 |
Мочевыделительная система.
|
|
|
|
При осмотре покраснения, припухлости, отёчности в поясничной и надлобковой области не выявлено. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.
Методом глубокой бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больной почки пропальпировать не удалось ввиду избыточного развития подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке.
Мочевой пузырь не пальпируется, над лобком не выступает. При пальпации в реберно-позвоночной точке слева отмечается умеренная болезненность. Пальпация по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.
Половая система.
Тип оволосения - женский, голос - высокий, звонкий.
Молочные железы развиты нормально, симметрично; кожные покровы над ними не изменены. Пигментаций, локального отека, втяжения в области молочных желез нет. Соски обычной величины и формы. Пальпация молочных желез не производилась.
Исследование наружных половых органов не производилось.
Эндокринная система.
Тип гиперстенический. Индекс массы тела (индекс Кетли) – 31, больная с I степенью ожирения. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, однородной консистенции, безболезненна, кожа над ней не изменена. Черты лица пропорциональны, стопы и кисти одинакового размера, пропорционально росту.
Нервная система:
Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение в клинике адекватное. Больная общительна, уравновешена. Изменения со стороны органов зрения и слуха нет.
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) отрицательные.
Изменений со стороны двигательной сферы нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Реакция зрачков на свет живая. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы не определяются.
|
|
|
Ведущие клинические синдромы.
На основе субъективного и объективного исследования выделены следующие синдромы.
1) Болевой синдром: жалобы на постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, усиливающиеся после приема жареной, жирной пищи, больше во второй половине дня, купирующиеся приемом спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (баралгин), антацидов (альмагель). При поверхностной пальпации живот умеренно болезненный в правой подреберной области, зоне Шоффара, в точках Мейо-Робсона, Дежардена и Губергрица. При пальпации в реберно-позвоночной точке слева отмечается умеренная болезненность.
2) Диспептический синдром: жалобы на чувство тошноты, усиливающееся при запахе жареной пищи; на отрыжку воздухом и горечь во рту после приёма пищи, на вздутие и урчание в животе, на потерю аппетита и отвращение к жирной пищи.
3) Синдром избыточной массы тела: рост – 153 см, вес – 73, индекс массы тела (индекс Кетли) – 31, больная с I степенью ожирения.
Дифференциальный диагноз:
Данные субъективного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни) и объективного исследования (общий осмотр, осмотр по отдельным системам и органам) позволяют провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка.
Наличие характерного болевого синдрома говорит в пользу хронического панкреатита. Так как боли при хроническом гастрите отличаются чаще диффузным характером, затрагивающим область эпигастрия, правую и левую подреберную области; у данной больной отмечается локальная болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсона, Дежардена и Губергрица. При язвенной болезни субкардиального/кардиального отделов желудка боли локализуются высоко в эпигастрии у мечевидного отростка, чаще болеют мужчины в возрасте старше 45 лет; при язвенной болезни малой кривизны желудка боли локализуются в подложечной области. Болевой синдром при язвенной болезни желудка имеет четкую связь с приемом пищи: при локализации язвы в субкардиальном/кардиальном отделе боли возникают рано, через 15-20 минут после еды; при локализации язвы на малой кривизне – через 1-1,5 часа после еды. У данной больной нет связи возникновения боли с приемом пищи: боль постоянная, тупая, ноющая больше во второй половине дня; усиливающаяся только при погрешностях в питании – приеме жареной или жирной пищи. При хроническом холецистите боли чаще иррадиируют в правую лопатку и плечо. Данная больная отмечает боли, иррадиирующие в левую лопатку и плечо; пузырные симптомы (Ражба, Ортнера, Калька, Кера, Мюсси-Георгиевского) отрицательные.
|
|
|
Наличие характерного диспептического синдрома не позволяет выделить какое-то одно заболевание из перечисленных, так как такой синдром может быть свойственен для каждого из них.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: хронический рецидивирующий панкреатит, фаза обострения.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, умеренной активности, хронический дуоденит в фаза обострения; ЖКБ: хронический калькулезный холецистит, фаза ремиссии; рецидивирующая киста правой доли печени; остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза обострения.
План обследования:
| 1. Общий анализ крови. | Ожидаемые результаты |
| - эритроциты | норма / анемия |
| - лейкоциты | лейкоцитоз, со сдвигом влево |
| - тромбоциты | норма |
| - СОЭ | увеличение |
| 2. Общий анализ мочи. | |
| - цвет | соломенно-желтый |
| - белок | нет |
| - плотность | 1012-1028 |
| - реакция | кислая |
| - лейкоциты | 0-2 в п.зр. |
| - эпителий | 0-2 в п.зр. |
| - цилиндры | нет |
| 3. Определение группы крови и резус-фактор. | - |
| 4. Кровь на RW, ВИЧ | - |
| 5. Биохимия крови | |
| - общий белок | норма |
| - билирубин | норма |
| - креатинин | норма |
| - тимоловая проба | норма |
| - АСТ | норма |
| - АЛТ | норма |
| - α-амилаза | повышено |
| - липаза | повышено |
| - трипсин | повышено |
| - сиаловые кислоты | повышено |
| - серомукоид | повышено |
| 6. Сахар крови. | в пределах нормы |
| 7. Кал на скрытую кровь и яйца глистов. | отрицательно на скрытую кровь; отрицательно на наличие яиц глистов |
| 8. Амилаза мочи. | повышено при обострении, снижение при склерозирующей форме |
| 9. ЭКГ. | без изменений |
| 10. Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки. | признаки гастрита, гастродуоденита |
| 11. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. | признаки ЖКБ, холецистита, фиброз паренхимы поджелудочной железы |
| 12. ФГДС. | признаки гастрита, гастродуоденита |
|
|
|
Полученные лабораторные и инструментальные данные:
Общий анализ крови от 25.08.2011.
| Показатель | Значение у данного больного | Норма | |
| Гемоглобин | 110,0 г/л | 130,0 – 160,0 г/л (м) 120,0 – 140,0 г/л (ж) | |
| Эритроциты | 3,8 × 10^12 в 1 л | 4,0 – 5,0 × 10^12 в 1 л (м) 3,8 – 4,7 × 10^12 в 1 л (ж) | |
| Цветовой показатель | 0,88 | 0,85 – 1,05 | |
| Ретикулоциты | 2 % | 2-10 % | |
| Тромбоциты | 240 × 10^9 в 1 л | 180 – 320× 10^9 в 1 л | |
| Лейкоциты | 3,5 × 10^9 в 1 л | 4,0 – 9,0 × 10^9в 1 л | |
| Нейтрофилы | Палочкоядерные | 2 % | 1 – 6 % |
| Сегментоядерные | 66 % | 47 – 72 % | |
| Эозинофилы | 1 % | 0,5 – 5 % | |
| Базофилы | 0 – 1 % | ||
| Лимфоциты | 30 % | 19 – 37 % | |
| Моноциты | 3 – 11 % | ||
| СОЭ | 8 мм/ч | 2 – 10 (м); 2 – 15 мм/ч (ж) |
Общий анализ мочи от 25.08.2011.
Количество – 110 мл
Цвет – желтый
Прозрачная; относительная плотность – 1,012
Реакция мочи – кислая
Белок в моче – нет
Глюкоза в моче – нет
Билирубин –
Уробилиноиды –
Микроскопия:
Плоский эпителий – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2- в поле зрения
Эритроциты неизмененные, единичные
Цилиндров – нет
Группа крови от 30.03.2004 0(I), Rh +.
Анализ крови на RW – отрицательный.
Анализ крови на ВИЧ – отрицательный.
Биохимия крови от 30.03.2004
| Показатель | Значение у данного больного | Норма | |
| Общий белок | 68 г/л | 60 – 80 г/л | |
| Мочевина | 5,0 ммоль/л | 2,5 – 8,33 ммоль/л | |
| Креатинин | 0,136 | 0,0880 | |
| Билирубин | Общий | 10,38 мкмоль/л | 8,56 – 20,52 мкмоль/л |
| Связанный | - | - | |
| Свободный | - | - | |
| Тимоловая проба | 3,8 | До 5 единиц | |
| АСТ | 0,4 | 0,1- 0,45 | |
| АЛТ | 0,65 | 0,1 – 0,68 |
Сахар крови от 30.03.04 – 3,84 ммоль/л.
|
|
|
Кал на скрытую кровь и яйца глистов от 30.03.04. - отрицательно на скрытую кровь; отрицательно на наличие яиц глистов.
Амилаза мочи от 30.03.04. – 78,6 г/л (N – 28-160 г/л).
ЭКГ от 02.04.03. – Ритм синусовый, нарушение внутрипредсердной проводимости.
Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки №407- Акт глотания не нарушен. Пищевод и кардия проходимы. Газовый пузырь формируется нормально. Желудок обычных размеров, выходной отдел его смещен вправо и фиксирован спайками. Смещаемость желудка ограничена. Перистальтика средней глубины, опорожнение своевременное. Луковица ДПК развернута кзади, складки в ДПК и желудке грубые.
Заключение: перигастрит, хронический гастродуоденит.
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы от 14.03.03. – Паренхима печени неоднородная, в просвете VI и V сегмента киста 4,0см на 3,0см с содержимым. Желчный пузырь – стенка тонкая; изогнут; в просвете конкремент 1,5 см в диаметре. Поджелудочная железа – головка 2,8 см, тело 1,6 см; фиброзные изменения.
ФГДС от 02.04.04. - Заключение: хронический гастродуоденит, II степень активности, фаза обострения. Дуоденогастральный рефлюкс.
|
|
|
