Сердечно-сосудистая система.

Харьковский Национальный Медицинский Университет

Кафедра Внутренних болезней №

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

 

 

История болезни

Чебаненко Тамара Василевна.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: хронический панкреатит, рецидивирующая форма, средней тяжести, фаза обострения.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, умеренной активности, хронический дуоденит в фазе обострения; ЖКБ: хронический калькулезный холецистит, фаза ремиссии; рецидивирующая киста правой доли печени; фибромиома матки; остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза обострения.

 

Куратор:

студент 4-го курса

19-ой группы

I-го мед.факультета

Гурбанмырадов Максат.

Харьков, 2011 г.

 

Паспортная часть:

 

1. Ф.И.О. - Чебаненко Тамара Василевна
2. Пол – женский
3. Возраст – 75 лет, 25.08.1936 г.
4. Место жительства – пос.Комсомольский, р-н.Змеева, ул.Целько, д.8, кв.94.
5. Семейное положение - Замужем
6. Место работы – не работает, инвалид II группы
7. Дата поступления – 24.08.2011г.
8. Дата курации – 12.09.2011г.

 

Жалобы:

На момент курации больная предъявляет жалобы на постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, усиливающиеся после приема жареной, жирной пищи, купирующиеся приемом спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (баралгин), антацидов (альмагель); на чувство тошноты, усиливающееся при запахе жареной пищи; на отрыжку воздухом и горечь во рту после приёма пищи, на вздутие и урчание в животе, на потерю аппетита и отвращение к жирной пищи, чувство слабости и недомогания.

При расспросе по системам органов дополнительных жалоб не выявлено.

 

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые при обследовании в стационаре по поводу анемии была выявлена киста правой доли печени, рекомендовано оперативное лечение. В сентябре 1998 года больная была прооперирована, произведена резекция кисты правой доли печени. В послеоперационном периоде больную впервые начали беспокоить сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, не связанные с приёмом пищи, купирующиеся приемом анальгетиков; чувство тошноты и рвота, возникающая после еды. На фоне проводимой медикаментозной терапии состояние больной улучшилось. Резкое ухудшение состояние произошло в августе 1999 года после обильного приема жирной жареной пищи, вышеописанные симптомы повторились. Больная была доставлена бригадой скорой помощи в приёмное отделение ОКБ г.Курска, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение для обследования и лечения, где со слов больной, при УЗ-обследовании обнаружено: ЖКБ, перегиб и деформация желчного пузыря; при компьютерной томографии органов брюшной полости - киста правой доли печени. В стационаре после проведенной соответствующей медикаментозной терапии (спазмолитики, холинолитики, антациды, дезинтоксикационная терапия) состояние больной улучшилось, выполнена пункция кисты. 18 октября 1999 года после прохождения больной ВТЭК была присвоена II группа инвалидности. В последующем больную стали беспокоить периодические (до 3-4 раз в год) тупые ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, усиливающиеся при погрешностях в питании (прием жирного, жареного); чувство тошноты, отрыжка, горечь во рту после еды. Последнее ухудшение состояния произошло 22 Август 2011 года, когда появились вышеописанные симптомы. Больная обратилась в районную поликлинику по месту жительства. 24 Августе была госпитализирована в гастроэнтерологичекое отделение ОКБ г.Харькове.

 

Анамнез жизни:

Чебаненко Тамара Василевна родилась в 1936 году, пос.Комсомольский, р-н.Змеева обл.Харьков, в полной семье. Имеет старшего брата. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов. Имеет среднее образование, окончила в 1960 году Киевский медисинский институт. Менструации начались с 13 лет, цикл – регулярный, через 28 дней, по 3 дня, выделения умеренные. Вышла замуж в 22 года; число беременностей – 2, число родов – 1, число абортов – 1 (исскуственные). В настоящее время замужем, сына 51 лет. Проработала врачом-педиатром с 25 до 58 лет Змеевской районной болнице. Со слов больной условия и режим труда на работе были удовлетворительные. Материально-бытовые условия хорошие, живет с семьей в отдельной 2-х комнатной квартире. Питание регулярное, 3-х разовое, не употребляет жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира (акролеины и альдегиды), тугоплавкие жиры; продукты, богатые холестерином, пуринами. Вредных привычек нет. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные (ОРЗ, ОРВИ), детские вирусные инфекции (коревая краснуха; ветрянка); страдает хроническим гастритом с 23 лет, миомой матки с 34 лет, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с 40 лет, ЖКБ и хроническим панкреатитом с 64 лет. Перенесла в 2008 году операцию – резекция кисты правой доли печени. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания у себя и у родственников отрицает. Гемотрансфузия – в 8008 году, в связи с операцией; без осложнений. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

 

 

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица обычное. Рост - 153 см, вес - 73 кг. Телосложение - гиперстеническое. Индекс массы тела – 31, больная с I степенью ожирения. Кожные покровы – бледно-розовые. Сыпей, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, пигментаций, депигментаций нет. На передней брюшной стенке по белой линии от пупка до мечевидного отростка грудины – послеоперационный рубец. Ногти обычной конфигурации, неломкие. Симптома часовых стёкол нет. Волосы неломкие, обычной жирности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Места наибольшего отложения жира - на животе и бедрах. Отёков на лице, нижних конечностях, пояснице нет. При осмотре лимфатические узлы (затылочные; околоушные; поднижнечелюстные: подъязычные; передние, задние шейные; над-, подключичные; подмышечные; кубитальные) не увеличены. Окраска кожи над ними не изменена. Степень развития мускулатуры удовлетворительная, развита симметрично. При пальпации мышцы безболезненны, не уплотнены. Тонус мышц сохранен. Дрожания, судорог нет. Мышечная сила одинакова с обеих сторон. Искривлений, деформаций, укорочения, удлинения конечностей нет. Кости при пальпации безболезненны, периоститов нет. Симптома барабанных пальцев нет. Суставы обычной величины и формы. Кожные покровы над ними не изменены. Температура кожи на ощупь над суставами по сравнению с другими участками тела одинаковая. При пальпации суставы безболезненны. Флюктуации, хруста в суставах нет. Движения в суставах в полном объеме. Физиологические изгибы позвоночника присутствуют, сколиоза нет. В поясничной области отмечается болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника ограничена. Величина и форма черепа не изменены. Дрожаний и деформаций нет. Форма носа не изменена. Крылья носа в акте дыхания участия не принимают. Gerpes nasalis отсутствует. Разрез глаз симметричный. Блеск глаз естественный. Склеры белые, роговая оболочка прозрачная. Пучеглазия и западения глаз нет. Зрачковый рефлекс сохранен. Губы бледные. Пульсация сосудов шеи отсутствует. Температура тела в момент исследования 36,2°С.

 

Дыхательная система.

Форма грудной клетки гиперстеническая. Грудная клетка без деформаций и ассиметрий, правая и левая половины симметричны друг другу. Межреберья не выбухают, равны ширине ребра. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений – 16’. Ритм дыхания правильный, глубина дыхания средняя. Одышки и удушья нет. Окружность грудной клетки 92 см. Пальпация грудной клетки, ребер, грудины, межреберий безболезненна, голосовое дрожание на передней, задней и боковых поверхностях грудной клетки проводится с одинаковой силой на симметричных участках. Резистентность и эластичность грудной клетки сохранены.

Перкуторно: на симметричных участках обоих легочных полей ясный легочный звук.

Границы легких с помощью топографической перкуссии определяются:

- нижняя граница:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная	IV межреберье	--------
срединно-ключичная	V ребро	--------
передняя подмышечная	VI ребро	VI ребро
средняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
задняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
лопаточная	IX	IX
околопозвоночная	остистый отросток X грудного позвонка	остистый отросток X грудного позвонка

- верхние границы легких: спереди - на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

- поля Кренига: 6 см с каждой стороны.

Подвижность нижнего края правого легкого – 4 см.

Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. Бронхофония одинаково проводится на симметричные участки легочных полей.

 

Сердечно-сосудистая система.

Сердечного горба нет. Верхушечный и сердечный толчок визуально не наблюдаются. Пульсации дуги аорты, периферических артерий нет (симптома пляски каротид, симптома Мюссе). Капиллярный пульс Квинке отрицательный. Симптом «червячка» отрицательный. Набухания яремных вен шеи нет. Симптом Плеша отрицательный. Расширения подкожных вен грудной клетки и брюшных покровов нет.

Верхушечный толчок не определяется в виду избыточного слоя подкожной жировой клетчатки. Симптом Оливер-Кардарелли отрицательный. Систолического и пресистолического дрожаний пальпаторно не выявляется.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 72’.

Перкуторно границы относительной и абсолютной тупости сердца:

 

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая граница	IV межр-е на 1 см. кнаружи от правого края грудины	IV межр-е по левому краю грудины
левая граница	V межр-е на 1 см. кнутри от левой ср.-ключичной линии	V межр-е по ср.-ключичной линии
верхняя граница	III межреберье по левой окологрудинной линии	IV ребро по левой окологрудинной линии

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультативно: тоны сердца ясные, приглушенные, шумов нет.

Артериальное давление на правой и левой верхних конечностях - 110/80 мм.рт.ст.

 

Пищеварительная система.

Запаха изо рта нет. Слизистая внутренней поверхности рта и десен обычной окраски, кровоточивости, изъязвлений, нагноений, рубцов, незаращения твердого нёба нет. Язык обычной величины, цвета, влажности, без изъязвлений и рубцов, у корня языка беловатый налет. Слизистая глотки не гиперемирована, небные миндалины не увеличены. Глотание свободное. Живот нормальной величины и конфигурации, симметричный, слегка вздут, участвует верхними отделами в акте дыхания. Расширенной венозной сети, видимой перистальтики желудка, кишечника, полос пигментации и кровоизлияний в окружающие ткани нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Пупок обычный, без особенностей.

При поверхностной пальпации живот умеренно болезненный в правой подреберной области, зоне Шоффара, в точках Мейо-Робсона, Дежардена и Губергрица. Симптом натяжения брыжейки положительный, симптом Грота – отрицательный.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательные.

Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно и методом флюктуации не определяется. Нижняя граница желудка расположена на 4 см выше пупка. Шума плес­ка нет. Глубокая пальпация по Обрасцова-Стражеско не проводилась, ввиду избыточного развития подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке больной.

При аускультации выслушивается умеренная перистальтика кишечника.

Печень: гиперемии и выбухания в правой и левой подреберных областях нет. При перкуссии граница печени определяется по среднеключичной линии в 7 межреберье; по передней подмышечной линии на 8 ребре; по средней подмышечной линии на 9 ребре.Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Пальпаторно край печени острый, гладкий, плотный, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Ражба, Ортнера, Калька, Кера, Мюсси-Георгиевского) отрицательные.

Селезенка: при перкуссии верхние и нижние границы по среднеподмышечной линии находятся соответственно на 9 и 11 ребре. Селезенка из-под края реберной дуги не выступает. Размеры по Курлову 0 см – 5 см – 7 см.

 

123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: