации (при несформированных корнях) или метод прижизненной экстирпации пульпы (при неполностью сформированной верхушке корня зуба) (рис. 153).

Цели диспансеризации — наблюдение за состоянием формирующейся корневой системой.

Некоторые авторы считают [Paul M., Vanek, 1980], что в период окончания формирования корня зуба необходимо провести эндодонтическое лечение с полным удалением пульпы на всем протяжении корневого канала, чтобы избежать возможных осложнений в виде дистрофической кальцификации или внутренней резорбции в виде внутрипульпарной гранулемы. Однако вопрос об эндодонтическом лечении корневого канала после полного его формирования, где пульпа напоминает решетчатую кость (множество дентинных мостиков), остается спорным.

Класс III, тип. 3. Некроз пульпы вследствие перелома коронки со вскрытой полостью зуба с незаконченным ростом корня. Клинические признаки: при осмотре полость зуба вскрыта в одной точке или на значительном участке. Цвет коронки зуба изменен (см. рис. 151, в, тип 3). Трансиллюминационный метод исследования может показать наличие трещин по краю отлома эмали, а также затемнение проекции в области полости зуба. Необходим самый тщательный осмотр на предмет возможного коронко-корневого перелома. Подвижность зуба незначительная, чаще I степени или может полностью отсутствовать. Перкуссия безболезненная. Реакция зуба на температурные раздражители отсутствует. Данные ЭОД резко снижены. На рентгенограмме — несформированный корень зуба или верхушка корня зуба.1 Ростковая зона почти во всех случаях сохранена. Однако если после травмы прошло значительное время (около 6 мес и больше), то может развиться хронический гранулирующий периодонтит, что свидетельствует о гибели ростковой зоны зуба.

Лечение в этих случаях целесообразно проводить так же, как лечение хронического периодонтита в зубах с незаконченным ростом корня и сохранившейся ростковой зоной. Цель лечения — при сохранившейся ростковой зоне дать возможность дальнейшему формированию корневой системы. В этом случае с успехом применяются все возможные биологические средства как в процессе лечения корневого канала, так и в момент его пломбирования. В случае гибели ростковой зоны необходимо провести качественное пломбирование корневого канала материалом, обладающим высокими бактерицидными свойствами.

Цель диспансеризации — наблюдение за динамикой формирования корня зуба и состоянием заверхушечных тканей после эндодонтического лечения.

Класс III, тип 4. Перелом коронки в пределах эмали и дентина со значительным вскрытием полости зуба и полностью сформированной верхушкой корня (см. рис. 151, в, тип 4). Клинические признаки: грансиллюминационное исследование выявляет наличие трещин по краю слома эмали. При этом виде исследования необходимо особенно тщательно осмотреть зуб со всех сторон, чтобы не пропустить коронко-корневого продольного перелома. При пальпации может определяться незначительная подвижность, обычно I степени. Перкуссия незначительно болезненна. На рентгенограмме определяется перелом коронки со вскрытой полостью зуба, верхушка корня сформирована. Бывают случаи незначительного смещения корня, что отчетливо видно на рентгенограмме в виде расширения пространства между корнем и стенкой альвеолы.

Лечение. При данном виде травмы показано эндодонтическое лечение (прижизненная экстирпация или метод диатермокоагуляции).

Цель диспансерного наблюдения — следить за состоянием периапикальных тканей в течение 1у — 2 лет.

 

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: