 |
Лечение острой артериальной непроходимости
|
|
|
|
Прежде чем говорить о методе выбора лечения острой артериальной непроходимости (консервативного или хирургического), нужно иметь в виду, что: 1) в настоящее время нет ни одного препарата, который мог бы гарантировать лизис эмбола или тромба; 2) неустраненная окклюзия магистральной артерии во всех без исключения случаях ведет к потере конечности или к значительному снижению её функции; 3) уровень современной сосудистой хирургии достаточно высок для того, чтобы обязать хирургов бороться не просто за сохранение конечности, но и за её функциональную полноценность. Поэтому следует считать, что методом выбора должна быть экстренная операция.
Консервативное лечение допускается лишь при наличии очень серьезных, явно угрожающих жизни больного, противопоказаний к операции.
В целом следует придерживаться следующего положения - нет показаний к консервативному лечению, есть лишь противопоказания к хирургическому лечению.
Абсолютными противопоказаниями к операции являются: 1) агональное состояние больного; 2) тотальная ишемическая контрактура конечности (ишемия III в); 3) крайне тяжелое общее состояние больного при легких степенях ишемии (ишемия I а - I б).
Относительные противопоказания – тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т. п.) при легкой ишемии конечности (ишемия I а -I б) и отсутствие ее прогрессирования.
Во всех остальных случаях как при эмболиях, так и при тромбозах показана экстренная операция, которая иногда может быть вынужденно отсрочена. Наиболее частой причиной этих отсрочек является необходимость ангиографии для уточнения характера и объема поражения.
|
|
|
Догоспитальная терапия должна быть направлена на профилактику нарастания продолженного тромба, улучшение кровообращения в пораженной конечности и центральной гемодинамики. Для этого рекомендуется введение: 5000-10000 ЕД гепарина, 5 мл трентала, 2 мл компламина, сердечных гликозидов.
Транспортировать больного в отделение сосудистой хирургии рекомендуется с опущенной пораженной конечностью, так как местное повышение гидростатического давления несколько улучшает перфузию тканей.
Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости заключается в эмболтромбэктомии, которая часто сочетается с реконструктивными операциями (эндартерэктомия, эндовазальная баллонная дилатация сосудов, протезирование и обходное шунтирование). Консервативное лечение в условиях стационара основано на принципе целенаправленного воздействия на факторы, способствующие прогрессированию ишемии.
1. Антикоагулянтная терапия. Начинать антикоагулянтное лечение острой артериальной непроходимости следует немедленно с назначения гепарина, который лучше вводить внутривенно. При наличии у больного плохо выраженных поверхностных вен и отсутствии возможности катетеризировать подключичную вену можно назначить гепарин внутримышечно. Суточную дозу гепарина (30000-45000 ЕД) разводят в 1200 мл реополиглюкина и вводят эту смесь внутривенно капельно в течение суток.
Гепарин необходимо вводить на протяжении 10 суток. Вначале применяется постоянная инфузия, затем переходят на дробное внутривенное введение. За 2 суток до отмены гепарина назначаются антикоагулянты непрямого действия (фенилин 0,03 г 2-3 раза в день, неодикумарин 0,1 г также 2-3 раза в день). Резкая отмена гепарина опасна возможностью возникновения тромбоза. Поэтому суточная доза гепарина снижается постепенно в течение 3-4 суток, но не за счет увеличения интервалов между введениями, а за счет уменьшения разовой дозы.
|
|
|
Антикоагулянтное лечение необходимо проводить под контролем показателей коагулограммы. При отсутствии такой возможности можно ориентироваться на свертываемость крови по Фонио (до 45 с) или протромбиновый индекс, который не должен превышать 50%.
2. Терапия, направленная на улучшение кровообращения в тканях ишемизированной конечности, заключается во внутривенном введении больших доз компламина и трентала. Обычно больным назначается внутривенно по 300 мг компламина и по 5 мл трентала 3 раза в сутки. Хорошо зарекомендовал себя метод длительного внутривенного введения указанных препаратов.
3. Кардиальная терапия обычно согласовывается с кардиологом и заключается в применении сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов.
4. Терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений. В связи с тем, что у больных с острой артериальной непроходимостью нередко наблюдается метаболический ацидоз, необходимы контроль за показателями кислотно-щелочного состояния и их своевременная коррекция. Обычно с этой целью применяется 4-8% раствор гидрокарбоната натрия. Для улучшения обменных процессов в тканях поряженной конечности назначают витамины, кокарбоксилазу, аноболические гормоны, АТФ или АМФ.
5. Физиотерапия. Применяются различные виды физиотерапевтического воздействия (УФО, УВЧ, магнитные поля и т.д.). Лучшим из них является лечение диадинамическими токами (токами Бернара). Физиотерапию обычно назначают на 4-5-е сутки при улучшении общего состояния больного, после отмены постельного режима.
Острые нарушения мезентериального
Кровообращения
Анализ клинико-морфологических проявлений, возникающих при острых нарушениях мезентериального кровообращения развившихся на почве тромбоза или эмболии, позволяет выделить 3 стадии заболевания: 1) стадию ишемии; 2) стадию инфаркта; 3) стадию перитонита. Первая стадия является обратимой, вторая и третья – необратимы.
Начало заболевания может быть острым и постепенным (в 2 этапа с продромой). Наиболее часто встречается острое начало заболевания.
Стадия ишемии начинается стразу после возникновения нарушения мезентериального кровообращения и продолжается у 2/3 больных в течение первых 6 часов с момента заболевания. У остальных больных она длится от 7-12 часов до 3-4 суток.
|
|
|
Стадия инфаркта наступает у 2/3 больных после 6 часов с момента заболевания и заканчивается в течение 12-24 часов. У меньшего числа больных стадия инфаркта более продолжительная – до 48 часов и более.
Стадия перитонита у ряда больных начинается уже в первые 12 часов с момента заболевания. Клиническая картина перитонита становится более отчетливой к концу первых суток от начала заболевания, но особенно выражена на 2, 3 и 4-е сутки.
Клиническая картина
Боли в животе - основной и наиболее яркий симптом болезни. Характерной, если не патогномоничной чертой болей при острых нарушениях кишечного кровотока является их интенсивность. Наиболее жестокие боли наблюдаются в самом начале заболевания и в стадии ишемии. Особенностью болей в этом периоде является отсутствие эффекта от применения наркотических анальгетиков. Некоторый обезболивающий эффект может наступить после введения спазмолитиков. В стадии инфаркта боли несколько уменьшаются вследствие развития некротических изменений в стенке кишки и гибели болевых рецепторов. В стадии перитонита боли усиливаются при перемене положения больного, кашле, пальпации живота, что связано с развитием воспалительных изменений в брюшной полости.
В начале заболевания и в стадии ишемии наиболее характерна боль в эпигастральной области, возникновение которой обусловлено раздражением верхнебрыжеечного и солнечного сплетений, или в области расположения ишемизированной части кишечника. Реже боль распространяется по всему животу.
В начале заболевания рефлекторно возникает одно-двукратная рвота желудочным содержимым. Большое диагностическое значение приобретает появление рвоты с примесью крови. Примесь крови в рвотных массах появляется при всех видах острых нарушений мезентериального кровотока, особенно, когда поражается тощая кишка.
Для острых нарушений мезентериального кровообращения (в отличие от острой кишечной непроходимости) характерным признаком является сохранение эвакуаторнойфункции кишечника:оформленный или жидкий одно-двукратный стул, понос, стул с примесью крови. Задержка стула и газов развивается в стадии перитонита.
|
|
|
В стадии ишемии очень важным в диагностическом отношении признаком является появление после начала болей одно-двукратного стула («ишемическое опорожнение кишечника»). На остро возникшую ишемию кишечник отвечает спастическим сокращением. Происходит опорожнение сначала толстой, а затем тонкой кишки. У ряда больных в стадии ишемии отмечается понос.
Очень важным признаком острой непроходимости мезентериальных артерий является появление крови в испражнениях. Этот симптом появляется в стадии инфаркта, но довольно часто он сохраняется и в стадии перитонита. Выделяющееся с примесью крови кишечное содержимое по виду напоминают малиновое желе.
В первые часы заболевания живот не вздут, конфигурация его не изменена, брюшная стенка участвует в процессе дыхания. Вздутие живота появляется в конечном периоде заболевания. Обычно увеличение живота происходит симметрично. Значительного увеличения живота за счет метеоризма обычно не наступает.
Болезненность при глубокой пальпации живота появляется до развития воспалительных изменений в брюшной полости и обуславливается инфарктом кишки.
В стадии ишемии, особенно в первые часы заболевания, характерно отсутствие болезненности при глубокой пальпации живота. Этот признак наблюдается более чем у половины больных.
Существенным признаком является несоответствие зоны болезненности и локализации боли в животе. При наличии самостоятельных болей в эпигастрии болезненность при пальпации отмечается обычно в околопупочной, подвздошной области, левой половине или по всему животу. При ограниченном поражении кишечника, как правило, наблюдается локальная болезненность в соответствии с местоположением его в брюшной полости. При поражении тощей кишки и левой половины толстой кишки болезненность выявляется в левой половине живота. При поражении подвздошной и правой половины толстой кишки болезненность появляется справа: в правой половине живота, в его правом нижнем квадранте. В ряде случаев при поражении подвздошной кишки болезненность наблюдается внизу живота.
В стадии перитонита болезненность определяется уже при поверхностной пальпации и комбинируется с другими признаками перитонита: мышечным напряжением и симптомом Щеткина-Блюмберга.
Ослабленная перистальтикакишечника выявляется в стадиях ишемии и инфаркта у большинства больных. Характерным признаком считается полное отсутствие шумов в животе. При этом слышны только сердечные тоны.
|
|
|
При обследовании больного можно обнаружить кровянистые выделения из прямой кишки. Более часто кровь обнаруживается при пальцевом исследовании прямой кишки.
Для острой непроходимости мезентериальных артерий характерны выраженная тахикардия и мерцательная аритмия. Специфической реакцией сердечно-сосудистой системы на острую окклюзию артериального русла брыжейки в стадии ишемии можно считать подъем артериального давления (АД) - симптом Блинова. В последующем артериальное давление снижается.
Измерение АД имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. В основном по величине АД оценивают общее состояние больных и определяют возможность оперативного вмешательства.
Общепринятые лабораторные тесты в диагностике инфаркта кишечника играют вспомогательную роль. Наибольшее значение придают исследованию числа лейкоцитов и формулы крови. Для этого заболевания характерны высокий лейкоцитоз (до 20-40 тыс. и более), сдвиг формулы влево.
Для уточнения диагноза применяют мезентериографию и лапароскопию.
Лечение
Установление наличия острого нарушения мезентериального кровообращения диктует необходимость проведения экстренной операции, характер которой зависит от стадии заболевания: в стадии ишемии возможна эмболэктомия без резекции кишечника; в стадии инфаркта производится эмболэктомия в сочетании с обширной резекцией некротизированной кишки; в стадии перитонита операция обычно сводится к пробной лапаротомии.
|
|
|
