 |
IX. Натрия парааминосалицилат
|
|
|
|
ПАСК-натрий (а также парааминосалициловая кислота, Acidum para aminosalicylicum. Препарат был синтезирован в 1943 г., но применяют его с 1946 г.
Фармакодинамика. Препарат слабо влияет на внутриклеточно расположенные микобактерии туберкулёза. Механизм действия ПАСК связывают с угнетением синтеза фолиевой кислоты и/или подавлением образования микобактина — компонента микобактериальной стенки, что приводит к уменьшению захвата железа М. tuberculosis.
Фармакокинетика. При приёме внутрь в терапевтических дозах ПАСК хорошо всасывается, в крови создаётся концентрация от 40 до 200 мкг/мл. Около 80% препарата уже через 10 ч выводится с мочой. В СМЖ препарат проникает только при воспалении мозговых оболочек. Однако в кислой среде желудка около 10% ПАСК декарбоксилируется с образованием β-аминофенола, известного своей гепатотоксичностью. 80% ПАСК выводится с мочой посредством клубочковой фильтрации, причём более 50% — в ацетилированной форме.
Побочные эффекты: раздражение ЖКТ, потеря аппетита, тошнота, диспепсия, боли в животе, аллергические реакции (сыпь, синдром Лёффлера, эксфолиативный дерматит и др.), агранулоцитоз, снижение концентрации калия плазмы и рН, увеличение протромбинового времени и активности трансаминаз печени. Целесообразно систематически проводить лабораторный контроль функции почек и печени (лекарственный гепатит отмечен в 0,5% случаев). При появлении признаков гепатита ПАСК заменяют этамбутолом. В больших дозах ПАСК обладает антитиреоидным действием, при длительном применении возможно развитие выраженного гипотиреоидизма. Кристаллурия может быть скорригирована диетой (поддержание нейтральной или щелочной реакции мочи). Канцерогенного действия препарата в экспериментах на различных животных обнаружено не было.
|
|
|
Передозировка и отравления. Показаны срочное промывание желудка и симптоматическая терапия.
Противопоказания: выраженная патология почек и печени, амилоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, микседема, сердечная декомпенсация и индивидуальная непереносимость препарата.
Внутривенное введение ПАСК-Na противопоказано при гепатитах, не-фрозонефритах, гипотиреоидизме, сердечно-сосудистой недостаточности II-III степени, выраженном атеросклерозе, тромбофлебитах, нарушениях свёртываемости крови.
Формы выпуска. ПАСК выпускают в порошках, гранулах, таблетках (0,5 г). Существует также 3% водный раствор ПАСК-Na для внутривенных инъекций. Кальциевая соль ПАСК — бепаск практически не растворим в воде, отщепление ПАСК в кишечнике происходит медленнее. Больные переносят бепаск лучше, чем ПАСК, однако в настоящее время его также применяют редко. В США используют препарат пасер — гранулированную пролонгированную форму ПАСК.
Дозы ПАСК назначают из расчёта 2 г на 10кг массы тела на 3 приёма. Иногда препарат выпускают в гранулах (1 чайная ложка вмещает 6 г гранул, что соответствует 2 г ПАСК).
Во времена широкого использования ПАСК обязательным условием был его приём с молоком, щелочной минеральной водой и даже 0,5-2% р-ром чайной соды. Пасер (США) принимают с кислыми соками (апельсиновым, яблочным, томатным).
Дети. Возрастных ограничений нет. Дозу рассчитывают так же, как для взрослых, но не более 10г/сут.
Беременность. В экспериментах на крысах была доказана способность ПАСК нарушать развитие костей черепа. Препарат умеренно проникает в молоко кормящей женщины.
X. КАПРЕОМИЦИНА СУЛЬФАТ
Капреомицина сульфат (Capastat, Eli Lilly) — антибиотик, продуцируемый Streptomyccs capreolus, представляет комплекс из 4-х микробиологически активных компонентов. Был открыт в 1960г.
|
|
|
Фармакодинамика. Капреомицина сульфат почти исключительно влияет на микобактерии. Он подавляет синтез белка бактериальной клетки. Эффект препарата распространяется на внутриклеточно расположенные микобактерии.
Фармакокинетика. В плазме крови концентрация препарата достигает пика через 1-2 ч после инъекции, после этого его можно выявить в течение 24 ч. Выводится преимущественно почками в неизменном виде. При нормальной функции почек кумуляции препарата отмечено не было.
Побочные эффекты: нефротоксичность (до 36%), ототоксичность, гепатотоксичность, лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, аллергические реакции; боль и уплотнение в месте инъекции.
Передозировка и отравления. Возникают головокружение, нарушение слуха, гипокалиемия, гипокальциемия, гигтомагниемия, паралич дыхательных мышц, нарушения функции почек. Показаны промывание желудка, приём активированного угля, контроль кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса и дыхательной функции (вплоть до применения ИВЛ), введение достаточного количества жидкости, а при почечной недостаточности — гемодиализ.
Противопоказания: детский возраст, беременность и индивидуальная непереносимость.
Формы выпуска. Сухое вещество для внутримышечных инъекций во флаконах по 1,0 г.
Дозы. Предназначен только для внутримышечного применения. Капастат разводят в 2 мл физиологического раствора для инъекций и вводят глубоко в мышцу по 1 г/сут ежедневно (но не более 20 мг/кг/сут) в течение 2-3 мес., затем 2-3 раза в неделю до 12 мсс. При патологии почек соблюдают осторожность, увеличивают интервалы между инъекциями.
XI. АМИКАЦИН
Амикацин (Amikacin) — полусинтетический антибиотик из группы аминогликозидов второго поколения широкого спектра действия. Получен в 1972 г. группой японских исследователей.
Фармакокинетика. Действует бактерицидно. Связываясь с 30 S субъединицей рибосом, препятствует образованию комплекса транспортной и матричной РНК, блокирует синтез белка. В результате происходит усиленное разрушение цитоплазматических мембран бактерий и микроорганизмов.
Побочные эффекты: Нефротоксичность (олигурия, протеинурия, микрогематурия, почечная недостаточность), снижение слуха, вестибулярные нарушения, тошнота, рвота, аллергические реакции, реже — артериальная гипотензия, суперинфекция устойчивыми к препарату микроорганизмами.
|
|
|
Передозировка и отравления. Перитонеальный диализ и гемодиализ могут быть эффективны для элиминации амикацина из крови. У новорождённых не менее эффективна заместительная трансфузия.
Противопоказания: острая почечная недостаточность и повышенная чувствительность к амикацину.
Формы выпуска. Р-р для инъекций по 2 мл (100 мг и 500 мг) в ампулах по 10 штук.
Дозы и способ введения определяют индивидуально (в/м, в/в струйно или капельно). Обычная суточная доза для взрослых с нормальной функцией почек составляет 15-22,5 мг/кг в/в или в/м с интервалом введения 8 ч. Вводят в/в капельно в течение 30-60 мин. Максимальная суточная доза не должна превышать 1,5г. Обычно назначают дозу 10-15 мг/кг/сут на 2-3 введения. Во время применения препарата необходимо следить, чтобы больной пил достаточно жидкости. При почечной недостаточности дозу снижают. Подбирают дозу, равную клиренсу креатинина (КК), то есть при КК=40 мг/мл назначают 40% расчётной суточной дозы. Начиная с 60 мг/мл, амикацин вводят 1 раз/сут, с 40 мг/мл — 2 раза/сут, с 10 мг/мл — 1 раз в 3 суток.
Беременность. Противопоказан (категория D). В период лактации назначение амикацина может быть причиной прекращения грудного вскармливания. Влияние амикацина на мутагенез, канцерогенез и фертильность не изучено.
XII. ФТОРХИНОЛОНЫ
В последние годы во фтизиатрии появилась надежда на прогресс в этиотропной терапии, связанная с фторхинолонами. В учебниках и справочниках последних лет ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин относят к противотуберкулёзным препаратам.
XII/1. ЦИПРОФЛОКСАЦИН
Ципрофлоксацин — 1-циклопропил-6-фтор-1,4-дигидро-4-оксо-7 (1-пиперазинил)-3-хинолин-карбоксильная кислота. Разработан фирмой Bayer AG, первые публикации по препарату появились в 1982 г.
Фармакодинамика. Оказывает бактерицидное действие на микробную клетку как в период покоя, так и в период роста. По механизму действия -ингибитор ДНК-гиразы.
|
|
|
Фармакокинетика. При пероральном приеме ципрофлоксацин хорошо всасывается, концентрации в сыворотке достигает пика через 1-2 ч. При внутривенном введении период полувыведения составляет 3,2 ч, при приеме внутрь - 3-4 ч. Общий клиренс препарата у взрослых составляет 678 мл/мин. Ципрофлоксацин хорошо проникает и накапливается в легких (310% концентрации в плазме), мокроте (95%), почках (1010%), моче (20 000%), секрете простаты (до 450%), желчи (9730%), миндалинах (180%), костях (78%). У здоровых людей проникновение ципрофлоксацина в СМЖ не превышает 20%, при гнойном менингите - до 92%, при вирусном - только 26,6%. Препарат попадает в молоко кормящей матери в концентрации, достаточной для того, чтобы быть опасной для ребенка.
Побочные эффекты: ЖКТ тошнота, рвота и диарея, ЦНС: головная боль, тревожность, ночные кошмары, сыпь, зуд, крапивница, нефротоксичность (при очень высоких дозах в осадке мочи обнаруживают кристаллы), иногда возникает тахикардия, нарушения зрения,
поражение суставов (накопление препарата в хрящевой ткани), фотодерматиты при длительном пребывании на прямом солнечном свете, псевдомембранозный колит (лечение антибактериальными препаратами приводит к изменению нормальной флоры кишечника и может способствовать росту клостридий).
Противопоказания: старческий возраст, эпилепсия и поражение ЦНС, гиперчувствительность к препарату. Не рекомендуют приём препарата при вождении автомобиля и работе, связанной с концентрацией внимания и необходимостью быстрой реакции. Возникновение фотодерматита, появление сыпи или других аллергических реакций после приёма первой таблетки — показания к отмене препарата.
Формы выпуска. Таблетки по 0,25, 0,5 и 0,75 г. Р-ры для инфузий во флаконах по 50 мл (0,1г препарата) и 100 мл (0,2г препарата), растворы для инъекций в ампулах (1 мл — 0,01 г), растворы для инфузий (1 мл — 0,002 г, 1 мл — 0,1 г) во флаконах. Глазные капли (1 мл — 0,003 г препарата), глазная мазь (1 г — 0,003 г препарата).
Дозы. Таблетки глотают, не разжёвывая, запивая стаканом воды. Приём таблетки вместе с пищей часто снижает терапевтическую активность ципрофлоксацина. Оптимален приём таблетки через 2 ч после еды. При туберкулёзе рекомендуют приём 2 раза/день по 500 мг или 2 внутривенных вливания по 200мг (30-60 мин на каждое вливание).
Беременность. При беременности и кормлении ципрофлоксацин противопоказан.
Дети. Раньше до 15 применение ципрофлоксацина было ограничено ввиду возможного повреждения суставных хрящей. В последнее время это ограничение оспаривается, хотя фармакологические руководства развитых стран подчеркивают, что безопасность ципрофлоксацина для лиц моложе 18 лет пока не доказана.
|
|
|
XII/2. ОФЛОКСАЦИН
Офлоксацин — 9-фтор-2,3-дигидро-3-метил-10-(4-метил-1 -пипера-зинил)-7Н-пиридо-[1,2,3-де]-1,4-бензоксазин-6-карбоновая кислота,).
Фармакодинамика. обладает бактерицидным действием за счёт подавления ДНК-гиразы. В результате ДНК не подвергается сверхспирализации, что приводит к изменению её пространственного расположения в бактериальной клетке. Антибактериальная активность офлоксацина снижается в кислой среде.
Фармакокинетика. Препарат всасывается более чем на 90%; пик концентрации наступает через 0,5-2 ч после приёма внутрь; период полувыведения составляет 6 ч. Офлоксацин отлично диффундирует в ткани, более 90% выводится в активной форме почками, менее 2% — в виде метаболитов (дезметилофлоксацин и N-оксид-офлоксацин). С белками связывается не более 10% препарата.
Побочные эффекты: аллергия и кожные реакции, связанные с пребыванием на солнце, нарушения со стороны ЦНС (головные боли, головокружение, нарушения мышечной координации) и ЖКТ (редко — псевдомембранозный колит, поддающийся терапии ванкомицином). Не исключено временное увеличение содержания ферментов печени и билирубина в сыворотке крови. Возможны боли в суставах, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия. В экспериментах на крысах высокие дозы офлоксацина оказывали повреждающее влияние на плод.
Противопоказания: гиперчувствительность к офлоксацину или другим хинолонам, возраст моложе 15 лет, беременность и кормление грудью. При заболеваниях, сопровождающихся судорожным синдромом, не обходима достаточная противосудорожная терапия.
Формы выпуска. Таблетки без облатки по 100 и 200 мг, а также покрытые плёнкой по 200 мг. Раствор для инфузий по 100 мл во флаконах (0,2 г активного препарата, в 1 мл — 2 мг офлоксацина). Окуфлокс -0,3% р-р для применения в офтальмологии.
Дозы. В связи с высокой антибактериальной активностью и длительным периодом полувыведения Офлоксацин назначают 2 раза/сут с 1 часовым интервалом. Принимают Офлоксацин натощак, таблетку не жуют, а целиком глотают, запивая водой. В течение дня также рекомендую обильное питьё. Во время еды Офлоксацин принимать не следует. Препарат не назначают более чем на 2 мес. При туберкулёзе рекомендуют менее 500 мг/сут на 2 приёма,
Дети, беременность. Во время беременности и кормления, а также при лечении детей и подростков (до 15 лет) Офлоксацин применять не рекомендуют. Безопасность препарата не доказана для лиц в возрасте до 18 лет.
XII/3. ЛОМЕФЛОКСАЦИН
Ломефлоксацин — дифторированный фторхинолон, разработан фирмой Searle под названием Maxaquin (ломефлоксацина гидрохлорид). Первые публикации по нему появились в 1985г.
Фармакодинамика. Ломефлоксацин ингибирует активность ДНК-гиразы. Подавление роста многих бактерий на 99% наблюдали через 2 ч после начала воздействия на них препаратом. Кроме того, ломефлоксацин блокирует развитие факторов вирулентности, таких как нуклеаза и α-токсин.
Фармакокинетика. Ломефлоксацин хорошо всасывается из ЖКТ (95-98%). После приёма внутрь 100-800 мг препарата максимальная концентрация в крови здорового человека возникает через 44-98 мин и достигает 1,11-7,46 мкг/мл. Биодоступность ломефлоксацина при приёме внутрь приближается к 100%. Период его полувыведения составляет 7-8 ч, общий клиренс — 219-273 мл/мин. Основной путь элиминации — почки, при нормальной функции выводящие с мочой около 65% принятого внутрь препарата в неизменном виде; с фекалиями выделяется около 9% препарата.
Побочные эффекты: нарушения со стороны ЖКТ в виде тошноты и диспепсии. Возможна фотосенсибилизация. Нарушения со стороны ЦНС (2,3%) в виде головной боли, головокружения, в единичных случаях судороги; возможно повышение содержания АЛТ и ACT. Канцерогенность и мутагенность в экспериментах на животных отмечали только при высоких дозах препарата, не применяемых в клинике
Противопоказания: гиперчувствительность к фторхинолонам. В экспериментах на животных было отмечено повреждение хрящей опорных суставов (эрозия и другие признаки артропатии). Больной должен быть предупрежден о недопустимости физических нагрузок в период приёма ломефлоксацина. Появление аллергических реакций после приёма первой дозы - показание к отмене препарата.
Передозировка и отравления. Промывают желудок, проводят хорошую гидратацию и симптоматическую терапию. Диализ удаляет не более 3% препарата.
Формы выпуска. Таблетки, содержащие 400 мг активного вещества.
Дозы. Препарат назначают обычно 2 раза/сут. При пониженной кислотности желудка целесообразно запивать таблетки кислыми растворами. Приёмы препарата и пищи никак между собой не связаны. При нарушениях функции печени (но сохранении функции почек) дозу не меняют. Во фтизиатрии есть опыт применения ломефлоксацина в течение 1-3 мес. по 400мг 2 раза/сут. Доза для взрослых и детей старше 15 лет при туберкулёзе составляет 800 мг/сут на 2 приёма в течение первого месяца, затем по 400 мг 1 раз/день.
Дети, беременность. При беременности и кормлении грудью, а также же детям и молодым людям до 15-18 лет ломефлоксацин противопоказан. Данных о проникновении ломефлоксацина в грудное молоко в литературе нет. В экспериментах на животных высокие дозы ломефлоксацина оказывали повреждающее действие на плод.
XIII. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Цефалоспорины считают перспективными в комплексном лечении туберкулёза. Invitro установлена противотуберкулёзная активность цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим, цефоперазон, цефменоксим, латамоксеф, цефиксим, цефетамет, цефподоксим). В клинике была показана эффективность сочетания цефотаксима с изониазидом и рифампицином, особенно на ранних стадиях лечения. Цефалоспорины в комбинации с туберкулостатиками применяют только для лечения неспецифической лёгочной патологии, возникшей на фоне туберкулёза. Такие препараты, как зиннат и верцеф, переносились хорошо и приводили к ремиссии ХНЗЛ в течение 10 дней лечения. Отмечено, что включение в химиотерапию цефалоспорина лоризона снижает частоту развития полирезистентности к туберкулостатикам.
XIV. МАКРОЛИДЫ
Макролиды — препараты, обладающие антибактериальной активностью, изученной при различных микобактериозах. Однако при исследованиях in vitro была доказана зависимость эффекта макролидов от рН-среды - препараты эффективны только в нейтральной и щелочной средах. Их влияние на микобактерии наиболее вероятно внутри макрофага, но в очаге туберкулёзного воспаления, вызванного М. tuberculosis, их действие должно быть слабее. В то же время доказана способность кларитромицина к синергизму при лечении изониазидом и рифампином. Среди макролидов наиболее безопасен ровамицин (спирамицин). Однако он может быть рекомендован только для лечения сопутствующей инфекции у больных туберкулёзом, поскольку практически не взаимодействует с другими препаратами, не имеет перекрёстной устойчивости с антибиотиками других групп, не вызывает аллергии у больных, не переносящих пенициллин и цефалоспорины. Обычная дозировка ровамицина 3 млн ЕД 2-3 раза/день в течение 5-10 дней. Это единственный макролид, применение которого допустимо при беременности, также он не взаимодействует с другими препаратами. Мы располагаем собственным опытом применения ровамицина как в виде внутривенных инъекций, так и в виде таблеток при возникновении пневмоний у больных туберкулёзом. Неспецифический процесс был купирован без каких-либо побочных эффектов в течение 7-10 дней.
Кларитромицин (фромилид, клацид) рекомендован для лечения бактериемии, вызванной М. avium у больных СПИДом в дозе 1 г 2 раза/сутки в течение 6 мес. и более. Даже монотерапия кларитромицином прекращала бацилловыделение у большинства больных с инфекцией, вызванной М. avium, на фоне СПИДа и без него. Клинические исследования показали аналогичный эффект рокситромицина (рулида) и азитромицина (су мед а). Быстро растущие микобактерии (M.fortuitum, M. chelonae) чувствительны к эритромицину и кларитромицину.
Режимы химиотерапии
| Режим | Фазы курса химиотерапии | |
| Интенсивная | Фаза продолжения | |
| I | 2-3 H RZ E[S] | 4*H R / 4*H R E 5**H R E |
| II | 3 Кm /Аm [Cm] R Z Fq [E] [Pto/Eto] | 6 R Z Fq [E] [Pto/Eto] |
| III | 2-3 H R Z E | 4*H R 5**H R E |
| IV | 8Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto [Km/Аm] [E] [Mfx] [Bq] | 12-18 Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto [E] [Mfx] |
| V | 8Cm Mfx [Lfx] Z Cs/Trd PAS Bq*** Lzd [E] [Pto/Eto] [Amx Imp Сlr Mp] | 12-18 Mfx [Lfx] Z Cs/Trd PAS [Lzd] [E] [Pto/Eto] [Amx Imp Сlr Mp] |
Примечания
*При туберкулезе органов дыхания для впервые выявленных больных
**При туберкулезе органов дыхания для случаев после прерванного лечения, рецидива или категории прочие случаи повторного лечения (за исключением после неудачи)
***Bq назначается на 6 месяцев.
Сокращения: H – изониазид, R – рифампицин, Rb – рифабутин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, Km – канамицин, Am – амикацин, Pto – протионамид, Еto – этионамид, Cm – капреомицин, Fq –фторхинолон, Lfx – левофлоксацин, Mfx – моксифлоксацин, Cs – циклосерин, Trd – теризидон, PAS – аминосалициловая кислота, Lzd - линезолид, Amx – амоксициллин с клавулановой кислотой, Imp - имипенем с циластатином, Clr – кларитромицин, Mp – меропенем.
Первый (I) режим химиотерапии - режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ. Назначают пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды)
при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным ТЛЧ от начала настоящего курса химиотерапии);
впервые выявленным пациентам с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения данных ТЛЧ возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ;
пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. В интенсивной фазе к режиму может быть присоединен стрептомицин. Стрептомицин не рекомендуется использовать при высоком уровне (50% и более) первичной лекарственной устойчивости к этому препарату в субъекте РФ. При противопоказаниях к назначению пиразинамида в интенсивной фазе он исключается из режима химиотерапии, а длительность фазы продолжения увеличивается не менее чем на 3 месяца (90 суточных доз).
Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2-х месяцев. За этот срок пациент должен принять 60 суточных доз комбинации из 4 основных препаратов.
При отрицательных результатах микроскопических исследований мокроты после приема 60 суточных доз химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.
Продолжительность интенсивной фазы химиотерапии по данному режиму составляет:
· 2 месяца (не менее 60 суточных доз, предписанных данным режимом) для больных впервые выявленным туберкулёзом;
· 3 месяца (не менее 90 суточных доз) у пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидива туберкулёза» и «прочие случаи повторного лечения».
При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных данным режимом, переходят к фазе продолжения химиотерапии.
Решением ВК фаза интенсивной терапии может быть продлена:
до приема 90 суточных доз, или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным больным туберкулёзом: при положительных результатах микроскопических исследований после приема 60 суточных доз противотуберкулёзных препаратов;
при отрицательных результатах микроскопических исследований после приема 60 суточных доз противотуберкулёзных препаратов, но при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики;
до приема 120 и 150 суточных доз, в случаях распространенного и осложненного туберкулёза, только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к H и R.
В фазе продолжения терапии по I режиму химиотерапии назначается:
Изониазид и рифампицин впервые выявленным пациентам с подтвержденной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину и ограниченными формами туберкулёза, положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии.
Изониазид, рифампицин и этамбутол впервые выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза и/или замедленной рентгенологической динамике во время проведения фазы интенсивной терапии и пациентам, ранее получавших лечение, вне зависимости от распространенности процесса.
Длительность фазы продолжения лечения по I режиму химиотерапии составляет:
4 месяца (не менее 120 суточных доз) у впервые выявленных больных туберкулёзом;
5 месяцев (не менее 150 суточных доз) у пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидива туберкулёза» и «прочие случаи повторного лечения»;
12 месяцев (не менее 360 суточных доз) при туберкулезном менингите и костно-суставном туберкулезе.
Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам, страдающим туберкулезом, при известной монорезистентности МБТ к изониазиду или резистентности к изониазиду в сочетании с другими препаратами, но не к сочетанию изониазида и рифампицина по данным ТЛЧ на начало настоящего курса химиотерапии.
При устойчивости к изониазиду по данным МГМ назначают стандартный режим из 5-ти препаратов: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин). После получения результатов ТЛЧ культуральным методом режим корректируется. При непереносимости препаратов, включенных в режим химиотерапии, они могут быть заменены на другие препараты 2-го, резервного ряда по решению ВК медицинской организации, которой вменено осуществление функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте РФ.
Продолжительность фазы интенсивной терапии составляет 3 месяца (не менее 90 суточных доз). По решению ВК продолжительность фазы интенсивной терапии увеличивается до 4--5 месяцев (120, 150 суточных доз) у пациентов при ежемесячном проведении ТЛЧ МГМ:
с сохраняющимся бактериовыделением, подтвержденным методом микроскопии после приема 90 суточных доз противотуберкулёзных препаратов;
без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики после приема 90 суточных доз противотуберкулёзных препаратов.
Длительность фазы продолжения терапии составляет 6 месяцев (не менее 180 суточных доз).
Третий (III) режим химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) назначают пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения и риска МЛУ:
впервые выявленным пациентам, кроме заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ;
пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Продолжительность фазы интенсивной терапии при III режиме химиотерапии составляет:
2 месяца (не менее 60 суточных доз) для больных впервые выявленным туберкулёзом;
3 месяца (не менее 90 суточных доз) для пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или «прочие случаи повторного лечения».
Продолжительность фазы интенсивной терапии решением ВК продлевается до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным туберкулёзом при положительных результатах микроскопических исследований после приема 60 суточных доз противотуберкулёзных препаратов.
В фазе продолжения терапии назначают:
2 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин - для больных впервые выявленным туберкулёзом
3 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин, этамбутол - для пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или «прочие случаи повторного лечения».
Четвертый (IV) режим химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с МЛУ) назначают пациентам с установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину методом ПЦР.
Стандартный IV режим может быть назначен до получения результата ТЛЧ следующим группам пациентов с высоким риском МЛУ МБТ, в том числе без бактериовыделения:
заболевшим из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ (МЛУ ТБ у вероятного источника заражения должно быть документировано);
пациентам, ранее получавшим два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза;
пациентам с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациента была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину;
при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после приема 90 суточных доз, а также сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения по I, II, III стандартным режимам и без данных ТЛЧ в случае выполнения следующих условий: лечение проводилось под строгим контролем, отсутствуют другие причины неэффективности лечения: сопутствующие заболевания, побочные действия на прием противотуберкулезных и других препаратов и др. обеспечена приверженность пациента к лечению.
Стандартный IV режим химиотерапии: 8 Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto + 12-18 Lfx Z PAS Cs/Trd (Pto/Eto).
В интенсивной фазе назначается 6 препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, аминосалициловая кислота, протионамид или этионамид.
При малых формах туберкулеза и отсутствии бактериовыделения методами микроскопии и посева длительность интенсивной фазы может быть уменьшена до 3 месяцев.
В фазе продолжения лечение продолжается с отменой капреомицина минимум 4-мя препаратами: левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин/ теризидон, аминосалициловая кислота и/или протионамид /этионамид.
При непереносимости левофлоксацина он может быть заменен на моксифлоксацин. При непереносимости левофлоксацина и моксифлоксацина или при противопоказаниях к их назначению в режим может быть включен офлоксацин.
Стандартный IV режим химиотерапии корректируется при получении данных культуральных и/или МГМ определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ.
Индивидуализированный IV режим назначается при известных данных культурального или МГМ определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ к препаратам первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол) и препаратам второго (канамицин/амикацин, офлоксацин) ряда.
Пятый (V) режим химиотерапии (режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза) Режим назначают:
при установленной ШЛУ микобактерий к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и одному из аминогликозидов/или полипептиду (канамицину или амикацину или капреомицину) одновременно.
при ЛУ к изониазиду, рифампицину, фторхинолону, установленной МГМ, и при отсутствии данных о ЛУ к другим препаратам до получения результатов определения ЛЧ культуральным методом.
|
|
|
