 |
Клиническая картина острой артериальной
|
|
|
|
Непроходимости
Клиническая картина острой артериальной непроходимости чрезвычайно вариабельна. В одних случаях заболевание начинается остро. В течение считанных минут развивается тяжелая ишемия конечности, которая впоследствии быстро прогрессирует и приводит к гангрене. В других случаях расстройство кровообращения возникает постепенно. Клинические проявления при этом минимальны, а течение регрессирующее и характеризуется формированием хронической артериальной недостаточности. Нередко у одного и того же больного одновременно возникает окклюзия двух или даже трех магистральных артерий конечностей. В ряде случаев ишемия конечностей сочетается с острым расстройством церебрального, мезентериального или почечного кровообращения.
Опыт свидетельствует о том, что значительная часть диагностических ошибок на догоспитальном этапе обусловлена тем, что врачи скорой помощи и поликлиники, которые обычно первыми наблюдают таких больных, знают яркую симптоматику патологического процесса и не придают значения «малым» признакам ишемии. Это приводит к тому, что вместо острого тромбоза или эмболии они думают о радикулите, миалгии, периостите и т. д.
Клиническая картина острой артериальной непроходимости зависит от множества разнообразных факторов, которые можно сгруппировать следующим образом.
I. Фон, на котором развивается окклюзия магистральной артерии: 1) эмболо- или тромбогенное заболевание; 2) степень декомпенсации сердечной деятельности; 3) сопутствующие заболевания; 4) возраст больного.
II. Характер острой артериальной непроходимости: 1) эмболия; 2) острый тромбоз.
III. Уровень окклюзии.
IV .Степень ишемии конечности.
|
|
|
V. Характер течения ишемии.
Что касается фона, на котором развивается острая артериальная непроходимость, то он практически полностью определяется возрастом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это пациенты старше 60 лет, имеющие те или иные тромбоэмбологенные заболевания. У многих из них при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека легких. Из сопутствующих заболеваний у больных с острой артериальной непроходимостью нередко наблюдаются гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.
Разнообразный фон, на котором развивается острая артериальная окклюзия, вариабельность ее уровня и генеза (тромбоз или эмболия), а также разная степень ишемии конечности и характера ее течения являются основными факторами, различное сочетание которых обусловливает огромное многообразие клинических проявлений острой непроходимости бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.
Общим для всех случаев острой артериальной непроходимости при столь полиморфной клинической картиной считается синдром острой ишемии конечности. На него следует опираться, в первую очередь, при установлении диагноза. Данный синдром наблюдается во всех случаях острой артериальной непроходимости и состоит из ряда перечисленных ниже симптомов:
1. Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой артериальной непроходимости. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Начало заболевания в этих случаях всегда внезапное, хотя степень выраженности болевых ощущений весьма вариабельна.
2. Чувство онемения, похолодания, парестезии отмечаются в большинстве случаев острой артериальной непроходимости. Сами больные жалуются на ощущение того, что они «отсидели ногу», им кажется, что у них по конечности «ползают мурашки», «проходит электрический ток», будто им «в ногу вонзается множество мелких иголок» и т.д.
|
|
|
3. Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях в начале заболевания отмечается более или менее выраженная бледность кожных покровов. Впоследствии к ней часто присоединяется синюшный оттенок, который иногда может превалировать. При выраженной ишемии отмечается «мраморный рисунок» кожи.
4. Снижение температуры кожи колеблется в широких пределах и выражено больше в дистальных отделах.
5. Расстройство чувствительности наблюдается при выраженной ишемии конечности. Вначале происходит снижение поверхностной, а затем и глубокой чувствительности. В тяжелых случаях наблюдается полная анестезия.
6. Нарушение активных движений в суставах конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде ограничения (парез) или даже отсутствия (плегия) активных движений в начале в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня и степени ишемии конечности.
7. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц (мышц предплечья), при высоких окклюзиях отмечается болезненность мышц бедра (плеча).
8. Субфасциальный отек мышц голени (предплечья) также встречается лишь при тяжелой ишемии. Он характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава на ногах и выше локтевого сустава на руках. На нижних конечностях отек может охватывать все мышцы голени, т.е. быть тотальным, или же ограничивается передней или задней группами мышц.
9. Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях. Различают: а) парциальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны, а их попытки резко болезненны лишь в дистальных суставах конечности; б) тотальную (полную) контрактуру, при которой подобные манипуляции невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходном с трупным окоченением.
|
|
|
Для выявления тотальной контрактуры нижних конечностей пользуются следующим приемом. Больного просят расслабить мышцы обеих конечностей. Затем поднимают поочередно правую и левую ноги больного, держась при этом обеими руками за бедро. При отсутствии тотальной контрактуры конечность сгибается в коленном суставе и стопа не отрывается от постели. При наличии контрактуры голень и стопа поднимаются вместе с бедром.
С целью систематизации основных клинических проявлений периферических артериальных тромбозов и эмболий, а также облегчения решения вопроса о выборе метода лечения В.С.Савельевым и соавт. (1987) разработана классификация ишемии тканей конечности при острой артериальной непроходимости.
Классификация выделяет 3 степени ишемии (каждая из которых в свою очередь делится на подгруппы), а также «ишемию напряжения». Под последней понимается отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке.
При ишемии I степени отсутствует нарушение чувствительности кожи и сохраняются движения в пораженной конечности. Ишемия I а степени характеризуется наличием чувства онемения, похолодания, парестезиями. При ишемии I б степени появляются боли в дистальных отделах конечности.
Для ишемии II степени характерны расстройства чувствительности, а также активных движений в суставах от пареза (II а степень) до плегии (II б степень).
Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что клинически выражается в появлении субфасциального отека (III а степень), а впоследствии мышечной контрактуры - парциальной (III б степень) или тотальной (III в степень).
Отсутствие пульсации артерии дистальнее места окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба. Тщательное пальпаторное определение пульсации артерий конечностей в большинстве случаев позволяет достаточно точно определить проксимальный уровень острой артериальной окклюзии без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования.
|
|
|
Параллельно с пальпацией необходимо проводить и аускультацию крупных магистральных артерий (бедренной, подколенной, плечевой). Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стеноз проксимально расположенных сосудов, что может принципиально изменить ранее намеченную тактику лечения.
Для установления характера острой артериальной непроходимости необходимо провести дифференциальный диагноз между эмболией, острым тромбозом и спазмом.
Существует распространенная точка зрения, что при эмболии ишемия всегда резко выражена. Она быстро прогрессирует и без адекватного лечения приводит к развитию гангрены в ближайшие несколько суток, в то время как при остром тромбозе ишемия выражена умеренно и не столь опасна развитием гангрены. Однако проведенные наблюдения не позволяют полностью согласиться с данной точкой зрения. Объективные проявления ишемии, развивающейся при остром тромбозе, ничем не отличаются от таковых при эмболии. В связи с этим при проведении дифференциального диагноза основное внимание следует обращать на анамнез.
В анамнезе у больных с эмболией, как правило, имеется заболевание сердца, в большинстве случаев сопровождающееся мерцательной аритмией, а у больных с острым тромбозом – хроническое облитерирующее поражение артерий (чаще атеросклероз), ведущим признаком которого является перемежающаяся хромота. Иногда острый тромбоз является следствием травмы, пункции или катетеризации артерии. Начало заболевания при остром тромбозе на фоне облитерирующего атеросклероза или артериита не столь бурное, как при эмболии. Однако следует обратить внимание на то, что артериальный тромбоз иногда может протекать молниеносно («псевдоэмболия»). Это обусловлено так называемой тромботической готовностью - наличием значительных изменений сосудистой стенки на большом протяжении, резкой гиперкоагуляцией и т. д.
Особенно трудна дифференциальная диагностика острой эмболии и тромбоза у больных пожилого и старческого возраста, поскольку при этом у подавляющего большинства из них одновременно имеются как эмбологенные заболевания (диффузный или постинфарктный кардиосклероз), так и заболевания, способствующие развитию артериального тромбоза (атеросклероз сосудов конечностей).
Таблица 5
|
|
|
