 |
Алгоритм диагностики анемий на основании изменений MCV и RDW
|
|
|
|
Алгоритм диагностики анемий на основании изменений MCV и RDW
(Кузнецова Ю. В. и др., 1996)
|
MCV< 80 (микроцитарные анемии) |
80< MCV< 95 (нормоцитарные анемии) |
MCV> 95 (макроцитарные анемии) | |||
| RDW-N | RDW> 14, 5 | RDW-N | RDW> 14, 5 | RDW-N | RDW> 14, 5 |
| Гетерозиготная талассемия, АХБ | ЖДА, серповидно- клеточная анемия, b-талассемия, гемоглобин Н фрагментация эритроцитов (два пика на гистограмме) | АХБ, энзимопатии эритроцитов, гемоглобино-патии, наследствен-ный сфероцитоз, острая кровопотеря, ХМЛ, состояние после химиотерапии | смешанный дефицит (ЖДА и мега- лобластная анемия), ранние стадии дефицита железа, В12, фолатов, сидеробластные анемии, миелофиброз | апластическая анемия, МДС | АИГА, дефицит фолатов и вит. В12. |
Гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема и является аналогом кривой Прайс-Джонса. Обычно гистограмма имеет унимодальную форму, т. е. форму одиночного пика.
При установлении диагноза в группе микроцитарных анемий необходимо обратить внимание на количество эритроцитов. Если эритроцитов больше 5 млн., вероятнее всего имеется b-талассемия (подтверждается электрофорезом гемоглобинов). Если эритроцитов меньше 5 млн., то дифференциальный диагноз проводят между ЖДА и АХБ. Для диагностики микроцитарной анемии необходимо совместное использование данных автоматического анализатора и показателей обмена железа (табл. 3).
Таблица 3
Дифференциальная диагностика микроцитарных анемий
| Показатель | Микро- цитарные анемии | Дефицит железа | Трансферри -новый дефект | Дефект утилизации железа | Дефект реутилизации железа | ||
| Периферическая кровь:
MCV/MCH полихроматофилия, мишеневидные клетки RDW | MCV/MCH нет нет повышено | MCV/MCH нет нет повышено | MCV/MCH есть есть повышено | MCV/MCH нет нет норма | |||
| Обмен железа: СЖ мкмоль/л ОЖСС мкмоль/л НТЖ% СФ нг/мл | ¯ < 20 < 30 | ¯ ¯ нет данных | норма > 50 > 400 | ¯ ¯ > 20 30-700 | |||
| Костный мозг: эритро/лейко соотношение (норма 1: 3 - 1: 5) кольцевые сидеробласты | 1: 1-1: 2 отсутствуют | 1: 1-1: 2 отсутствуют | 1: 1-5: 1 есть | 1: 1-1: 2 отсутствуют | |||
Нормальная величина RDW не превышает 14, 5%.
В группе макроцитарных анемий (в зависимости от анамнеза, клинических проявлений) второй этап обследования начинают с проведения пробы Кумбса. При отрицательной пробе Кумбса определяют концентрацию фолатов и витамина В12, производят пункцию костного мозга. При подозрении на апластическую анемию необходимы: пункция костного мозга из 3-х анатомических точек (во избежание попадания в участок компенсаторной гиперплазии), трепанобиопсия, проба с диэпоксибутаном (анемия Фанкони), при сочетании АА с гемолизом эритроцитов - проводится проба Хема и сахарозная проба (для исключения ПНГ).
Наибольшие трудности представляет группа нормоцитарных анемий .
При анемии обязательным является морфологическое описание эритроцитов и подсчет ретикулоцитов (табл. 4).
Таблица 4
Дифференциальная диагностика анемий по количеству ретикулоцитов
| Повышение числа ретикулоцитов (более 3%) | Снижение числа ретикулоцитов (менее 0, 5%) |
| • мембранопатии | • апластическая анемия |
| • дефицит энзимов эритроцитов | • В 12-дефицитная анемия • фолиеводефицитная анемия |
| • нестабильность гемоглобина | • ЖДА III степени |
| • промежуточная форма талассемии | • врожденная дизэритропоэтическая анемия* |
| • микроангиопатические гемолитические анемии | • большая форма талассемии* |
| • АИГА | • сидеробластные* • ПНГ |
* количество ретикулоцитов может быть выше нормы, но не соответствовать степени гемолиза.
|
|
|
Изменения в эритроцитах при анемиях касаются величины, формы, окраски, различных включений в них.
Морфологическое описание эритроцитов дает следующую информацию:
- появление сфероцитов - характерно для наследственного сфероцитоза, АИГА, момента криза при дефиците Г-6-ФД, анемии при нестабильном гемоглобине (в зависимости от анамнеза и биохимических исследований делают пробу Кумбса, тест ОРЭ, определяют тельца Гейнца, активность Г-6-ФД, проводят тесты на стабильность гемоглобина);
- эллиптоциты - наследственный эллиптоцитоз, намного реже - ЖДА, талассемия, мегалобластная анемия, миелофиброз, миелофтиз, МДС, дефицитом пируваткиназы;
- серповидные клетки - серповидноклеточная болезнь;
- мишеневидные - талассемия, гемоглобин С, заболевания печени (предполагает проведение электрофореза гемоглобинов, исследование функции печени);
- шизоциты (фрагментация эритроцитов) - тромботические микроангиопатические гемолитические анемии, иммунные васкулиты, поврежденные сердечные клапаны, эклампсия, маршевая гемоглобинурия, тяжелые травмы, тяжелые гемолитические кризы;
- акантоциты - заболевания печени, абета-липопротеинемия;
- стоматоциты - врожденный и приобретенный стоматоцитоз;
Если признаков гемолиза нет, производятся:
- исследование обмена железа (ЖДА, АХБ, СБА, талассемия);
- определение содержания фолиевой кислоты и витамина В 12.
Среди всех гемолитических анемий наиболее распространена болезнь Минковского-Шоффара или наследственный микросфероцитоз. Частота встречаемости 2, 2: 10 000 населения (Мосягина Е. Н., 1960; Калиничева В. И., 1983). Чаще болеют мальчики 1, 4: 1, 0. Наследуется по аутосомно - доминантному типу в 73% наблюдений (Мак Кьюсик В., 1976), остальные 27% - это результат аутосомно-рецессивного типа наследования или спонтанных мутаций.
В основе заболевания лежит генетически детерминированный дефект белков мембраны эритроцита, дефицит или нарушение функциональных свойств белков - спектрина, анкирина. Наиболее часто (70-95%) встречается дефицит спектрина. Тяжесть заболевания, а также степень сфероцитоза коррелирует со степенью дефицита спектрина. Это нарушение ведет к повышенной проницаемости мембраны Er для ионов Na. Компенсация избыточного притока ионов Na может быть достигнута только путем ускоренного гликолиза и синтеза АТФ для катионного насоса. Эта метаболическая компенсация возможна в общей циркуляции крови, но она несостоятельна в синусах селезенки (рис. 3).
|
|
|
| Дефект | ||||
| ¯ | ||||
| Увеличенная мембранная проницаемость натрия | ® | Осмотическое набухание Er | ||
| ¯ | ¯ | |||
| Увеличенная активность натриевого насоса | Селезеночная | ® | Гемолиз | |
| ¯ | секвестрация | ¯ | ||
| Увеличение мембранного фосфолипидного метаболизма | | Эритроидная гиперплазия КМ ¯ | ||
| ¯ | ||||
| ® | Сфероцитоз | Усиленное образование и экскреция желчных пигментов |
Рис. 3. Схема патогенеза наследственного сфероцитоза
Эритроциты при движении на уровне селезенки начинают испытывать механическое затруднение, в связи с чем они длительно задерживаются в красной пульпе, подвергаясь всем видам неблагоприятных воздействий (гемоконцентрация, изменение рН, активная фагоцитарная система). Неблагоприятные условия обмена в селезенке способствуют повреждению мембраны и выходу цитоплазмы, что еще более увеличивает сферичность клетки и содействует формированию стадии микроцитов. Повышенная концентрация Нв и вязкость цитоплазмы, изменение электролитного обмена, уменьшенный внутриклеточный рН микросфероцитов приводят к ригидности эритроцитов, которые теряют способность изменять форму в межсинусных пространствах селезенки и секвестируются в ней.
Клиническая картина чрезвычайно вариабельна, от бессимптомных форм до тяжелой, угрожающей жизни гемолитической анемии. Чаще диагносцируется средне-тяжелая форма анемии.
|
|
|
Клиника заболевания может проявиться в любом возрасте. Установлено, что раннее появление симптомов заболевания предопределяет более тяжелое его течение. Основными клиническими симптомами болезни являются: бледность кожи и слизистых, желтуха, спленомегалия. Интенсивность желтухи различна и определяется уровнем непрямого билирубина в крови. У ряда больных иктеричность кожи и склер может быть единственным симптомом, по поводу которого они обращаются к врачу. Именно к этим пациентам относится известное выражение Шоффара " … они более желтушны, чем больны. " Отличительной чертой желтухи является отсутствие желчных пигментов в моче (ахолуричность), но отмечается уробилинурия. При длительном течении возможно образование желчных камней и увеличение печени, особенно у детей раннего возраста. У старших детей могут быть печеночные колики, обусловленные камнями в желчных протоках; редко трофические изменения на голенях.
При раннем начале заболевания и тяжелых частых кризах появляются изменения скелета, особенно со стороны черепа, что обусловлено эритроидной костно-мозговой гиперплазией; наблюдается отставание в физическом развитии. Обращает на себя внимание высокий уровень различных стигм дизэмбриогенеза: аномалии зубов, готическое небо, синдактилия, аномалии ушных раковин и т. д.
В зависимости от тяжести выделяют три формы заболевания. При легкой форме общее состояние удовлетворительное, спленомегалия выражена незначительно. При среднетяжелой отмечается умеренная анемия с некомпенсируемым гемолизом и эпизодами желтухи, спленомегалия. При тяжелой форме - выраженная анемия, при которой могут быть необходимы гемотрансфузии, желтуха, спленомегалия.
|
|
|
