Клинический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание - хронический панкреатит, рецидивирующая форма, средней тяжести, фаза обострения.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, умеренной активности, хронический дуоденит в фазе обострения; ЖКБ: хронический калькулезный холецистит, фаза ремиссии; рецидивирующая киста правой доли печени; остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза обострения.

Данный диагноз поставлен на основании а) жалоб больной: на постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, усиливающиеся после приема жареной, жирной пищи, купирующиеся приемом спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (баралгин), антацидов (альмагель); на чувство тошноты, усиливающееся при запахе жареной пищи; на отрыжку воздухом и горечь во рту после приёма пищи, на вздутие и урчание в животе, на потерю аппетита и отвращение к жирной пищи, чувство слабости и недомогания; б) анамнеза заболевания – считает себя больной около 6 лет, когда впервые после проведенной операции по поводу резекции кисты правой доли печени появились первые симптомы болезни: сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, не связанные с приёмом пищи, купирующиеся приемом анальгетиков; чувство тошноты и рвота, возникающая после еды; имеются периоды обострения – 3-4 раза в год, что связано с погрешностями в питании; в) анамнеза жизни - страдает хроническим гастритом с 23 лет, миомой матки с 34 лет, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с 40 лет, ЖКБ и хроническим панкреатитом с 44 лет; г) данных объективного исследования - при поверхностной пальпации живот умеренно болезненный в правой подреберной области, зоне Шоффара, в точках Мейо-Робсона, Дежардена и Губергрица; при пальпации в реберно-позвоночной точке слева отмечается умеренная болезненность; д) данных лабораторно-инструментального обследования – R-графия желудка и ДПК: перигастрит, хронический гастродуоденит; УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы - паренхима печени неоднородная, в просвете VI и V сегмента киста; желчный пузырь - в просвете конкремент 1,5 см в диаметре. поджелудочная железа - головка 2,8 см, тело 1,6 см; фиброзные изменения.

Этиология и патогенез.

Причины развития хронического панкреатита достаточно разнообразны. Развитие патологического процесса в поджелудочной желе­зе обусловлено следующими причинами:

1) заболевания органов пищеварения (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки);

2) хронический алкоголизм, дефицит белка в питании;

3) вирусная инфекция, токсические и аллергические воздействия;

4) повреждения поджелудочной железы во время операции;

5) обменные и гормональные нарушения (эссенциальные гиперлипидемии, гипотиреоз);

6) наследственная предрасположенность (дефект обмена аминокислот, муковисцидоз).

Наиболее частой причиной хронического панкреатита является хро­ническая алкогольная интоксикация (в особенности с повышенным упот­реблением жира). Следующие по частоте причины - патология желчевыводящих путей, а также заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

Развитию хронического панкреатита у данной больной главную роль сыграли следующие этиологические факторы: 1) выполнение массивной операции (резекция кисты правой доли печени, 2008 год), в результате которой произошло возможное повреждение поджелудочной железы; 2) наличие хронических гастрита (страдает с 23 лет).

Одним из ведущих механизмов реализации этиологических факторов является за­держка выделения и внутриорганная активация панкреатических фермен­тов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенный аутолиз паренхимы железы. Подобная активация ферментов возможна лишь при условии нарушения целого ряда защитных механизмов, предо­храняющих в норме поджелудочную железу от самопереваривания; к этим механизмам относятся: 1) неизмененный метаболизм ацинозных клеток, так как неповрежденную клетку панкреатические ферменты не поврежда­ют; 2) достаточное содержание ингибиторов ферментов в ткани железы; 3) щелочная среда ткани железы; 4) достаточное образование слизи эпителиальными клетками протоков; 5) неизмененный лимфоотток от железы; 6) нормальный отток панкреатического сока.

При заболеваниях желчных путей возникает рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы, вследствие чего происходит «внутрипротоковая» активация ферментов с повышением внутри-протокового давления. Внутрипротоковая гипертензия повреждает базальные мембраны ацинусов, что облегчает процесс самопереваривания.

Прием алкоголя стимулирует секрецию секретина, вызывающего уси­ление панкреатической секреции с одновременным повышением внутри-протокового давления. После приема алкоголя развивается преходящий отек стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, что в еще большей степени повышает внутрипротоковое давление. Если одновремен­но принимается пища с большим содержанием жира, то вследствие усиле­ния секреции панкреозимина концентрация ферментов в секрете поджелу­дочной железы резко возрастает.

При заболеваниях, сопровождающихся недостаточной выработкой секретина, давление внутри протоков повышается вследствие замедленно­го оттока секрета, что также приводит к всасыванию жидкой части секрета и повышению концентрации белковых веществ в секрете. В свою очередь это приводит к преципитации этого белка и образованию белковых про­бок, частично или полностью обтурирующих протоки.

При атеросклерозе мезентериальных сосудов и нарушении кровоснаб­жения железы, а также при белковом голодании основным патогенетичес­ким механизмом оказываются процессы нарушения метаболизма ацинусов, развитие атрофии и последующее разрастание соединительной ткани.

 

План лечения:

При хроническом панкреатите воздействуют на этиологические факторы и патогенетические механизмы. При выраженном обострении больным показана госпитализация. При выраженном обострении ХП больным показана госпитализация. Основными задачами лечения в этот период являются: 1) подавление же­лудочной секреции; 2) подавление секреции поджелудочной железы; 3) ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы; 4) восстановле­ние оттока секрета железы; 5) снижение давления в просвете двенадцати­перстной кишки; 6) снятие боли.

Подавление желудочной секреции: голод в течение 1 — 3 дней; постоянное откачивание желудочного содержимого через зонд; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, циметидин) или блокатор протоновой помпы (омепразол); при отсутствии этих препаратов — М-холинолитики (атропин, платифиллин в инъекциях); антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель).

Подавление секреции поджелудочной железы: парентеральное введение сандостатина (синтетический октапептид, являю щийся производным соматостатина) в дозе 0,05 — 0,1 мг подкожно 2 — 3 раза в день (при необходимости дозу увеличивают по 0,1 — 0,2 мг 2 — 3 ра­за в день), 6-фторурацила; внутрь - ингибиторы карбоангидразы (диа-карб или фонурит).

Ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы осуществляется путем назначения ингибиторов трипси­на (трасилол, контрикал, гордокс по 100 000 — 200 000 ЕД/сут ка­пельно внутривенно). Показанием к назначению ингибиторов явля­ется выраженная гиперферментемия, сопровождающаяся нестихаю­щей болью в верхней половине живота. Эти средства включают в комплексное лечение при отсутствии эффекта от лечения другими средствами. Введение препарата продолжают до наступления ремиссии (обычно уже на 3 —4-й день отмечается положительная ди­намика клинических и биохимических показателей).

Восстановление оттока секрета поджелудоч­ной железы - эндоскопическая канюлизация дуоденального (фатерова) соска.

Снижение давления в просвете двенадцати­перстной кишки - назначение метоклопрамида или М-холинолитиков (атропин, платифиллин в инъекциях).

Для купирования выраженных болей назначают анальгетики (анальгин в сочетании с атропином, редко промедол, морфин противопоказан).

В фазе обострения – регуляция баланса жид­кости и электролитов, нарушенного вследствие рвоты, диареи, аспирации желудочного содержимого (гемодез, смеси незамени­мых аминокислот в сочетании с хлоридом натрия).

В фазу ремиссии патогенетическая терапия предусматривает норма­лизацию желудочной секреции, устранение дискинезии желчных путей, а также стимуляцию репаративных процессов в поджелудочной железе.

С целью стимуляции репаративных процессов и усиления продукции эндогенных ингибиторов протеаз показана механически и химически уме­ренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра.

Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функ­ции поджелудочной железы ограничивают жиры.

На фоне высокобелковой диеты для улучшения белкового обмена на­значают анаболические стероидные препараты (ретаболил по 1 мл 1 раз в 7 дней либо метандростенолон по 5 мг 2 раза в день в течение 2 — 3 нед и затем 2 — 3 мес по 5 мг в день).

Применяют анаболические нестероидные препараты: пентоксил по 0,2 г 3 раза в день, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день в течение 1 мес. Учитывая, что «панкреатическая» диета бедна витаминами, парентерально назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В, поливитамины (кроме витамина С), включающие обязательно 62, A, E.

Внешнесекреторную недостаточность возмещают препаратами, содер­жащими пищеварительные ферменты (амилазу, липазу, трипсин), такими как панзинорм, фестал, панкреатин. Адекватность дозы определяют кли­нически.

При умеренной внутрисекреторной недостаточности и сахарном диа­бете легкого течения ограничивают углеводы. Если нормализации глике­мии не происходит, то назначают препараты инсулина.

 

Лист назначений.

1. Режим палатный.

2. Диета 5а., щелочное питье.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Baralgini – 0,005 ml

D.t.d.: N 10 in amp.

S. в/м 3 р.в д.

#

Rp.: Tab. Famotidini – 0,04

D.t.d. N 30

S. по 1 таблетке перед сном

#

Rp.: "Almagel" 170 ml

D.S.: внутрь по 1 дозировочной ложке 4 раза в день за 30 мин до еды и перед сном.

#

Rp.: Sol. Metoclopramidi – 0,002 ml

D.t.d.: N 10 in amp.

S. в/м 1 р.в д.

#

Rp.: “Сontrykal” – 30000 ЕД

D.t.d.: N 10

S. растворить в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить в/в капельно.

#

Rp.: Таb. Pancreatini enterosolubiles - 0,25

D.t.d. N 60

S. по 2 таблетке 4 раза в день во время еды, не разжевывая.

#

Rp.: Sol. Ac. ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N 20 in amp.

S.: по 1 мл в/м 2 раз в день.

#

Rp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S.: по 1 мл в/м 2 раз в день.

Дневник наблюдений:

 

12.09.11. Жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье; тошноту; отрыжку воздухом; горечь во рту после приёма пищи, на вздутие и урчание в животе, на чувство слабости. Общее состояние удовлетворительное. Сон беспокойный, аппетит снижен, физиологические отправления в норме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 15’. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС - 56', шумов нет, пульс=ЧСС, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, напряжения и силы. АД- 135/80. Язык обложен беловатым налетом у корня, живот мягкий, болезненный в правой подреберной области, зоне Шоффара, в точках Мейо-Робсона, Дежардена и Губергрица. Температура в момент обследования – 36,2°С. Принимает назначенное лечение.

 

13.09.11. Жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье; тошноту; отрыжку воздухом, на чувство слабости. Общее состояние удовлетворительное. Сон хороший, аппетит снижен, физиологические отправления в норме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16’. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушенные, ЧСС - 60', шумов нет, пульс=ЧСС, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, напряжения и силы. АД- 130/80. Язык обложен беловатым налетом у корня, живот мягкий, болезненный в правой подреберной области, зоне Шоффара, в точках Мейо-Робсона, Дежардена и Губергрица. Температура в момент обследования – 36,6°С. Принимает назначенное лечение.

 

14.09.11. Жалобы на чувство тошноты; отрыжку воздухом, на чувство слабости. Общее состояние удовлетворительное. Спала хорошо, аппетит снижен, физиологические отправления в норме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18’. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС - 78 в мин., шумов нет, пульс=ЧСС, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, напряжения и силы. АД- 110/80. Язык обложен беловатым налетом у корня, живот мягкий, болезненный в правой подреберной области, зоне Шоффара, в точках Мейо-Робсона, Дежардена и Губергрица. Температура в момент обследования – 36,4°С.Принимает назначенное лечение.

 

15.09.11. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Спала хорошо, аппетит нормальный, физиологические отправления в норме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные; ЧСС - 80 в мин., шумов нет, пульс=ЧСС, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, напряжения и силы. АД- 120/80. Язык обложен беловатым налетом у корня, живот мягкий, болезненный в правой подреберной области, зоне Шоффара, в точках Мейо-Робсона, Дежардена и Губергрица. Температура в момент обследования – 36,7°С. Принимает назначенное лечение.

 

Прогноз:

Для выздоровления — неблагоприятный

Для восстановления работоспособности — неблагоприятный

Для дальнейшей жизни — благоприятный

Эпикриз:

- Чебаненко Тамара Василевна. 75 лет.

Заключительный диагноз: Основное заболевание - хронический панкреатит, рецидивирующая форма, средней тяжести, фаза обострения.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, умеренной активности, хронический дуоденит в фазе обострения; ЖКБ: хронический калькулезный холецистит, фаза ремиссии; рецидивирующая киста правой доли печени; остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза обострения.

Поступила в гастроэнтерологическое отделение ОКБ. 24.08.2011. с жалобами на постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, усиливающиеся после приема жареной, жирной пищи, купирующиеся приемом спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (баралгин), антацидов (альмагель); на чувство тошноты, усиливающееся при запахе жареной пищи; на отрыжку воздухом и горечь во рту после приёма пищи, на вздутие и урчание в животе, на потерю аппетита и отвращение к жирной пищи, чувство слабости и недомогания.

Из анамнеза заболевания - считает себя больной около 6 лет, когда впервые после проведенной операции по поводу резекции кисты правой доли печени появились первые симптомы болезни: сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, не связанные с приёмом пищи, купирующиеся приемом анальгетиков; чувство тошноты и рвота, возникающая после еды; имеются периоды обострения – 3-4 раза в год, что связано с погрешностями в питании.

Из анамнеза жизни - страдает хроническим гастритом с 23 лет, миомой матки с 34 лет, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с 40 лет, ЖКБ и хроническим панкреатитом с 64 лет.

Данные объективного исследования - при поверхностной пальпации живот умеренно болезненный в правой подреберной области, зоне Шоффара, в точках Мейо-Робсона, Дежардена и Губергрица; при пальпации в реберно-позвоночной точке слева отмечается умеренная болезненность.

Данные лабораторно-инструментального обследования – R-графия желудка и ДПК: перигастрит, хронический гастродуоденит; УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы - паренхима печени неоднородная, в просвете VI и V сегмента киста; желчный пузырь - в просвете конкремент 1,5 см в диаметре. поджелудочная железа - головка 2,8 см, тело 1,6 см; фиброзные изменения.

Проведенное в стационаре лечение: диета 5а; медикаментозная терапия: Sol.Baralgini – 0,005 ml, в/м 3 р.в д.; Tab. Famotidini – 0,04, по 1 таблетке перед сном; "Almagel"; Sol. Metoclopramidi – 0,002 ml, в/м 1 р.в д.; “Сontrykal” – 30000 ЕД, 1 р.в д.; Таb. Pancreatini enterosolubiles - 0,25, по 2 таб. 4 р.в.д.; витаминотерапия: вит.B6; аскорбиновая кислота.

Проводимая терапия хорошо переносима и эффективна.

Прогноз для лечения консервативными методами – благоприятный.

Рекомендовано:

1. продолжить консервативную терапию в гастрэнтерологическом отделении ОКБ до полной стабилизации;

2. правильный режим дня.

3. адекватное питание, избегать погрешностей в приеме пищи; щелочное питье;

4. санаторно-курортное лечение

 

 

Литература:

1. Лекции.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1. Мн.: Белмедкнiга, 1997г.

3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т.1. Мн.: Белмедкнiга, 1997г.

4. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: учебник. – М.: Медицина, 1999г.

5. Громнацкий Н.И. Внутренние болезни: учебное пособие. – Курск: МУП «Курская городская типография», 2003 г.

 

⇐ Предыдущая123

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: